Клеточные саногенетические механизмы и их коррекция

Табл.4

Саногенетические механизмы	Принципы коррекции саногенетических механизмов
1.Защита мембран	1.Усиление АОС клетки антиоксидантами (витамины Е, К, Q10, биофлавоноиды, СОД и др.) 2.Подавление активности фосфолипаз и протеиназ ингибиторами и антагонистами кальция (трасилол, делагил, никотинамид и др.) 3.Блокада выхода гидролаз из лизосом мембраностабилизаторами (глюкокортикоиды, НПВС, антиоксиданты)
2.Нормализация энергообеспечения	1.Увеличение доставки кислорода и исходных субстратов окисления - глюкозы, жирных кислот (ингаляция кислорода, глюкозо-инсулино-калиевая смесь, карнитин) 2.Стимуляция ресинтеза АТФ (антигипоксанты, креатинфосфат, витамины В1, В2) 3.Уменьшение расхода энергии и функциональной активности клетки (β–адреноблокаторы)
3.Нормализация распределения ионов и воды	Коррекция водно - электролитных потерь (препараты К, Mg, Ca, солевые растворы)
4.Нормализация рН	Ликвидация ацидоза и алкалоза буферными растворами;
5.Антимутагенная защита	Снижение процессов пероксидациии антиоксидантами и радиопротекторами. Активация системы репарации ДНК белком р53;
6.Клеточная регенерация	Стимуляция анаболического метаболизма анаболическими препаратами. Стимуляция митоза препаратами факторов роста

Глава 4. Типовые нарушения кровообращения

4.1. Типовые нарушения центрального кровообращения

Центральныегемодинамические расстройства являютсясистемнымии характеризуются ухудшением доставки крови во все регионы организма. Они возникают в результате ослабления насосной функции сердца, чрезмерных изменений тонуса внетканевых артериальных сосудов, нарушений объема циркулирующей крови и центральных механизмов нейрогуморальной регуляции сердечнососудистой системы.

4.1.1. Нарушения объема циркулирующей крови (ОЦК)проявляются в виде его

увеличения или уменьшения.

Увеличение ОЦК - гиперволемия приобретает патологический характер в следующих случаях:

♦- стойкой гиперпродукции надпочечниками альдостерона, усиливающего реабсорбциию натрия и соответственно воды в почках;

♦- стойкой гиперпродукции антидиуретического гормона (АДГ) гипоталамусом, усиливающим реабсорбцию воды в почках;

♦- стойкой гипопродукции натрийуретических гормонов гипоталамуса и предсердий;

♦- при снижении фильтрационной функции гломерулярного аппарата почек.

Последствиями гиперволемии являются повышение артериального давления (АД) и

увеличение нагрузки на миокард.

Уменьшение ОЦК - гиповолемия развивается в следующих случаях:

♦- при некомпенсированных водных потерях: обильном потоотделении, рвоте, поносе (диарее);

♦- при гормональных нарушениях – гипопродукции альдостерона и АДГ, уменьшающих реабсорбцию воды в почках;

♦- при кровотечениях.

Кровотеченияпо происхождению подразделяют на травматические и нетравматические, а по механизму возникновения – от разрыва сосуда, его разъедания и просачивания. По виду выделяют артериальные, венозные, артериовенозные и капиллярные кровотечения, а по месту излития крови – наружные, внутренние и внутритканевые (интерстициальные). Тяжесть состояния оценивают по выраженности симптомов кровопотери. По В.И.Стручкову и Э.В.Луцевичу (1971) различают четыре степени кровотечения.

I степень – дефицит ОЦК не более 5%, общее состояние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, АД нормальное, содержание гемоглобина выше 80г/л;

II степень – дефицит ОЦК до 15%, состояние больного средней тяжести, пульс частый, АД снижено до 80мм рт.ст., содержание гемоглобина до 80г/л;

III степень – дефицит ОЦК 30%, состояние тяжелое, пульс нитевидный, АД до 60мм рт.ст.;

IУ степень – дефицит ОЦК свыше 30%, состояние граничит с агональным, пульс и АД не определяются.

Массивные кровотечения ведут к глубоким нарушениям жизненных функций в результате развития острой недостаточности поставок питательных веществ и кислорода в клетки всех органов.

Гиповолемии, обусловленные массивными водными потерями, сопровождаются сгущением крови и повышением ее вязкости, что существенно затрудняет движение крови по системе микроциркуляции и повышает риск тромбоза сосудов.

4.1.2. Системные нарушения тонуса артериальных сосудов вызываются нарушениями их центральных механизмов и проявляются в виде стойкого сужения просвета – вазоконстрикции и артериальной гипертензии,или стойкого расширения – вазодилатации и гипотензии.

Центральныемеханизмы тоническойвазоконстрикцииреализуются избыточной активностью симпатоадреналовой и ренин-ангиотензинной систем. Стимулируемые норадреналином и адреналиномa1-адренорецепторы, а ангиотензином II -АТ1рецепторы плазмолеммы миоцитов сосудов, инициируют раскрытие в них Νа каналов и ускоренный вход соответствующих ионов в клетку. В цитоплазме ионы Νа высвобождают связанные ионы Са, которые активируют миозин (Мg-зависимую, Са - активируемую АТФ-азу миозина), запуская механизм сокращения. Вазоконстрикция сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления (ПСС) кровотоку, что проявляется повышением системного АД и нагрузки на миокард.

Вазодилатация развивается в результате доминирования активности нейронов кардииоингибирующего центра, тормозящих высокочастотную импульсацию сосудодвигательных нейронов. Одновременно неподавленная низкочастотная импульсация (менее 1 импульса/сек.) реализуется черезβ2-адренорецепторыплазмолеммы миоцитов, обеспечивая замедление формирования сократительного потенциала действия, что проявляется как ослабление тонуса.

Существенную роль в вазодилатации играет продукт калликреин-кининовой системы – брадикинин, который является функциональным антагонистом ангиотензина II. Дело в том, что содержание брадикинина и ангиотензина II в плазме крови зависит от активности одного и того же эндотелиального ангиотензинпревращающего фермента -АПФ-КоА-редуктазы. При высокой его активности усиливается синтез ангиотензина II и инактивация брадикинина, а при низкой активности – наоборот. Вазодилатация сопровождается снижением ПСС и системного АД.

4.1.3. Сердечная недостаточность (СН) представляет собой ослаблениеинотропизмамиокарда и, соответственно, уменьшение сердечного выброса, что ухудшает подачу крови в магистральные сосуды и кровообращение в целом.

Этиология СН обусловлена двумя группами причин. Первая из них связана с прямым повреждением сердечной мышцы, а вторая – с ее функциональной перегрузкой.

Прямое(первичное) повреждение сердечной мышцы чаще всего вызывают:

♦- ухудшение метаболических поставок в миокардиоциты при снижении коронарного кровотока (ишемическая болезнь сердца - ИБС);

♦- инфекционно-воспалительные процессы в миокарде - миокардиты, нередко осложняющие течение гриппа, скарлатины, ревматизма и др.;

♦- интоксикации гормонами (адреналин, тироксин), компонентами табачного дыма, алкоголем, токсическими дозами лекарственных препаратов, реактивов и средств бытовой химии.

Функциональнаяперегрузка миокарда чаще всего развивается при увеличенном количества притекающей в полости сердца крови (перегрузка объемом при пороках сердечных клапанов) или при повышенном сопротивлении во время ее изгнании из полостей сердца в аорту и легочную артерию (перегрузка давлением при увеличении ПСС и ОЦК). Очень часто СН является результатом действия факторов обеих групп.

Патогенез СН, несмотря на обилие разных механизмов повреждения миокарда, имеет много общих черт и обусловлен следующими процессами:

1. Структурно-функциональными мембранными нарушениями, инициированными прооксидантными метаболитами (продукты гидролиза АТФ, катехоламинов, миоглобина и др.) и мембранными фосфолипазами.

2. Нарушением энергоснабжения механизмов сокращения и расслабления миокарда. Синтез АТФ снижается из-за повреждения митохондрий или переключения энергопродукции с выгодного окисления свободных жирных кислот (СЖК) на анаэробный гликолиз, эффективность которого в 18 раз ниже. Ухудшается митохондриальный экспорт АТФ из-за снижения активности транспортных мембраносвязанных ферментов (АТФ – АДФ-транслоказы и креатинфосфокиназы). Падает внутриклеточное использование АТФ сократительными механизмами из-за низкой активности АТФ-азы миозина и ферментов натриевой и кальциевой «помп».

3. Водно-электролитным дисбалансом, развивающимся вследствие мембранных и энергетических нарушений и, вместе с ними, определяющим последующие расстройства автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости и расслабления миокарда.

4. Ацидозом, усугубляющим метаболические и функциональные нарушения.

Все указанные механизмы патогенеза СН тесно взаимосвязаны друг с другом и обусловлены, главным образом, дефектами использования кислородамиокардиоцитами.

Если снижение инотропизма миокарда развивается быстро, то СН называют острой(например, обширный инфаркт миокарда, диффузный миокардит), если медленно -хронической (например, при гипертонической болезни, ревматических и врожденных пороках сердца).

Острая сердечная недостаточностьпроявляется в виде сердечной астмы, отека легких и кардиогенного шока.

Сердечная астма– возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения с последующей транссудацией плазмы в интерстиций легких. Клинически она проявляется приступообразным ночным удушьем (пароксизмальная ночная одышка).

Отек легких начинается скоплением транссудата в интерстиции и проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса транссудат перемещается в альвеолы и у больных появляется кашель с пенистой мокротой и удущье.

Кардиогенный шок возникает, как правило, при обширном инфаркте миокарда и характеризуется резким падением инотропизма сердца и катастрофическим ухудшением системной и периферической гемодинамики.

В формировании хронической формы СН, достаточно четко прослеживается стадийность этого процесса в виде периодов компенсации, субкомпенсации и декомпенсации сердечной деятельности.

СН в стадиюкомпенсациихарактеризуется экспрессией всех генетических программ миокардиоцитов и их митохондрий, максимально обеспечивающих метаболическую и функциональную стабильность органа в условиях дефицита кислорода. Это проявляется снижением доли жирных кислот в энергетике (норма 70%) и увеличением доли глюкозы (норма 30%), требующей для своего окисления меньше кислорода. Повышается синтез РНК и миофибриллярных сократительных белков. Активируется размножение митохондрий и их количество возрастает. В результате этих изменений миокардиоциты увеличиваются в размере –гипертрофируютсяи обеспечивают насосную функцию сердца,мало отличающуюся от нормы, но только в состоянии покоя.

Клинически она проявляет себя повышенной утомляемостью, резким учащением дыхания (одышка) и сердцебиения (тахикардия), которые возникают только при физической нагрузке- быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. После нагрузки восстановление дыхания и кровообращения замедлено. Возможен легкийакроцианоз: синюшность периферических участков кожи – кончика носа, щек, ногтевых лож.

СН в стадиюсубкомпенсациихарактеризуется начинающимсяослаблением инотропизмамиокарда из-за его хронического перенапряжения в условиях относительного дефицита кислорода. Ее патогенетическую основу составляет частичная несостоятельность митохондриального энергоснабжения возросшей массы сократительных белков. Компенсаторно активируется анаэробный гликолиз, сопровождаемый накоплениемлактатаи развитием метаболическогоацидоза. В этих условиях снижается активность ферментов, обеспечивающих синтез РНК и сократительных белков, а гипертрофированные миокардиоциты перегружаются неутилизированными СЖК, формируяжировую дистрофиюоргана. Инотропизм миокарда снижается, а угрожающее ухудшение гемодинамики, частично компенсируется усилением симпатоадреналовых влияний на сердце в виде возросшей частоты сердечных сокращений -тахикардии. В эту стадию ткани и органы уже не получают необходимое количество исходных метаболических субстратов и в них начинают развиваться дистрофические процессы.

Клинически эта стадия проявляется одышкой, тахикардией и утомляемостью при малейшей нагрузке и даже в покое. Левожелудочковый тип сердечной недостаточности вызывает застой крови вмаломкруге кровообращения и проявляется пароксизмальной ночной одышкой. Правожелудочковый тип сердечной недостаточности вызывает застой крови вбольшомкруге кровообращения и проявляется увеличением печени (гепатомегалия), ножными отеками и скоплением транссудата в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

СН в стадиюдекомпенсациихарактеризуется дальнейшим ухудшением насосной функции сердца и отражает ее несостоятельностьужев покое. В миокарде существенно снижен синтез РНК и белков, уменьшено количество митохондрий, наблюдается их деструкция. В энергетике высок вклад гликолиза, однако из-за низкой его продуктивности дефицит АТФ существенен. Систола становится некачественной, неполной: в полостях сердца накапливается неизгнанная кровь, которая растягивая миокард, способствует егомиогенной дилатации. В условиях некомпенсированного ацидоза миокардиоциты начинают погибать, а на их месте пролиферирует соединительная ткань – развивается кардиосклероз. В пораженных участках миокарда нарушаются процессы автоматизма, возбудимости и сократимости, что обусловливает возникновение сердечных аритмий. Сократительная способность сердца и общая гемодинамика ещё более ухудшаются.

Клинически эта стадия СН проявляется выраженной одышкой и тахикардией в покое, массивными отеками нижних конечностей, гепатомегалией и полостной транссудацией. Тяжелое ослабление гемодинамики вызывает дистрофию и атрофию тканей и органов организма.

Принципы терапии СН базируются на прекращении патогенного действия причинного фактора, коррекции патогенетических нарушений и потенцировании адаптивных механизмов.

Немедикаментозное лечение предусматривает ограничение физической и психической активности больного, уменьшение употребления хлорида натрия и воды, снижение массы тела у тучных больных.

Лекарственная терапия заключается в повышении сократительной способности миокарда сердечными гликозидами. При СН резистентной к сердечным гликозидам, применяют негликозидные кардиотоники (амринон и др.), ингибиторы АКФ (каптоприл, эналаприл и др.), антагонисты рецепторов ангиотензина ΙΙ (лозартан и др.). Для уменьшения ОЦК и ликвидации застойных отеков используют мочегонные препараты. Нормализация метаболизма достигается применением витаминов, антигипоксантов, препаратов калия.