Эталоны ответов к разделу 4 «дыхательные расстройства в неонатальном периоде»

Задача №1. Диагноз: СДР, тяжелой степени тяжести, рассеянные ателектазы Недоношенность 29 нед.

Задача №2. Диагноз: Поздняя постнатальная пневмония новорожденного, вирусно - бактериальной природы, двухсторонняя, средней тяжести. ДНII.

Задача №3. Диагноз: СДР, тяжелой степени тяжести, отечно- геморрагический синдром. Церебральная ишемия средней степени тяжести, кисты сосудистых сплетений. Недоношенность 28 недель.

Задача №4. Диагноз: СДР, тяжелой степени тяжести. Синдром мекониальной аспирации. ЗВУР I ст., гипотрофический вариант. Переношенность 41- 42 недели.

Задача №5. Диагноз: СДР тяжелой степени, отечно – геморрагический синдром. Недоношенность 31- 32 недели.

Задача №6. Диагноз: СДР тяжелой степени, болезнь гиалиновых мембран. Недоношенность 35 недель.

Задача №7. Диагноз: СДР тяжелой степени, спонтанный пневмоторакс слева.

Задача №8. Диагноз: СДР тяжелой степени тяжести, рассеянные ателектазы. Недоношенность 34 недели.

Задача №9. Диагноз: СДР средней тяжести, рассеянные ателектазы.

Задача №10. Диагноз: СДР, легкой степени, аспирация грудным молоком.

Задача №11. Диагноз: Интранатальная асфиксия тяжелой степени, острый период. СДР средней степени тяжести, аспирационный синдром.

Раздел 5. Геморрагические синдромы новорожденных

Задача №1

Ребенок В., девочка, беременность третья, роды первые. Первая беременность закончилась медицинским абортом без осложнений, вторая – выкидышем в сроке 9 недель. Данная беременность протекала с тяжелым токсикозом первой половины в течение трех недель. В сроке 18 недель диагностирована угроза выкидыша, две недели лечилась в стационаре. Продолжительность первого периода родов 6 часов, второго – 20 минут, безводный период 4 часа. Околоплодные воды мутные, зеленоватые.

Ребенок родился в срок с двукратным обвитием пуповиной вокруг шеи. Масса тела при рождении 3400 г. Закричал после отсасывания слизи из дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Приложен к груди в первые сутки. На 8 часу жизни срыгнул алой кровью обильно. На 26 часу жизни на пеленке меконий с красным ободком крови.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие тесты необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Лечебная тактика (неотложная помощь при кровотечении)

Задача №2

Доношенный мальчик от первой, нормально протекавшей беременности родился с массой 3350г., длиной 54 см. Матери 22 года. У матери в анамнезе холецистит, хронический колит. Ребенок родился в умеренной асфиксии (оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни 5 баллов, на 5-ой минуте-7 баллов) из-за обвития пуповины вокруг шеи. На вторые сутки жизни ребенка состояние удовлетворительное, приложен к груди, сосет активно, срыгивания нет. На 3-и сутки жизни после отсечения пуповины отмечалось небольшое подкравливание пупочной ранки. Ранка затампонирована, наложена давящая повязка. Через 3 часа во время следующего пеленания медицинская сестра отметила, что повязка обильно промокла кровью, повторно затампонировала пупочную ранку, наложила повязку. Еще через 3 часа повязка вновь обильно промокла. Вызван врач. Состояние ребенка средней тяжести, беспокоится. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, акроцианоз, кисти и стопы холодные на ощупь. Дыхание пуэрильное, частота дыханий - 62 в 1 минуту, сердцебиение ритмичное, ЧСС - 170 в 1 минуту. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Пеленки сухие. Общий анализ крови: гемоглобин 135 г/л, Ht - 33%. лейкоциты 12х10⁹/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 50%, лимфоциты 36%, моноциты 8%, эозинофилы 2%. Коагулограмма на 3-и сутки жизни: тромбоциты 240х10⁹/л, время свертывания по Ли-Уайту 11 минут, протромбиновый индекс 45%, длительность кровотечения по Дьюку 2 минуты.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие тесты необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Лечебная тактика (неотложная помощь при кровотечении)

Задача №3

У ребенка 36 часов жизни (родился массой 2600г, рост.53 см, с оценкой по шкале Апгар на 1-й мин. 7 баллов, на 5-й мин. - 8 баллов) отмечено появление кровавой рвоты. При осмотре: ребенок вялый, крик слабый, болезненный. На коже - единичные геморрагии в виде петехий и экхимозов. Тоны сердца звучные, 160 ударов в мин. Дыхание пуэрильное, ЧД 50 в мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см. Селезенка не пальпируется. Стул переходный, окружен на пеленке красным ободком. Из анамнеза: ребенок от III беременности, I родов. Две предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания во II половине. В 32 недели женщина перенесла ОРВИ (ринит, фарингит, без повышения температуры). Роды без особенностей.

Коагулограмма: время свертывания крови по Ли-Уайту 12 мин, ПТИ - 50%, фибриноген 2,5 г/л, фибринолитическая активность 16%, ретракция кровянного сгустка 50%,

Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,0х10¹²/л, гематокрит 43%, тромбоциты 250х10⁹/л, лейкоциты 12х10⁹/л., палочкоядерные 4%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 28%, моноциты 8%, эозинофилы 2%.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие тесты необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Лечебная тактика (неотложная помощь при кровотечении)

Задача №4

Ребенок от 3 беременности, 1 срочных родов. Беременность протекала на фоне анемии легкой степени тяжести, ОРВИ в 35 недель. Роды на 38 неделе беременности протекали без клинических особенностей. Вес при рождении 3540г. Рост 51 см. Оценка по Апгар 8/8 баллов. С рождения состояние ребенка удовлетворительное, закричал сразу. Проведен кожный контакт, приложен к груди в родильном зале. Находился на грудном вскармливании, в палате совместного пребывания.

На 3 сутки жизни отмечен геморрагический синдром в виде кровавой рвоты и мелены. Объективно: В сознании. На осмотр реагирует, двигательная активность повышена. Рефлексы новорожденных вызываются. Б.родничок не напряжен. Кожа розовая, чистая. Видимых очагов инфекции нет. В легких пуэрильное дыхание. ЧД 46 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 144 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см. Мочится.

В общем анализе крови - эритроциты 5,4х10¹²/л, гемоглобин 180 г/л, лейкоциты 13,0х10⁹/л, тромбоциты 420х10⁹/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие тесты необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Лечебная тактика (неотложная помощь при кровотечении)

Задача №5

Мальчик Д., 3 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом «кишечное кровотечение».

Из анамнеза известно, что ребенок от матери 18 лет. Беременность первая, протекала с угрозой прерывания на сроке 32-34 недели, по поводу чего лечилась в стационаре. Роды на 38-й неделе. 1-й период - 15 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 4 часа. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении расценено как средней тяжести за счет неврологической симптоматики. К груди приложен на первые сутки, но у матери гипогалактия. На 3-й день жизни отмечалась однократная рвота с примесью крови и мелена, в связи с чем ребенку внутримышечно был введен викасол 1% - 0,3 мл, внутрь назначена эпсилон-аминокапроновая кислота. Несмотря на проводимую терапию, мелена сохранялась и ребенка перевели в стационар.

При осмотре: состояние средней тяжести, лануго, низко расположенное пупочное кольцо, кожные покровы слегка иктеричны, в легких дыхание пуэрильное, тоны сердца звучные, живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется, мелена. В неврологическом статусе - ребенок вялый, рефлексы новорожденного угнетены, мышечный тонус быстро истощается, при нагрузке появляется тремор рук.

Дополнительные данные исследования к задаче

Общий анализ крови: НЬ - 180 г/л, Эр - 5,4х10¹²/л, Ц.п. - 0,94, тромб - 310,0х10⁹/л, Лейк - 5,9х10⁹/л, п/я - 3%, с - 51%, л - 38%, м - 8%, СОЭ - 2 мм/час.

Время кровотечения по Дюке - 2 минуты. Время свертывания по Бюркеру: начало - 3,5 минуты, конец - 7 минут.

Коагулограмма: каолиновое время - 100" (норма - 40-60"), АЧТВ -90" (норма - 40-60"), протромбиновое время по Квику - 26" (норма - 12-15"), тромбиновое время - 30" (норма - 28-32" ), протромбиновый комплекс -25%

Биохимический анализ крови: общий белок - 48,4 г/л, билирубин: непрямой - 196 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, калий -4,8 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, ACT - 38 ед., АЛТ - 42 ед.

Нейросонограмма: рисунок извилин и борозд сглажен. Эхогенность подкорковых ганглиев несколько повышена. Глубина большой затылочной цистерны 8 мм (норма - до 6 мм).

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие факторы могли привести к развитию этого заболевания в данном случае?

3. Какие звенья гемостаза Вы знаете?

4. Оцените результаты общего анализа крови.

5. Оцените результаты исследования коагулограммы. Что характеризуют проведенные тесты?

6. Оцените результаты биохимического анализа крови.

7. Правильной ли была тактика врачей родильного дома?

8. Нуждается ли этот ребенок в консультации невропатолога?

9. Нуждается ли этот ребенок в консультации хирурга?

10. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

11. Назначьте лечение.

12. Каков прогноз у этого ребенка?

13. Как должен прививаться этот ребенок на первом году жизни?

14. Как следует наблюдать этого ребенка в детской поликлинике?