9f65df04_sd_ruk-vo_dlya_vracheiy

д) солей калия

26.Больному с кетоацидотической комой в течение первого часа следует ввести 0,9% раствор хлорида натрия в количестве:

а) 250 мл б) 500 мл в) 1000 мл г) 2500 мл

27.Показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, является:

а) бикарбонат натрия вводится всем больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, с целью борьбы с ацидозом

б) снижение рН крови ниже 7,36 в) начинающийся отек мозга г) снижение рН крови ниже 7,0

28.Укажите биохимические изменения, характерные для гиперосмолярной комы:

а) гипергликемия б) кетоацидоз в) кетонемия г) гипокалиемия

д) гипонатриемия е) гипернатриемия

29. Укажите основные принципы лечения больных, находящихся в состоянии гиперосмолярной комы:

а) инсулинотерапия по принципам лечения кетоацидотической комы б) инсулинотерапия в режиме «малых доз» в) регидратация в объеме, как при кетоацидотической коме

г) регидратация в большем объеме, чем при кетоацидотической коме

30.Укажите возможные причины развития диабетической гангрены :

а) микротравмы б) гипогликемия в) вросший ноготь г) отморожения

д) инфицированная мозоль

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1:

При проведении ежегодного диспансерного осмотра у мужчины 52-х лет с абдоминальным ожирением (индекс массы тела 34,0, объем талии 110см) и артериальной гипертензией (АД 150/100мм.р.ст.) была определена гликемия натощак (венозная плазма) 6,8 ммоль/л. Пациент жалоб на состояние здоровья не предъявляет. При сборе анамнеза выяснено, что у данного пациента мать больна сахарным диабетом и по-

131

лучает терапию пероральными сахароснижающими препаратами. При анализе медицинской документации пациента выяснено, что при определении гликемии 2 года тому назад уровень гликемии натощак составлял 5, 7ммоль/л (капиллярная кровь). Пациенту проведено повторное определение гликемии натощак (венозная плазма), получен результат 6,2 ммоль/л. У данного пациента принято решение провести пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75гр. глюкозы. Результат ПГТТ: гликемия натощак - 6,9 ммоль/л; гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой - 13,3 (исследовалась венозная плазма).

Вопросы:

1.Оцените результаты ПГТТ, поставьте диагноз (сахарный диабет, нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе).

2.Имеются ли у данного пациента факторы риска развития сахарного диабета? Если имеются, то перечислите их.

3.В случае диагностики СД какой тип СД можно предположить и почему?

Задача 2: Пациент Р., 26 лет. Страдает сахарным диабетом с 8-ми лет. Предъявляет жалобы на снижение памяти, зрения, онемение и боли в нижних конечностях (боль усиливается в ночное время, немного уменьшается при ходьбе). Последние полгода отмечает не регулируемое медикаментами постоянное сердцебиение, головокружение, связанное с падением АД до 80/50 мм. рт. ст. во время подъема с постели по утрам. Находится на инсулинотерапии, проводит самоконтроль гликемии (в течение суток гликемия натошак 8,3 ммоль/л, в течение дня 10,8 – 12,4 – 14,0 ммоль/л).

Объективно: рост 166 см, вес 65 кг. Кожа умеренной влажности. Тоны сердца ритмичны, приглушены, ЧСС 116 уд/мин, АД - лежа 115/70 мм. рт. ст., стоя - 80/50 мм. рт. ст. При осмотре стоп: пульсация на артериях стоп не ослаблена, кожа теплая, сухая, участки гиперкератоза на подошвенной части обеих стоп, температурная чувствительность на стопах нарушена, вибрационная чувствительность на правой стопе 4 балла, на левой стопе- 3 балла.

Данные дообследования:

Липидограмма: общий холестерин –8,2 ммоль , триглицериды –2.5 ммоль/л, ЛПВП – 1.3 ммоль/л, ЛПНП – 5.8 ммоль, ЛПОНП – 1,1 ммоль/л .

132

Общий анализ мочи: уд. вес 1016, белка – нет, лейкоциты – единичные.

ЭКГ: синусовая тахикардия 124 уд/мин, диффузные изменения миокарда.

HbA1c: 9,7 %.

УЗДГ сосудов нижних конечностей: Заключение - Склероз Менке-

берга. Кровоток по артериям стоп сохранен.

Осмотр окулиста: глазное дно обоих глаз ― единичные микроаневризмы и точечные геморрагии, вены сетчатки не расширены.

Вопросы:

1.Какие осложнения СД имеются у пациента? Обоснуйте имеющиеся осложнения СД.

2.Оцените состояние глазного дна и определите стадию диабетической ретинопатии.

3.Какие еще обследования необходимо провести у данного пациента для вывления осложнения СД?

Задача 3:

Пациентка А., 58 лет. Больна сахарным диабетом 2типа в течение 15 лет. Принимает Глибенкламид (Манинил) - 3,5 мг по 1,5т утром и вечером перед едой. Диетических погрешностей нет. В течение последних 12-ти месяцев состояние больной ухудшилось: появились полиурия, полидипсия, прогрессирует общая слабость и резкое снижение веса (в течение последних 3-х месяцев потеряла в весе 12кг). Проводит самоконтроль.

Объективно: Рост - 170 см, вес - 55 кг. ИМТ = 19. Кожные покровы обычной окраски, сухие, чистые. Язык сухой. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД - 170/010 мм. рт. ст. Пульс - 77 уд/мин.

Данные дообследования:

Биохимический анализ крови:

общий белок –65 г/л (60 – 82), альбумин – 45 г/л (32-50); общий били-

рубин – 14,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 –

0,14), мочевина – 6,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 45 (0-60), АСТ – 33 (1042).

ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1018, белок – отриц., эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-3-2 в поле зрения, эритроциты –0-1-0 в п/зр.

Проба Нечипоренко: лейкоциты – 500, эритроциты – 750 , цилиндры – 0, белок – 0.

133

СКФ: по MDRD – 78мл/мин.

HbA1c: 10,0% .

Гликемия: натощак 10-12ммоль/л , через 2 часа после основных приемов пищи 16,0 – 18,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 88 ударов/мин. Нормальное положение ЭОС.

Суточный диурез - 4 л.

Ацетонурия – отрицательно.

Вопросы:

1.определите и обоснуйте тактику сахароснижающей терапии у данной пациентки.

2.распишите схему сахароснижающей терапии у данной пациентки.

Задача 4:

Пациентка Ф. 55 лет, доставлена дежурной бригадой в психиатрическую больницу. Со слов родственников, 2 часа назад у больной появилось возбуждение, агрессивное настроение, ругала детей, пыталась поджечь дом. Затем развились судороги и пациентка потеряла сознание. В течение 2-х лет пациентка страдает сахарным диабетом, на инсулинотерапии, инъекции инсулина делает самостоятельно. В приемное отделение вызван консультант ― терапевт.

При осмотре: Пациентка без сознания. Кожа бледная, влажная., ЧСС

– 92 уд/мин, АД – 100/60 мм. рт. ст. Сухожильные рефлексы снижены, корнеальный рефлекс вызывается слабо. Врачом-терапевтом принято решение ввести больной 20 ЕД инсулина короткого действия и перевести в реанимационное отделение.

Вопросы:

1.О какой патологии можно думать?

2.Правильна ли тактика терапевта? К чему приведет введение инсулина в дозе 20 ЕД.

3.Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз.

4.Определите план лечения пациентки

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ВОПРОСАМ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

134

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Задача 1:

1.На основании ПГТТ у пациента можно диагностировать сахарный диабет.

2.У данного пациента имеются следующие факторы риска развития сахарного диабета:

ожирение абдоминального характера,

артериальная гипертензия

семейный анамнез (СД у матери)

уровень гликемии натощак год тому назад уже превышал норму

возраст 52года

3.У пациента можно предположить 2-ой тип СД на основании наличия абдоминального ожирения, отсутствия клинической симптоматики сахарного диабета, возраста 52 года.

Задача 2:

1. У пациента можно диагностировать

Диабетическую автономную нейропатию, кардиоваскулярную форму (синусовая тахикардия, ортостатическая гипотензия).

Диабетическую сенсомоторную полинейропатию, дистальный тип (на основании жалоб на онемение и боли в нижних конечностях, нарушений температурной и снижения вибрационной чувствительности, характерного внешнего вида стоп)

135

2.Изменения глазного дна у данного пациента свидетельствуют о диабетической непролиферативной ретинопатии обоих глаз.

3.С целью подтверждения диагноза целесообразно проведение холтеровского мониторирования АД и ЭКГ, обязательно исследование мочи на микроальбуминурию с целью уточнения наличия диабетической нефропатии, необходим осмотр в кабинете «диабетической стопы».

Задача 3:

1. Пациентку следует перевести на инсулинотерапию, так как у больной отмечается прогрессирующее снижение массы тела и нарастание гликемии на фоне максимальных дозировок ПССП (глибенкламид), что свидетельствует об истощении β-клеток поджелудочной железы. Пациентка нуждается в базисно-болюсной инсулинотерапии, так как имеется гипергликемия не только натощак, но и постпрандиальная гипергликемия. Уровень гликемии после приемов пищи значительно нарастает, что свидетельствует о снижении пищевой секреции инсулина и необходимости введения инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи.

2.Схема инсулинотерапии:

инсулин средней продолжительности (протафан или хумулин НПХ) в 8.00-8 ЕД, в 22.00-8 ЕД

инсулин короткого действия (актрапид или хумулин регуляр) по 6 ед за 30 минут до завтрака, обеда, ужина.

Дальнейшая коррекция инсулинотерапии будет проводиться по уровню гликемии натощак и в течение дня

Пациентку необходимо обучить подсчету ХЕ, методике введения инсулина, предупредить о повышении риска гипогликемий и способах их предупреждения, необходимо ужесточить контроль гликемии ( 3-4 раза в день).

Задача 4:

1.У данной пациентки развилась гипогликемическая кома. Причина неадекватного поведения – нейрогликопения (снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга). Недостаточное обеспечение головного мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии и нарушению метаболизма углеводов и белков в клетках ЦНС. Сначала страдает функция коры головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, продолговатый мозг. Повре-

ждение среднего мозга предшествует развитию комы. Этим и

136

можно объяснить поведение пациентки (немотивированные поступки, агрессивность, повышение тонуса мышц с развитием то- нико-клонических судорог).

2.Тактика терапевта неверна, так как, не разобравшись в ситуации, нельзя вводить инсулин (тем более такую большую дозу), не измерив первоначально уровень гликемии! Введение 20 ЕД инсулина приведет к усугублению гипогликемии и, возможно, к гибели пациентки.

3.Первоначально пациентке необходимо измерить уровень гликемии (гликемия, вероятно, будет ниже 2,2 ммоль/л).

4.План лечения:

в/в струйное введение 40% раствора глюкозы в объеме от 20 до 100 мл — до полного восстановления сознания

возможно п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона, что может быть осуществлено родственником больного. Если пациенту была выполнена инъекция глюкагона, то сознание должно возвратиться через 5-20 минут, если сознание не восстанавливается, то повторно вводят через каждые 2 часа глюкагон по 1-2 мл или глюкортикоиды (30 мг преднизолона в/в капельно 4 раза в сутки).

Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начать в/в капельное введение 5—10% раствора глюкозы.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

1.Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 422с.

2. Эндокринология. Национальное руководство: руководство. / Под ред. И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1072 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

137

1.Дедов И.И., Шестакова М.В. Инкретины: новая веха в лечении сахарного диабета 2-го типа. Практическое руководство для врачей. – М.: - Дипак,

2010. – 92 с.

2.Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек.

– М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 482с.

3.Ткачева О.Н., Верткин А.Л. Диабетическая автономная нейропатия: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 176 с.

4.Эндокринология беременности в норме и при патологии / В. М. Сидельникова. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 352 с.

5.Наглядная эндокринология. / Гринстейн, Д. Вуд. – 2-е изд. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. – 120 с.

6.Избранные лекции по эндокринологии / А. С. Аметов. - М.: МИА, 2009. - 496 с.

7.Э. Питерс-Хармел, Р. Матур. Сахарный диабет: диагностика и лечение. Пер с англ. – М., Практика, 2008. – 496с.

8.Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. - /Под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В. Издание четвертое, дополненное. 4-й выпуск. М., 2009

9.Эпидемиология сахарного диабета и прогоноз его распространенности в Российской Федерации/Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.А., Казаков И.В. //Сахарный диабет, 2011. - №1. - С. 15-18.

10.Дедов И.И. Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при СД 2 типа (клинические рекомендации) / Дедов И.И., Шестакова М.В. // Сахарный диабет -2010.- Спецвыпуск.- С.9-16

138