serdechnayanedostatochnost

11

сосуды (аорту и легочную артерию). При этом часть энергии тратится на открывание клапанов, преодоление сил трения между кровью и эндокардом, между кровью и стенкой аорты и др. Эффективность этого этапа биоэнергетики сердца уменьшается при клапанных пороках (недостаточность аортального клапана, гипертоническая болезнь и др.). Чтобы учесть эти потери и оценить эффективность этого этапа обмена энергии водится еще один показатель – механическая эффективность сердца, показывающая, какая часть общей работы превращается во внешнюю:

ƞмех. = Wвнеш./Wобщ. ·100%

Суммарный показатель эффективности работы сердца показывает, какая часть химической энергии окисляемых субстратов превращается во внешнюю работу сердца ƞ

сердца = Wвнеш./Е ·100%

В патологии этот показатель существенно снижается.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность характеризуется быстрым развитием и в зависимости от локализации поражения делится на острую левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную недостаточность.

Острая правожелудочковая недостаточность встречается реже левожелудочковой, а причинами ее могут быть тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, астматический статус, тяжелая пневмония, инфаркт миокарда правого желудочка (встречается крайне редко).

Патогенез. Непосредственное поражение миокарда правого желудочка (острый инфаркт миокарда) или значительная перегрузка правого желудочка сопротивлением

(гипертензия малого круга кровообращения) ведут к несостоятельности правого желудочка как насоса. Вследствие этого остро развиваются застойные явления в большом круге кровообращения.

Клинические проявления. Признаки застоя крови в сосудах большого круга кровообращения: тахикардия, одышка, отеки, набухание шейных вен, увеличение печени, эпигастральная пульсация, цианоз, нарушение функции почек, ЦНС.

Причинами острой левожелудочковой недостаточности могут быть инфаркт миокарда и обратимая ишемия миокарда левого желудочка, гипертонический криз, тяжелый миокардит, остро развивающиеся гемодинамически значимые нарушения ритма, остро развивающаяся декомпенсация стеноза митрального клапана.

Патогенез в самом общем виде связан с резким снижением насосной функции левого желудочка вследствие непосредственного поражения миокарда (инфаркт

1.Сердечная астма и отек легких.

2.Кардиогенный шок.

Сердечная астма и отек легких. Непосредственное повреждение миокарда или остро возникшая гемодинамическая перегрузка приводит к несостоятельности левого желудочка как насоса. Вследствие этого повышается конечное диастолическое давление и конечный диастолический объем в левом желудочке, а затем и в левом предсердии. Это, в свою очередь, приводит увеличению Ргидр. в легочных капиллярах, что становится главным патогенетическим фактором развития сердечной астмы и отека легких в связи с выходом жидкой части крови из сосудов легких. Дополнительное значение имеет увеличение проницаемости стенок легочных капилляров из-за снижения скорости кровотока, гипоксемии и ацидоза.

Жидкая часть крови вначале наводняет легочный интерстиций, формируя интерстициальный отек легких, что клинически проявляется симптомами сердечной

дыхание. Аускультативно выслушивается дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы вначале в нижних отделах, затем над всей поверхностью легких (струя воздуха проходит через жидкость → бульканье). Могут выслушиваться также сухие свистящие хрипы, слышные на расстоянии (отечный интерстиций сдавливает бронхи снаружи, вследствие чего воздушная струя проходит через суженные воздухоносные пути → «свисток»). В этих условиях (легкие подобны «стоячему болту») газообменная функция легких осуществляться не может, и смерть наступает от острейшей дыхательной недостаточности и гипоксии. Клиника нарастает стремительно, и развязка наступает через

вазодилататоры, наркотические анальгетики), пеногашение (спирт, антифомсилан) и

оксигенотерапию.

Кардиогенный шок - другой вариант острой левожелудочковой недостаточности, наиболее частой причиной которого является острый инфаркт миокарда и реже гемодинамически значимые нарушения ритма. Некроз значительного по массе участка миокарда левого желудочка (как правило, более 40%) ведет к формированию зоны акинезии или гипокинезии, т.е. часть миокарда не участвует в сокращении. Вследствие этого существенно снижается сократимость левого желудочка, уменьшается ударный и минутный объем сердца, снижается АД.

Сразу же включаются рефлекторные компенсаторные механизмы, направленные на поддержание гемодинамики и кровотока, прежде всего, в жизненно важных органах: активируется САС, и выбрасываются в сосудистое русло катехоламины. Под влиянием катехоламинов увеличивается сократимость миокарда и ЧСС, возрастает УО и МОС,

сужаются периферические сосуды (артериолы и венулы кожи, мышц, органов брюшной полости и малого таза). Церебральные и коронарные сосуды не спазмируются, благодаря чему достигается временное перераспределение кровотока в пользу жизненно важных органов (феномен централизации кровообращения).

Однако компенсаторные механизмы быстро истощаются и, несмотря на тахикардию, минутный объем сердца и АД прогрессивно уменьшаются, что в сочетании с сужением артериол приводит к ухудшению перфузии всех органов и тканей. Доставка кислорода и субстратов ухудшается. В условиях гипоксии активируется гликолиз, как следствие, формируется энергодефицит и метаболический ацидоз.

Метаболический ацидоз – ключевой биохимический феномен любого шока, поскольку играет решающую роль в развитии микроциркуляторных нарушений («кризис микроциркуляции» и смерть). Прогрессирующий метаболический ацидоз расслабляет прекапиллярные сфинктеры, вызывая расширение прекапилляров, по времени опережающее расширение посткапилляров (для релаксации посткапиллярных сфинктеров нужны более низкие значения рН). Следствием этого является переполнение кровью сосудов микроциркуляторного русла и увеличение Ргидрост.

Под действием возросшего Ргидрост., гипоксемии и некоторых БАВ увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что с увеличением Ргидрост. приводит к выходу жидкой части крови в интерстиций. Экстравазация жидкости обусловливает гиповолемию (снижение ОЦК) и, следовательно, уменьшает МОС, нарушает реологические свойства

13

крови (повышается вязкость, снижается текучесть). В сочетании с увеличением активности свертывающей системы это создает предпосылки для образования микротромбов и развития ДВС-синдрома.

В этих условиях уже не может осуществляться собственно функция кровообращения, т.е. обмен между кровью и клеткой. Эти нарушения получили название «кризис микроциркуляции» (универсальное звено патогенеза любого шока). Следствием этого становятся нарушения обмена веществ, а затем и функций клеток, а значит и органов: мозга, сердца, легких, почек, печени и др. Функциональные и структурные повреждения органов складывается в синдром полиорганной недостаточности (ПОН), являющийся непосредственной причиной смерти больного при шоке.

Алкогольное поражение сердца (алкогольная миокардиодистрофия)

Алкогольная миокардиодистрофия широко распространена и таит угрозу для жизни человека. В США, например, 40% населения употребляют алкоголь ежедневно, а больных хроническим алкоголизмом насчитывается более 10 млн. человек. Клинически выраженное поражение сердца отмечается у 50% людей, злоупотребляющих алкоголем, а по результатам аутопсии – 88%. Характерно, что поражение сердца развивается у лиц, страдающих не только хроническим алкоголизмом, но и бытовым пьянством («любители выпить»). Около 15% больных хроническим алкоголизмом умирает именно от этой патологии. В 85% случаев непосредственной причиной смерти является сердечная недостаточность, реже – внезапная смерть (15%). Внезапная смерть – удел, прежде всего, лиц молодого возраста. Так, более 40% умерших – лица моложе 40 лет.

Чаще всего алкогольная миокардиодистрофия (АМД) развивается у мужчин в возрасте 20-50 лет при ежедневном употреблении не менее 80-100 грамм этанола на протяжении не менее 10 лет.

Этиологическим фактором развития АМД является этанол и продукт его метаболизма ацетальдегид. Этому способствуют стрессы, недостаточность питания,

- во-первых, этанол и ацетальдегид нарушают образование энергии путем угнетения НАД-зависимых дегидрогеназ, нарушают активность ферментов дыхательной цепи и

кардиомиоцитах; этанол взаимодействует с гидрофобными участками белковых молекул,

изменяя их свойства (транспортных белков, белков-ферментов, сократительных белков);

-в-третьих, ацетальдегид конкурирует с жирными кислотами за включение в цикл Кребса, вследствие чего ослабляется окисление жирных кислот (основной энергетический субстрат в сердце);

-в-четвертых, этанол растворяет липиды и увеличивает текучесть биомембран, в результате чего снижается активность К+/Na+-АТФазы и нарушается возбудимость миокарда, снижается также активность Са2+/Mg2+-АТФазы и нарушается функция СПР, т.е. электромеханическое сопряжение.

Вследствие нарушения энергообеспечения и нарушения активности АТФаз в

миокарде нарушается электролитный баланс: снижается концентрация К+ и увеличивается концентрация Na+.

Воздействие избытка катехоламинов. Этанол усиливает биосинтез и высвобождение адреналина из надпочечников и норадреналина из симпатических терминалей. Патогенное действие избытка катехоламинов на миокард реализуется через

14

нарушение кислородного и энергетического обеспечения, включение кальциевого, липидного и перекисного механизма повреждения.

Расстройства микроциркуляции проявляются агрегацией тромбоцитов, сладжированием клеток крови, стазом, повышением проницаемости микрососудов, отеком эндотелия, тромбированием сосудов, аневризматическим расширением и разрывом сосудов. Основными факторами, нарушающими микроциркуляцию при алкогольной интоксикации, являются прямое действие этанола и ацетальдегида, высокие концентрации катехоламинов, дефицит ионов магния. Нарушения биоэнергетики, воздействие избытка катехоламинов и расстройства микроциркуляции ведут к гипоксии миокарда.

Морфологические изменения при АМД выражаются в гипертрофии и дилатации полостей, склерозе сосудов, образованию рубцов в миокарде и его жировой инфильтрации.

(относительная коронарная недостаточность), либо при абсолютном снижении притока крови по коронарным артериям (абсолютная коронарная недостаточность).

Относительная коронарная недостаточность индуцируется:

- во-первых, повышением в крови и миокарде уровня катехоламинов, которые разобщают окислительное фосфорилирование (через Са2+ и СЖК), активируют процессы ПОЛ и повреждают мембраны, инактивируют ферментные системы. Все это вместе взятое делает непроизводительным расход кислорода, а значит и потребность в кислороде;

- во-вторых, значительным возрастанием работы сердца, что бывает при физической нагрузке, длительной тахикардии, остром повышении АД и выраженной гиповолемии.

значительным снижением перфузионного давления в коронарных артериях вследствие системных гемодинамических нарушений (острая гиповолемия, острая артериальная гипотензия).

Коронаросклероз, спазм и тромбоз коронарных артерий составляет основу ИБС, как наиболее частой нозологической причины абсолютной коронарной недостаточности. Абсолютное уменьшение притока крови по коронарным артериям ведет к развитию ишемии миокарда и проявляется в виде одного из следующих синдромов:

1.Стенокардия – болевая форма ишемии, проявляющаяся приступом загрудинных болей с характерной иррадиацией. Восстановление коронарного кровотока приводит к купированию приступа. Некроз миокарда не развивается (обратимая форма).

2.Безболевая форма ишемии миокарда. В прогностическом отношении неблагоприятна, поскольку может привести к развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти

3.«Уснувший» (гипернирующий) миокард. Встречается при тяжелой форме ИБС. Это своеобразный ишемический феномен, при котором наступает временное клинически явное нарушение сократимости в зоне ишемии (во время эпизода ишемии) с последующим восстановлением функции после восстановления коронарного кровотока (некроз не развивается). Понятие клиническое, адекватных экспериментальных моделей пока нет.

15

4. Инфаркт миокарда – необратимая ишемия миокарда с развитием некроза участка сердечной мышцы. Это самостоятельная нозологическая единица (вариант ИБС).

Этиология инфаркта миокарда: атеросклероз, тромбоз, спазм коронарных артерий. Патогенез ОИМ сложен, формируется масса порочных кругов, а схематически

можно выделить несколько блоков.

а). Повреждение миокарда. В зоне ишемии и некроза из-за недостатка кислорода активируется гликолиз, вследствие чего накапливаются продукты гликолиза (лактат, кетоновые тела), а также ионы Са2+, К+, простагландины, кинины. Все эти субстанции раздражают нервные окончания, и возникает боль. В рамках стрессовой реакции из

направленные на поддержание МОС (инотропные резервы, хронотропные резервы,

сужение периферических сосудов), а с другой, оказывают кардиотоксическое действие: разобщают окислительное фосфорилирование, увеличивают потребность в кислороде. Активируя интенсивность процессов ПОЛ и активируя липазы, фосфолипазы мембран и гидролазы лизосом, катехоламины усиливают деструкцию мембран кардиомиоцитов и увеличивают зону некроза (замыкается порочный круг), инактивируют ферменты тканевого дыхания, гликолиза и пентозофосфатного шунта, укорачивают диастолу, ухудшая кровоснабжение миокарда, и усиливают агрегацию форменных элементов крови.

Дополнительное повреждение миокарда в зоне ишемии вызывают активные формы кислорода (АФК): супероксидный анионрадикал, перекись водорода, гидроксильный радикал, синглетный кислород (кислород с одним возбужденным электронным). АФК образуются во всех клетках, которые используют кислород для дыхания (5% кислорода расходуется на образование АФК). Наиболее мощными генераторами АФК являются лейкоциты (гранулоциты и моноциты). Генерация АФК резко усиливается при возбуждении лейкоцитов и фагоцитозе («респираторный взрыв»). Именно такая ситуация возникает при инфаркте миокарда.

Согласно закону общей патологии, нет болезни без повреждения и нет структурного повреждения тканей без эмиграции в область повреждения лейкоцитов, являющихся генераторами АФК. Лейкоциты эмигрируют в зону ишемии и некроза для осуществления фагоцитоза клеточного детрита. Избыток АФК оказывает повреждающее действие на кардиомиоциты, эндотелиоциты, тромбоциты, фибробласты.

Механизмы повреждающего действия АФК: инактивация SH-групп ферментов, гормонов, рецепторов; изменение их структуры; деградация гиалуроновой кислоты и коллагена; изменение структуры ДНК и усиление процессов ПОЛ.

б). Гемодинамические нарушения. Зона ишемии и некроза теряет способность сокращаться, вследствие чего ухудшается насосная функция сердца. В итоге уменьшается УО и МОС и снижается АД, рефлекторно суживаются периферические сосуды, и возрастает ОПСС. Подобные гемодинамические нарушения укладываются в синдром острой сердечной недостаточности вплоть до развития кардиогенного шока.

в). Нарушения ритма и проводимости. Аритмии вносят существенный вклад в патогенез инфаркта миокарда. Они возникают из-за изменения электрических свойств кардиомиоцитов и клеток проводящей системы. При развитии инфаркта миокарда наблюдается депрессия или подъем сегмента ST (подъем сегмента ST – характерный признак инфаркта миокарда, свидетельствующий о повреждении миокарда) и инверсия зубца Т. Через 8-12 часов от начала боли на ЭКГ возникает патологический зубец Q, характеризующий наличие некроза миокарда.

Негативная роль аритмий определяется, прежде всего, нарушениями гемодинамики, приводящими к снижению МОС. Брадиаритмии уменьшают МОС за счет снижения ЧСС, а тахиаритмии – за счет укорочения диастолы и, следовательно, снижения ударного объема.

16

К проявлениям инфаркта миокарда, кроме боли, нарушения ритма, симптомов сердечной недостаточности, относятся нейтрофильный лейкоцитоз, лихорадка, увеличение СОЭ, что связано с резорбцией некротических масс, и гиперферментемия

(повышение активности КФК, АлАТ, АсАТ, ЛДГ в крови вследствие их выхода из поврежденных кардиомиоцитов).

Смерть может наступить в разные сроки от таких осложнений, как острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, разрыв сердца, тромбоэмболия легочной артерии, отек легких, аневризма левого желудочка и ее разрыв, тяжелые нарушения ритма сердца

(синусовая брадикардия, АВ-блокады, фибрилляция). Клинически тромбоэмболия может проявляться гемипарезами (эмболия артерий мозга), стойкой артериальной гипертензией и гематурией (эмболия почечных артерий), болями в животе (эмболия брыжеечной артерии), болями в ногах (эмболия бедренной артерии) и тромбоэмболия легочной артерии. Если больной не погибает, исходом инфаркта миокарда является формирование рубца, постинфарктного кардиосклероза (крупноочаговый кардиосклероз) и хронической сердечной недостаточности.

Реперфузионное повреждение миокарда

Реперфузия (возобновление тока крови) – самый эффективный способ прекращения действия патогенных факторов, вызвавших ишемию миокарда, и устранения последствий их влияния на сердце. Реперфузия препятствует развитию инфаркта миокарда, предотвращает развитие аневризмы в ранее ишемизированной зоне сердца, способствует образованию соединительной ткани в стенке аневризмы, если она развилась, а также потенцирует восстановление сократительной функции сердца.

Вместе с тем, восстановление коронарного кровотока на этапе сформировавшегося некроза уже не может изменить ситуацию принципиально. Однако и в случае обратимой ишемии реперфузия, как ни парадоксально, далеко не всегда приводит к полному восстановлению сократительной функции миокарда. Более того, в ряде случаев реперфузия сама вызывает дополнительные повреждения факторами реперфузии и реоксигенации. Основными механизмами реперфузионного повреждения сердца являются так называемые кислородный и кальциевый парадоксы.

Кислородный парадокс – токсическое действие кислорода в период реперфузии (реоксигенации) после ишемии. В период ишемии дефицит кислорода ведет к восстановлению переносчиков электронов (цитохромы, НАДН-дегидрогеназа, убихинон) в дыхательной цепи митохондрий. На этапе реоксигенации эти переносчики становятся донорами электронов для молекул кислорода, вследствие чего молекулы кислорода превращаются в АФК (свободные радикалы).

Кальциевый парадокс – перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция на этапе реперфузии. Дефицит кислорода на этапе ишемии ведет к энергетическому дефициту, а следовательно, к нарушению работы энергозависимых ионных насосов, обеспечивающих нормальное трансмембранное распределение ионов. В частности, снижается активность К+/Na+-АТФазы, в результате чего кардиомиоциты перегружаются натрием. При этом резко активируется Na+/Ca2+ обменник с целью удаления избытка натрия. Однако удаление натрия происходит в обмен на Са2+ (у них общий белок-переносчик), вследствие чего перегрузка натрием сменяется перегрузкой кальцием.

Избыток кальция разобщает окислительное фосфорилирование, развивается энергодефицит, нарушается диастолическая релаксация, формируются контрактуры. Активируются Са-зависимые протеазы и липазы, что ведет к повреждению мембран кардиомиоцитов.

Различаю следующие основные патогенетические факторы реперфузионных повреждений сердца:

1.Реперфузионная сократительная дисфункция – нарушение как систолической, так

ив большей степени диастолической функции сердца. Этот реперфузионный феномен

17

получил название «оглушенного» миокарда. «Оглушенный» миокард – это преходящее нарушение локальной сократимости левого желудочка после исчезновения ишемии и восстановления нормального кровотока (в клинике встречается после эпизода тахикардии или приступа стенокардии).

2. Реперфузионные нарушения ритма сердца. Избыток Са2+ стимулирует работу неселективных ионных каналов, что ведет к деполяризации кардиомиоцитов до величины, достаточной для открытия быстрых Na+-каналов. Быстрый вход натрия ведет к возникновению преждевременного потенциала действия (возникает экстрасистола).

3.Феномен невосстановленного кровотока (no reflow) – сохраняющийся дефицит микроциркуляторного кровотока в различных зонах миокарда, несмотря на восстановление перфузии по коронарным артериям. Это происходит из-за повреждения эндотелиоцитов, агрегации форменных элементов крови, образования микротромбов. «Виновниками» этих нарушений являются, прежде всего, мигрирующие в зону повреждения лейкоциты, генерирующие АФК, тромбоксаны и лейкотриены.

4.Еще одним реперфузионным синдромом является прекондиционирование (или метаболическая адаптация) – феномен защиты миокарда от ишемии. Суть заключается в том, что повторные эпизоды ишемии переживаются лучше. Почему? Накапливающиеся

во время ишемии БАВ (ангиотензин-2, аденозин, брадикинин, опиоидные пептиды)

активируют работу АТФ-зависимых К+-каналов через протеинкиназу С. Дефицит АТФ

при ишемии также активирует эти каналы. В результате в кардиомиоцитах нормализуется содержание К+ и ионный баланс вообще.

Рациональная терапия постишемических реперфузионных состояний позволяет:

- предотвратить развитие инфаркта миокарда или значительно уменьшить объем пораженного участка миокарда;

- стимулировать процессы репарации в сердечной мышце; - нормализовать сократительную функцию сердца;

- восстановить оптимальные параметры кровообращения в организме.

Некоронарогенные некрозы миокарда

Некроз участка миокарда в клинике чаще всего вызывается редукцией коронарного кровотока и называется инфарктом миокарда. Наряду с этим некроз миокарда может сформироваться и при неповрежденных коронарных артериях. Такие некрозы называют некоронарогенными. Речь идет, в первую очередь, об экспериментальных моделях. Однако и в клинике имеют место подобные механизмы развития некрозов.

1.Катехоламиновая модель. Высокие концентрации адреналина и норадреналина вызывают резкое усиление функций сердца, и возникает несоответствие между возросшей метаболической потребностью и неизменной реальной доставкой крови по коронарным артериям (относительная коронарная недостаточность). Дополнительное значение имеет прямое повреждающее действие токсических концентраций катехоламинов на миокард.

2.Гипоксическая модель. Гипоксия различного типа: экзогенная, дыхательная, гемическая, может привести к развитию некроза из-за недостатка кислорода.

3. Электролитно-стероидная модель. При введении крысам значительного количества солей натрия и стероидных гормонов развиваются дегенеративнонекротические очаги в миокарде. Хотя механизмы развития электролитно-стероидных некрозов окончательно не выяснены, тем не менее в общих чертах его можно представить следующим образом. Кортикостероиды повышают проницаемость мембран кардиомиоцитов для ионов натрия, которые в избыточном количестве входят в клетку, нарушая ее гидратацию. Происходит «осмотический взрыв» клетки, ее гибель и возникновение очага некроза. В клинике такие некрозы могут возникать в условиях гиперфункции надпочечников, а также при терапии каких-либо заболеваний

18

кортикоидами (профилактировать их можно путем диеты с ограниченным количеством поваренной соли).

4. Токсические и воспалительные некрозы. Такие некрозы возникают в условиях интоксикации или поражения миокарда воспалительным процессов. В первом случае токсический фактор разрушает миокардиальные волокна, вызывая их некроз, а во втором

(при ревматическом или дифтерийном миокардите) – часть волокон альтерируется непосредственно самим воспалительным процессом, а часть сдавливается экссудатом и также гибнет. В итоге, развиваются мелкоочаговые некрозы миокарда, носящие диффузный характер.

5. Иммунные повреждения сердца развиваются при введении в организм экспериментального животного гетерогенной сыворотки, содержащей антитела к белкам сердца животного данного вида. В клинике подобная ситуация может возникнуть при выработке аутоантител к антигенам кардиомиоцитов. Возникая на фоне повторных инфарктов миокарда, аутоиммунные некрозы значительно осложняют их течение. Продукты тканевого распада, образующиеся при некрозе миокарда, могут стать аутоантигенами, к которым в организме вырабатываются антитела. Повторное развитие некробиотического процесса обусловливает запуск реакции «антиген-антитело» во многих участках сердечной мышцы, вызывает множественные микроинфаркты, а также тромбообразование и обтурацию тромбами капилляров и мельчайших артериальных сосудов. В результате резко снижается сократимость миокарда, нарушаются процессы клеточной биоэнергетики, а с учетом того, что эти явления развиваются на фоне уже имеющегося инфаркта, то это обычно заканчивается острой сердечной недостаточностью и смертью больного.

Принципы патогенетической терапии сердечной недостаточности

недостаточности важнейшую роль играет энергетическая недостаточность сердечной мышцы, то одним из определяющих патогенетических принципов ее терапии является нормализация энергетического обмена. В этом плане исключительное значение придают сердечным гликозидам: они положительно влияют на биоэнергетику миокарда; урежают сердечный ритм, удлиняя диастолу (во время которой осуществляется ресинтез макроэргов); переводят миокард в щадящий режим функционирования (выдающийся российский терапевт Г.А. Захарьин говорил «если бы не было наперстянки, я бы не хотел быть терапевтом»; имеется еще одно крылатое выражение о гликозидах – « это не кнут для загнанной лошади, а овес»).

С точки зрения влияния на энергетический обмен в миокарде многообещающим подходом выглядит модулирование путей утилизации субстрата. С этой целью используются ингибиторы окисления жирных кислот или ингибиторы карнитин- пальмитоил-трансферазы, частично подавляющие утилизацию жирных кислот, усиливая процессы утилизации глюкозы (ингибиторы окисления жирных кислот: триметазидин, пергексилин, этоксомир).

19

Второй подход к проведению метаболической терапии при СН - стимуляция реакций окислительного фосфорилирования за счет повышения активности ядерного рецептора коактиватора-1 (PRARγ или PCG-1α) – ключевого регулятора метаболизма митохондрий, как одного из возможных путей усиления экспрессии ферментов, участвующих в окислительном фосфорилировании. Альтернативой является уменьшение содержания свободных жирных кислот, в результате чего деятельность разобщающих белков будет подавлена, а синтез АТФ, напротив, активируется.

Еще одна стратегия терапевтического вмешательства в энергообмен – непосредственно повлиять на механизмы запасания макроэргических фосфатов, их доступность и эффективность их утилизации. Усиливая активность белка-переносчика креатина, можно увеличить концентрацию креатина и креатинфосфата.

Не исключено, что эффективность утилизации АТФ миофибриллами можно будет

гистотоксическому действию на декомпенсированную сердечную мышцу и способствуют усилению их инотропного эффекта.

4. В хирургическом арсенале имеются операции аорто-коронарного шунтирования, позволяющие восстановить кровоснабжение ишемизированного миокарда и тем самым предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности.