9f65df04_sd_ruk-vo_dlya_vracheiy

6. декомпенсация (кетоацидоз) - 1,0 - 1,5

Ориентировочное распределение дозы инсулина.

Перед завтраком и обедом – 2/3 суточной дозы Перед ужином и сном – 1/3 суточной дозы

Коррекция дозы инсулина.

Ежедневная коррекция дозы инсулина должна осуществляться в зависимости от следующих факторов:

уровень гликемии в течение суток (профиль);

содержание углеводов в каждый прием пищи;

уровень и интенсивность физической нагрузки;

наличие интеркуррентного заболевания;

После изменения дозы инсулина как у детей, так и взрослых последующую коррекцию дозы инсулина средней продолжительности или длительного действия следует проводить не ранее чем через 2-3 дня.

(рис 1). Устройства для инъекций инсулина.

Все дети, подростки, страдающие СД типа 1, беременные женщины, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина - шприц-ручками (Новопен, Хумапен, Оптипен); возможно также применение одноразовых пластиковых инсулиновых шприцов калиброванных на 100 ед по концентрации инсулина в 1 мл.

Техника инъекций инсулина.

инъекции инсулина короткого/ультракороткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота или плеча, инсулина продленного действия - в подкожную клетчатку бедер или ягодиц (рис

1);

инъекции инсулина рекомендуется делать

глубоко в пoдкoжнyю клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45° или 90° в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длины иглы;

рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий;

перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру;

31

инсулины продленного действия (суспензии) перед введением следует тщательно перемешать.

Наблюдение больныхСД 1 типа без осложнений

Всем больным СД, не имеющим осложнений диабета, необходимо контролировать следующие показатели:

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска, вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Показания к госпитализации больных СД 1 типа.

дебют СД (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.п.);

диабетический кетоацидоз;

прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);

прогрессирование сосудистых осложнений;

ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции;

изменение терапии, требующее обучения пациента и мониторинга основных показателей

32

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Подбор адекватной комплексной терапии и достижение компенсации заболевания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Для достижения компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально воздействовать на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

Основные направления лечения СД 2 типа:

1.Диетотерапия

2.Физическая активность

3.Сахароснижающие препараты

Рекомендации по диетотерапии СД 2 типа

Диетотерапия — необходимая составная часть лечения СД 2-го типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии

1. диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин

1.1.Основной принцип - умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500 — 1000 ккал в сутки но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).

1.2.Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано.

1.3.Снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления.

1.4.Приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности):

Жиры — не более 30% (предпочтительны растительные, т.е, ненасыщенные)

Углеводы — 50-55% (предпочтительны сложные; потребление простых углеводов до 10% от суточной калорийности не влияет на показатели углеводного и липидноп обмена)

Белки — 15-20% (животного и растительного происхождения).

1.5.Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.

2.Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин

Принципы гипокалорийного питания

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1-го типа)

3.Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин

Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.

33

Подсчитывать или регламентировать потребление макроцутриентов не требуется за исключением ограничения простых углеводов при высокой постпрандиально гликемии.

4.Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин.

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1-го типа).

Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.

Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2-го типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии

Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), полиненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты).

Умеренное потребление бескалорийных сахарозаменителей

Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200 мг в сутки

Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости

Не рекомендуется:

рутинное употребление витаминов в отсутствие клинических признаков авитаминоза.

рутинное применение антиоксидантов из-за недостаточной изученности их отдаленной эффективности и безопасности

*Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.

Определение суточной энергетической ценности рациона.

Суточный рацион должен обеспечить все энергетические потребности организма и поддержание "идеальной" массы тела (т.е. нормальной массы, характерной для данного человека с учетом его пола, роста). Кроме того, расчет энергетической ценности рациона производится с учетом характера деятельности человека.

Вначале рассчитывается базальный энергетический баланс (БЭБ), т.е. суточное количество энергии, необходимое для поддержания основного обмена (процессов жизнедеятельности, без учета физической активности). БЭБ зависит от фенотипа человека. О фенотипе можно судить по индексу массы тела (ИМТ).

Зависимость базальной энергетической потребности от фенотипа.

34

Для того чтобы рассчитать БЭБ, необходимо после определения фенотипа умножить энергетическую потребность p (в ккал/кг) на массу тела (в кг).

Для того чтобы рассчитать суточную энергетическую ценность рациона (с учетом выполняемой работы), необходимо к БЭБ добавить определенное количество килокалорий в зависимости от характера выполняемой работы.

По характеру трудовой деятельности все профессии делят на 5 групп:

Примечание. Больным сахарным диабетом тяжелая и очень тяжелая работа противопоказана.

35

С учетом характера выполняемой работы рассчитывается суточная энергетическая ценность рациона.

Рассчитанная энергетическая ценность рациона является исходной и далее должна корректироваться в зависимости от динамики массы тела. Суточную энергетическую ценность в дальнейшем следует уменьшить больным с избыточной массой тела, если она не снижается, и увеличить больным с недостаточной массой тела, если она не повышается.

Пример расчета суточной энергетической ценности рациона (с учетом выполняемой работы)

Рост 175, вес 99 кг., слесарь.

1.ИМТ = 99 кг / 1,75м2 = 99 / 3,06 = 32,3 (ожирение 1 степени)

2.БЭБ = энергетическая потребность p (в ккал/кг) умноженная на массу тела (в кг).

Количество энергии (р) в сутки = 17 ккал/кг.

р= 17 ккал · 99 кг. = 1680 ккал/сут

3.Суточная энергетическая ценность рациона с учетом выполняемой работы

=БЭБ +1/2БЭБ (слесарь – III группа – среднетяжелая работа).

1680 + 840 = 2520 ккал/сут Суточная энергетическая ценность рациона = 2520 ккал/сут.

Для того чтобы рассчитать необходимое суточное количество белков, жиров и углеводов, нужно долю суточной энергетической ценности (в ккал), обеспеченную белками, разделить на 4 (1 г белков при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную углеводами - также на 4 (1 г углеводов при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную жирами – разделить на 9 (1 г жиров при сгорании дает 9 ккал).

Далее следует рассчитать количество продуктов, необходимое для обеспечения суточной энергетической ценности рациона. Для этого используют специальные таблицы, в которых указаны состав и энергетическая ценность продуктов.

Распределение приемов пищи в течение дня. Одним из необходимых условий диетотерапии больных СД является дробное питание и дробное введение углеводов на фоне лечения инсулином или сахароснижающими пероральньми препаратами. Количество приемов пищи в течение суток 4 - 6 раз. Такой прием пищи более целесообразен, так как позволяет избежать больших колебаний содержания глюкозы в крови.

Рекомендации по физической активности при СД 2 типа

Регулярная ФА при СД 2-го типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения. Регулярные занятие физкультурой, независимо от ее объема, способствуют нормализации липидного обмена, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии).

ФА должна переноситься пациентом, подбираться индивидуально с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее З — 5 раз в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю.

Противопоказания и меры предосторожности — в целом такие же, как для ФА при СД 1-го типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД2: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям — нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.

У больных СД2, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина, ФА может вызвать гипогликемию. Правила профилактики гипогликемии и коррекции дозы инсулина — такие же, как для ФА при СД 1-го типа.

Медикаментозная терапия СД 2 типа

В настоящее время для терапии СД 2 типа применяются препараты, воздействующие на различные механизмы формирования гипергликемии.

37

Характеристика сахароснижающих препаратов, применяемых при терапии СД 2 типа

4. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1): Глюкозо -

зависимая стимуляция секреции инсулина и восстановление первой фазы секреции инсулина

5. Ингибиторы дтпептидилпептидазы – 4 (ДПП-4): Глюкозозависимая стиму-

ляция секреции инсулина, подавление секреции глюкагона, снижение продукции глюкозы печенью, замедление опорожнения желудка

38

7. Глитазоны (тиазолиндионы): снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей, снижение продукции глюкозы печенью,

7. Ингибиторы а-глюкозидазы: снижение всасывания глюкозы в кишечнике.

8. Инсулин

Инсулины ультракороткого, короткого, средней продолжительности, длительного действия, смеси инсулинов.

1. Метформин

Механизм действия. Антигипергликемический эффект метформина прежде всего связан со снижением продукции глюкозы печенью. Описанное действие метформина обусловлено его способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени, а также продукцию СЖК и окисление жиров. Важным звеном в механизме действия метформина является его способность снижать имеющуюся при СД 2 типа инсулинорезистентность. Данный эффект препарата обусловлен способностью метформина активировать тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках, стимулируя тем самым утилизацию глюкозы мышцами. Кроме того, метформин усиливает анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, что замедляет процесс поступления глюкозы в кровь после приема пищи и снижает уровень постпрандиальной гипергликемии. Повышение чувствительности к инсулину при этом не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой.

Необходимо помнить, что метформин не изменяет секрецию инсулина и не дает эффекта в его отсутствие.

Преимущества: Метформин остается наиболее изученным с точки зрения эффективности и безопасности препаратом при монотерапии СД 2 типа. Может использоваться в комбинации с другими группами сахароснижающих препаратов.

39

Не вызывает гипогликемий и прибавки массы тела. Кроме того, метформин способствует снижению липидов в сыворотке крови. При этом уменьшается концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и, возможно, повышается уровень липопротеидов высокой плотности, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатии. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД 2 типа.

Метформин рекомендован в качестве стартовой терапии всеми ведущими профессиональными сообществами диабетологов. Предпочтительно назначение больным с избытком массы тела и ожирением.На монотерапии метформином достигается снижение Hb A1c на 1-2%.

Противопоказания: нарушения функции почек со снижением СКФ ниже 60мл/мин, состояния тяжелой гипоксии (сердечная недостаточность 3-4 ФК по классификации NYHA, дыхательная недостаточность), злоупотребление алкоголем, СД типа 1, ацидоз любого генеза, выраженная декомпенсация СД, беременность и лактация.

Недостатки: угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина, т.е. веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Ввиду того, что при действии бигуанидов количество увеличивающегося лактата превышает образование пирувата, это может являться основой для развития молочно-кислого ацидоза (лактатацидоз).Исследования последних лет показали, что риск летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет всего лишь 0,084 случая на 1000 больных в год, что в десятки раз ниже риска развития тяжелых гипогликемических состояний при терапии СМ или инсулином. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития указанного побочного эффекта.

Титрация дозы: назначение препарата начинают с 500мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением дозировки на 500мг каждую неделю до достижения дозировки 2000-2500 мг в сутки (в этой дозировке достигается наибольшая сахароснижающая активность препарата).

2. Производные сульфонилмочевины (СМ).

Механизм действия СМ связан со способностью стимулировать секрецию эндогенного инсулина, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы связываются со специфическими рецепторами на поверхности мембран - клеток, что приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран -клеток, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Данный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина, в связи с чем, его концентрация в крови и печени возрастает. Это способствует утилизации глюкозы гепатоцитами и периферическими клетками и снижению уровня гликемии.

Преимущества: быстрое достижение эффекта, снижение риска микрососудистых осложнений СД, нефропротекция (гликлазид МВ), низкая цена, возмож-

40