9f65df04_sd_ruk-vo_dlya_vracheiy

Факторы риска развития СД 2 типа:

•Возраст 45 лет;

•Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ> 25 кг/м2)

•Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2-го типа)

•Привычно низкая физическая активность

•Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе

ванамнезе

•Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе

•Артериальная гипертензия (>=140/90 мм. рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия)

•Холестерин ЛПВП 0,9 ммоль/л и/или триглицериды >=2,82 ммоль/л

•Синдром поликистозных яичников

•Наличие сердечно-сосудистых заболеваний

Рекомендуется проводить скрининговое обследование на диабет у следующих категорий граждан:

Скрининговые тесты подразумевают определение глюкозы плазмы натощак или проведение ПГГГ с 75г глюкозы.

ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Профилактика СД подразумевает :

1.Выявление групп риска по СД

Клицам, имеющим риск развиия СД, относятся пациенты с абдоминальным ожирением (окружность талии> 94 см у мужчин >80 см у женщин); имеющие семейный анамнез СД; возрастом >45 лет; с артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями; женщины с гестационным СД; использующие препараты, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела.

2.Оценку степени риска развития СД

На этом этапе у пациентов групп риска по СД обязательно -определение гликемии натощак

21

- проведение ПГГГ с 75г глюкозы при необходимости (особенно при гликемии 6.1-6.9 ммоль/л натощак)

-оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом

3. проведение мероприятий по уменьшению степени риска развития СД, к которым относятся:

Активное изменение образа жизни:

Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов.

Регулярная физическая активность умеренной интенсивности от 150 до 300 минут в неделю.

При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском возможно применение метформина 500 — 850 мг 2 раза в сутки (в зависимости от переносимости), особенно улиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м2 и глюкозой плазмы натощак >6.1 ммоль/л.

При хорошей переносимости возможно применение акарбозы.

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Важнейшая цель терапии СД — безопасное снижение всех параметров гликемии до показателей как можно более приближенных к целевым значениям.

Цели лечения по гликемии должны быть индивидуализированными в зависимо-

сти от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, возможного нарушения распознавания гипогликемий и т. д.

Терапия СД предусматривает:

-контроль углеводного обмена

-коррекцию липидных нарушений

-коррекцию артериальной гипертензии

Достижение компенсации только по одному или двум их этих параметров не приводит к снижению риска развития и прогрессирования поздних осложнений СД.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 -го и 2-ГО ТИПА

Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)*

ммоль/л

*Данные целевые значения не относятся к детям и подросткам, беременным женщинам, пожилым людям с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет.

**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DССТ: 4-6%.

Показатели контроля липидного обмена

* <1,8 - для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Показатели контроля артериального давления

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1-го типа

Основными направлениями в лечении сахарного диабета 1 типа являются:

Инсулинотерапия

Обучение и самоконтроль

Питание и физические нагрузки лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

Обучение пациентов с СД 1 типа является обязательным компонентом терапии и проводится в специально организованных «школах сахарного диабета». При необходимости обучение должно повторяться.

Самоконтроль гликемии подразумевает ежедневный контроль глюкозы крови до 3-4 раз в сутки ежедневно натощак и через 2 часа после еды с занесением результатов в дневник самоконтроля. Для этого все пациенты с СД 1 типа должны иметь глюкометры .

Рекомендации по питанию при СД 1 типа

23

Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки)

Суммарное потребление углеводов при СД 1-го типа не должно отличаться от такового у здорового человека.

Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой

Суточная калорийность рациона должна покрываться за счѐт: углеводов на 55-60%, белков на 15-20%, жиров на 20-25%;

Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1);

У детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться;

Методика подсчета хлебных единиц у больных СД 1типа

Особенностью питания больных СД, получающих инсулинотерапию, является подсчет хлебных единиц (ХЕ). Инсулин необходим для утилизации углеводов, содержание которых удобнее подсчитывать в ХЕ. Одна ХЕ соответствует 10-12 г углеводов ( 50 ккал).

Таблица подсчета хлебных единиц.

*В пределах каждой категории мужчины обычно потребляют ХЕ ближе к верхней границе диапазона, женщины — ближе к нижней.

** Близкая к нормальной масса тела указывает на адекватность соотношения между питанием пациента и расходом энергии, поэтому эти пациенты, как правило, не нуждаются в рекомендациях по количеству ХЕ.

Рекомендации по физической активности при СД 1 типа

 Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1-го типа

25

ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача при ФА - профилактика гипогликемии, связанной с ФА

Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) - дополнительный прием углеводов:

Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принял 1-2 ХЕ (медленноусвояемых углеводов) до и после ФН

При исходной гликемии > 13 ммоль/л или, если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

В отсутствии самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ

после ФА.

Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) — снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланиро-

ванными:

Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 50%

При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать в ночь после ФА, иногда - на следующее утро.

Во время и после длительных ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости — прием 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (при гликемии <7 ммоль/л) или быстроусвояемых углеводов (при гликемии ниже <ммоль/л)

Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большом количестве, чем обычно не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

Временные противопоказания к ФА:

-Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетания с ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии (в условиях инсулиновой недостаточности ФА будет усиливать гипергликемию)

-Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия.

Соблюдать осторожность и дифференцированно выбирать вид ФА при:

-Занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и тд.)

-Ухудшении субъективного распознавания гипогликемии

26

-Дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония)

-Нефропатии (возможность повышения АД)

-Непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т.д.)

Инсулинотерапия при СД 1 типа

У здорового человека инсулинемия обусловлена двумя компонентами: базальной инсулинемией и гиперинсулинемией в ответ на прием пищи (посталиментарная гиперинсулинемия).

Базальная инсулинемия - это уровень инсулина в крови в промежутках между приемами пищи и в ночные часы. Он довольно постоянен и относительно невелик (поджелудочная железа в эти периоды времени выделяет в кровь инсулин со скоростью приблизительно 1-2 ЕД/ч).

Посталиментарная (постпрандиальная) гиперинсулинемия - это значи-

тельное увеличение количества инсулина в крови, обусловленное приемом пищи. Уровень посталиментарной гипериисулинемии зависит от количества и состава принятой пищи, главным образом углеводов, и поэтому подвержен значительным колебаниям.

Следовательно, рациональный режим инсулинотерапии при СД 1типа должен имитировать как базальную (пролонгированный инсулин), так и посталиментарную физиологическую инсулинемию (инсулин короткого и ультракороткого действия).

Инсулинемия в течение суток (здоровый человек), схема 1.

посталиментарная

базальная

В этом отношении наиболее оптимальным режимом является режим ба- зисно-болюсной терапии, предполагающий комбинацию инсулинов короткого и пролонгированного действия (схема 2).

27

продленного действия

короткого

действия

При распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более высокую потребность в инсулине в дневное время, особенно после еды, и относительно низкую потребность в ночные часы (основной источник глюкозы в ночное время - печень).

Для лечения СД 1 и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека или аналоговые инсулины.

Характеристика препаратов инсулина, рекомендуемых к применению у больных СД

*Первая цифра — доля инсулина короткого действия, вторая цифра — доля НПХ-инсулина. **Перед введением следует тщательно перемешать.

*** Первая цифра — доля инсулина ультракороткого действия, вторая цифра — доля протаминированного аналога.

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

Примечание. К - инсулин короткого действия; П - инсулин средней продолжительности действия; А - аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт; Д - аналоги инсулина короткого действия: лантус, детемир.

Лечение инсулином у больных сахарным диабетом типа 1 проводят с использованием базисно-болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно вводимо-

29

го инсулина различной продолжительности действия состояние уровня инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина.

Инсулин средней продолжительности и продлѐнного действия вводится 1- 2 раза в день, создавая базальный уровень инсулина. Перед каждым основным приѐмом пищи вводят инсулин короткого действия, имитируя пиковую секрецию инсулина в ответ на прием пищи.

Режим введения инсулина подбирается как взрослому, так и ребенку индивидуально с целью обеспечения оптимального метаболического контроля.

Дозу пролонгированного инсулина рассчитывают исходя из потребности в базисном инсулине, (примерно – 1-2 ЕД/ч), что в сутки составляет 24-48 ЕД. Это количество инсулина продленного действия вводят обычно в два приема.

Инсулин короткого действия вводят из расчета уровня гликемии и предполагаемого количества потребленных углеводов (ХЕ) в каждый прием пищи. При расчете необходимой дозы инсулина короткого действия, вводимого перед большими приемами пищи, учитывают, что в течение суток для утилизации 1 ХЕ требуется различное количество вводимого инсулина (короткого/ультракороткого действия):

Утром на 1 ХЕ – 1,5-2 ед. инсулина.

В обед на 1 ХЕ – 1,2-1,5 ед. инсулина

Вечером на 1 ХЕ – 1,2-1,0 ед. инсулина

При расчете дозы короткого или ультракороткого инсулина также необходимио учитыать, что 1ЕД инсулина снижает уровень гликемии примерно на 2,22 ммоль/л, а 12 г. глюкозы (50 ккал) повышают его а 2,77 ммоль/л.

Пример расчета дозы инсулина ультракороткого/короткого действия с учетом съеденной пищи (подсчет в ХЕ).

кого/ ультракороткого действия В случае гипергликемии перед приемом пищи (более 6 ммоль/л) на каждые

2 «лишних» ммоль глюкозы крови необходимо ввести дополнительно 1 единицу инсулина, более 14 единиц инсулина ультракороткого/короткого действия не вводится. При гликемии перед приемом пищи ниже 4 ммоль/л доза инсулина снижается на 1 единицу.

Инсулин ультракороткого действия (хумалог, новорапид, апидра) вводится непосредственно перед приемом пищи, инсулин короткого действия (хумулин регуляр, актрапид, инсуман рапид) вводится за 20-30 минут перед приемом пищи.

Режим многократного введения инсулина (интенсифицированная инсулинотерапия) позволяет предупредить или приостановить прогрессирование диабетических нейро- и ангиопатий.

Примерная суточная потребность в инсулине (ед/кг массы тела).

30