Эталоны ответов к разделу 3 «гемолитическая болезнь новорожденных. Неонатальные желтухи»

Задача №1. Диагноз: ГБН по Rh – фактору, желтушная форма, тяжелая.

Задача №2. Диагноз: ГБН новорожденного по RH- фактору, желтушная форма, тяжелая.

Задача №3. Диагноз: ГБН по Rh – фактору, желтушно – анемическая форма. Гемолитическая анемия, тяжелая.

Задача №4. Диагноз: ГБН по Rh – фактору, желтушная форма. Недоношенность II ст.

Задача №5. Диагноз: ГБН по АВО системе, желтушная форма.

Задача №6. Диагноз: ГБН по Rh – фактору, желтушная форма тяжелая.

Задача №7. Диагноз: ГБН по АВО системе, желтушная форма.

Задача №8. Диагноз ГБН по Rh – фактору, желтушная форма, тяжелая.

Задача №9. Диагноз ГБН по Rh – фактору и АВО системе, желтушная форма, тяжелая.

Задача №10. Диагноз: Конъюгационная гипербилирубинемия.

Задача №11. Диагноз: ГБН по АВО системе, желтушная форма, тяжелая.

Задача №12. Диагноз: ГБН по Rh – фактору, желтушная форма, средней тяжести.

Задача №13. Диагноз: Конъюгационная желтуха.

Раздел 4. Дыхательные расстройства в неонатальном периоде

Задача №1

Ребенок Н., мальчик, родился от второй беременности, первых родов. Предыдущая беременность закончилась выкидышем в сроке 10 недель. Данная беременность протекала с токсикозом первой половины, ОРЗ в 22 недели. Профессия женщины связана с длительной работой с компьютером, продолжала работать до конца беременности.

Роды произошли в 27 недель. Родила самостоятельно. Продолжительность первого периода 4 часа, второго –15 минут. Ребенок закричал слабо после отсасывания содержимого из дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 1800 г.

При осмотре: значительное снижение двигательной активности, диффузная мышечная гипотония, выраженное снижение безусловных рефлексов. Разлитой цианоз кожных покровов с багровым оттенком. Раздувание крыльев носа, Ч.Д. 72 в 1 мин., втяжение податливых мест грудной клетки, западение грудины, «качелеобразный» тип дыхания. ЧСС 148 в минуту. Оценка по шкале Сильвермана 6 баллов. Грудная клетка вздута. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушивается масса мелких влажных и крепитирующих хрипов. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум в пятой точке. Пенный тест Клементса слабоположительный. На Rg-грамме грудной клетки – многочисленные тени мелких ателектазов.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите принципы лечения

3. Выбрать метод респираторной поддержки

Задача №2

Ребенок Т, мальчик, от первой беременности, извлечен путем Кесарева сечения. Женщина возрастная первородящая, 34 года. Имеет миопию тяжелой степени. Беременность протекала с угрозой выкидыша в 12 недель. Токсикоз первой половины в течении 2 недель. Во второй половине беременности женщина лечилась в стационаре по поводу ОПГ гестоза. В сроке 38 недель беременности произведено плановое родоразрешение под общей анестезией.

Извлечен мальчик, с массой тела 3100 г. в состоянии наркотической депрессии. Закричал слабо, после отсасывания содержимого из дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 5/8 баллов. К груди приложен на третьи сутки, сосал в родильном доме слабо. Выписан домой на 11 день жизни в удовлетворительном состоянии.

Перенес ОРЗ в возрасте 18 дней после контакта с больной матерью. На пятый день заболевания состояние ухудшилось, температура тела поднялась до 38,5º. Отказывался от груди. Появилась одышка смешанного типа с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий до 70 в 1 мин. ЧСС 140 в минуту. Кожные покровы бледные с сероватым колоритом, цианотичны. В легких при аускультации множественные рассеянные мелкопузырчатые хрипы.

После осмотра участковым педиатром госпитализирован в отделение патологии новорожденных. При обследовании в стационаре - Rg-логически: легочные поля вздуты, сосудистый рисунок усилен, местами сгущен, определяются многочисленные мелкоочаговые тени с обеих сторон. В анализе крови Нв 140 г/л, Le 18 г/л, п.я.-18%, с.я.-41%, Л- 32%, М- 6%, Э-3%.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите принципы лечения

3. Выбрать метод респираторной поддержки

Задача №3

Ребенок К, мальчик, от третьей беременности у возрастной первородящей. Возраст 32 года. Предыдущие беременности закончились выкидышами в сроке 12 и 16 недель. Данная беременность протекала с угрозой выкидыша в сроке 10 и 18 недель, по поводу чего женщина лечилась в стационаре. В первой половине беременности отмечался токсикоз в течение 2 недель. В 20-24 недели отеки на ногах.

Роды стремительные (первый период 2 часа, второй – 10 минут), произошли при сроке гестации 26 недель. Масса тела ребенка при рождении 1180 г. Отмечалось длительное апноэ, которое затем неоднократно повторялось. Со вторых суток жизни подергивание конечностей. Выраженная гиподинамия, арефлексия. В легких резко ослабленное дыхание, влажные единичные хрипы, розовые пенистые выделения изо рта. В дальнейшем на Rg-грамме: диффузное снижение прозрачности легочных полей «размытый» легочный рисунок. Нейросонограмма: эхонегативные образования в сосудистых сплетениях боковых желудочков.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите принципы лечения

3. Выбрать метод респираторной поддержки

Задача №4

Ребенок А. (девочка) от первой беременности, матери 22 года. Из анамнеза известно, что женщина страдает хроническим тонзиллитом, язвой 12-перстной кишки, эрозией шейки матки.

В сроке беременности 31 неделя отмечались проявления аллергического дерматита после приема хофитола. В 11-12 недель выявлены инфекция мочевыводящих путей, кандидозный кольпит. Проводилось лечение. Во II триместре беременности выявлен и пролечен уреоплазмоз.

Роды на 41-42 неделе, отмечались признаки хронической гипоксии плода, слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, острая гипоксия плода. Произведено Кесарево сечение. При осмотре плаценты выявлены дегенеративные изменения. Околоплодные воды густо мекониальные.

Ребенок извлечен с массой тела .2800 г., длина тела 50 см., окр. головы 35 см., окр. груди 34 см. Оценка по шкале Апгар 1-2 балла. При первом осмотре состояние крайне тяжелое, без дыхания , с редким сердцебиением. Проводились реанимационные мероприятия: санация ротоглотки, заинтубирован. При санации трахеи получен меконий. ИВЛ мешком Амбу. В легких выслушивались разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Переведена в ПИТ в первые сутки жизни на аппарат ИВЛ с жесткими параметрами. Отмечалась клиника шока. Поставлен пупочный катетер, Титровался дофамин.

Состояние стало стабильнее. Не кормилась до 4 суток жизни, затем питание через зонд, усваивала. При переводе в стационар состояние с улучшением: на вспомогательной вентиляции, при самостоятельном дыхании отмечалось втяжение грудины и межреберий, на высоте вдоха влажные хрипы.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите принципы лечения

3. Выбрать метод респираторной поддержки

Задача №5

Ребенок (девочка) от женщины 28 лет. Родилась от третьей беременности при ЭКО, две предыдущих – внематочные (у женщины трубное бесплодие). Беременность протекала с угрозой выкидыша в 13 недель, проходила стационарное лечение. Диагностирован и пролечен лимфаденит. Во время беременности отмечалось снижение гемоглобина.

На фоне хронической гипоксии плода при ножном предлежании произведено кесарево сечение с иссечением старого послеоперационного рубца на матке в сроке 31-32 недели беременности, извлечение за ножку.

Состояние при рождении тяжелое. Оценка по шкале Апгар 3/5 баллов, по шкале Сильвермана – 6 баллов, постанывал. В легких выслушивались крепитирующие хрипы. Масса тела 1750 г., длина – 43 см, окр. головы – 29 см, окр. груди – 27 см. Переведен в ПИТ. Состояние оставалось тяжелым, отмечалась кислородная зависимость, выражены признаки дыхательной недостаточности. Периодически беспокоилась, срыгивала, отмечалось вздутие живота. Вскармливание через зонд смесью по 5-10 мл. Получала оксигенотерапию, гемостатическую, инфузионную, антибактериальную.

На 3 сутки жизни отмечалось ухудшение состояния: стал более вялым, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены, в легких выслушивалась масса разнокалиберных хрипов, развился геморрагический синдром в виде кровянистого отделяемого из носовых ходов, пенистых выделений изо рта, окрашенных кровью. Переведен на масочную подачу кислорода.

По экстренным показаниям перелита свежезамороженная плазма. Отмечались кратковременные апноэ. В анализе крови : Hb – 153 г/л; Эр – 4,8 т/л; Le – 3,8 г/л; Ht – 45%, билирубин общий – 34 мкмоль/л, свободный – 28 мкмоль/л. В анализе мочи следы белка, лейкоциты 4-5 в поле зрения. Проводился мониторинг сатурации, диуреза (за время наблюдения диурез достаточный).

Переведена выездной бригадой реанимации в ОРИТ детской больницы в очень тяжелом состоянии. На Rg-грамме грудной клетки выявлено: диффузное снижение прозрачности легочных полей, «размытый» легочный рисунок. Нейросонография: эхонегативные образования в сосудистых сплетениях боковых желудочков.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите принципы лечения

3. Выбрать метод респираторной поддержки

Задача №6

Новорожденный мальчик с массой тела 2250 г. ростом 44 см родился от II беременности, II родов. Роды преждевременные в переднем виде затылочного предлежания при сроке беременности 35 недель. В анамнезе матери хронический пиелонефрит, анемия легкой степени. Беременность протекала с угрозой прерывания в 22 недели, нефропатией III ст. Ребенок извлечен кесаревым сечением с оценкой по шкале Апгар на 1-ой минуте 3 балла, на 5-ой минуте - 5 баллов. Состояние ребенка оценено как тяжелое, реакция на осмотр снижена, мышечная гипотония. Умеренный акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. На губах пенистые выделения. При дыхании раздувание крыльев носа, легкое втяжение межреберий на вдохе. Частота дыхания 64 в минуту. При аускультации грудной клетки слышны экспираторные шумы. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 160 в минуту. В динамике патологические симптомы нарастали, появилось заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе, усилился акроцианоз, более выраженными стали мышечная гипотония, гипорефлексия.

На рентгенограмме органов грудной клетки: помутнение легочной ткани в области корней легких, сетчатозернистый рисунок в виде “сот”, воздушная бронхограмма.

Общий анализ крови: гемоглобин 200 г/л, эритроциты 5,3х10¹²/л, лейкоциты 12,4х10⁹/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 70%, лимфоциты 16%, моноциты 8%, эозинофилы 2%.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите принципы лечения

3. Выбрать метод респираторной поддержки

Задача №7

Новорожденный ребенок мужского пола Ивановой А., 22 лет, от I беременности. В анамнезе матери анемия беременных легкой степени, гестационный пиелонефрит. Беременность протекала с гестозом в I половине, у женщины общеравномерносуженный таз I степени. Роды срочные в переднем виде затылочного предлежания. Родился мальчик массой тела 3250 г, рост 53 см. Состояние ребенка при рождении средней тяжести, оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 5 баллов, на 5-ой минуте - 7 баллов. После перевода из родильного зала через 40 минут после рождения наблюдалось нарастание дыхательной недостаточности: периодически отмечаются приступы тахипноэ (более 60 в минуту) и цианоза, движения правой и левой половины грудной клетки асинхронны, перкуторно в нижнем отделе левого легкого определяется тимпанит, здесь же отсутствие дыхательных шумов. ЧСС - 165 ударов в минуту, верхушечный толчок сердца смещен вправо. Цианоз усиливается в положении на правом боку, отмечается запавший ''ладьевидный'' живот.

При обследовании получены следующие данные.

ОАК: гемоглобин 212 г/л, эритроциты 5,8х10¹²/л, ретикулоциты 7%, тромбоциты 232х10⁹/л, лейкоциты 12х10⁹/л, палочкоядерные 18%, сегментоядерные 32%, лимфоциты 23%, моноциты 8%, эозинофилы 1%, гематокрит 62%.

Биохимический анализ крови: общий белок 54 г/л, сахар крови 1,5 ммоль/л, билирубин общий пуповинной крови 18 мкмоль/л, натрий 130 ммоль/л, калий 6,75 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л.

Газы артериальной крови: рО2 50 мм.рт.ст., рСО2 50 мм.рт.ст., рН 7,25.

Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок не определяется, органы средостения смещены вправо, слева отмечаются множественные кольцевидные просветления.

Назначены: оксигенотерапия методом СДППД, коррекция кислотно-основного состояния, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите принципы лечения

3. Выбрать метод респираторной поддержки

Задача №8

Девочка П. родилась при сроке беременности 34 недели с массой тела 1900 г., ростом 41 см, от здоровых родителей. В анамнезе у матери 2 искусственных аборта, течение настоящей беременности без особенностей. Роды в головном предлежании, осложнены частичной преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты. Оценка по шкале Апгар 4-6 баллов. В первые часы жизни состояние ребенка расценивалось как тяжелое. Незначительный цианоз кожных покровов, ЧД 60 в 1 минуту. Отмечалось вздутие передневерхних отделов грудной клетки, умеренное втяжение мечевидного отростка и межреберий во время вдоха. Через 7 часов после рождения состояние ребенка ухудшилось и было расценено как очень тяжелое. Ребенок постанывает. Физиологические рефлексы угнетены. Мышечный тонус снижен. Усилились цианоз кожных покровов, одышка. Опускание подбородка на выдохе, выраженное втяжение межреберий, грудины во время вдоха. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком по всем легочным полям, дыхание ослаблено, множество крепитирующих хрипов, ЧД 80 в мин. Сердечные тоны приглушены, нежный систолический шум на верхушке. ЧСС 150 в мин. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см.

Общий анализ крови: гемоглобин 235 г/л, Ht - 73%. лейкоциты 25х10⁹/л, палочкоядерные 9%, сегментоядерные 51%, лимфоциты 30%, моноциты 8%, эозинофилы 2%.

Показатели КЩС: pH 7,13, ВЕ -15.45 мэкв/л, рСО2 52 мм.рт.ст, рО2 41 мм рт.ст.

На рентгенограмме - общее снижение воздушности обоих легких, нодозно-ретикулярный рисунок. В возрасте 7 часов ребенок переведен на ИВЛ.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите принципы лечения

3. Выбрать метод респираторной поддержки

Задача №9

Беременность третья, развивалась на фоне ОРВИ в 1-ой половине, О - гестоза средней степени тяжести во 2-й половине беременности. Роды 3, срочные путем ОКС. Несостоятельный рубец на матке. Ребенок рожден с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Вес -3600 г., длина-51см., окружность головы- 34см. С момента рождения состояние ребенка тяжелое. Кожа розовая, акроцианоз, периоральный цианоз. Одышка до 60 в 1 мин. Ребёнок стонет, переведен в отделение реанимации, был дан увлажненный кислород через ДКП.

Через 30 минут после рождения появилось напряжение крыльев носа, легкое втяжение межреберий, нижней апертуры грудной клетки на вдохе. Без дополнительной дотации кислорода нарастает цианоз. В сознании. Умеренное угнетение ЦНС. При осмотре беспокойство. Бочкообразная грудная клетка. Аускультативно - ослабленное дыхание в нижних отделах легких, крепитирующие хрипы на высоте вдоха. ЧД 76-80 в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 160 в 1 мин. Живот мягкий. Печень +2 см.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Почему возникло данное состояние?

3. Лечебная тактика.

Задача №10

Беременность 2, протекала без особенностей. Роды 2 срочные. Вес при рождении 3500 г., рост- 52 см. Оценка по Апгар- 8/9 баллов. Период ранней адаптации протекал спокойно, ребенок находился на совместном пребывании в отделении "Мать и дитя", грудном вскармливании по требованию.

На 2 сутки жизни во время кормления ребенок дал приступ цианоза, остановки дыхания, мышечная атония. Реаниматолог при интубации трахеи санировал молоко, после проведения ИВЛ мешком Амбу через 2 минуты восстановилось самостоятельное дыхание. Экстубирован.

Ребёнок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Кожа бледно-розовая. Угнетен. Мышечный тонус снижен. Б.родничок не напряжен. В легких на фоне жесткого дыхания справа выслушиваются крепитирующие хрипы на высоте вдоха. ЧД 54 в 1 мин. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС 150 в 1 мин. Через 48 часов в легких отмечается ослабление дыхания по передней аксилярной линии справа, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 60 в 1 мин.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое исследование необходимо провести для его подтверждения?

Задача №11

Девочка П., от второй беременности, протекавшей с вегето-сосудистой дистонией по гипотоническому типу, анемией, первых родов на 42-й неделе гестации. 1-й период – 8 часов , 2-й – 45 минут, безводный промежуток – 9 часа, околоплодные воды мекониальные. Вторичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином. Плацента с множественнымипетрификатами. Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 50 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 33 см. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты жизни – 3 балла.

После проведенной в возрасте 20 минут первичной реанимации состояние ребенка тяжелое, стонет, срыгивает околоплодными водами, крик слабый. Мышечная гипотония. Гипорефлексия. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, дистальный цианоз. Тепло удерживает плохо. Одышка до 80 в минуту с втяжением уступчивых мест грудной клетки, диафрагмы, яремной ямки. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа под лопаткой укорочение легочного звука, слева – звук с коробочным оттенком. Аускультативно: справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы, слева дыхание проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 168 в минуту. Живот умеренно вздут, доступен пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется.

Кислотно-основное состояние крови: рО2 – 42 мм рт. ст., рСО2 – 78 мм рт. ст., рН – 7,18, ВЕ – 18 ммоль/л, АВ – 8 ммоль/л, СВ – 9 ммоль/л, ВВ – 19 ммоль/л.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите принципы лечения

3. Выбрать метод респираторной поддержки