Раздел 2. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных

Задача №1

Ребенок Н, девочка, родился при сроке гестации 40 недель. Беременность вторая. Первая закончилась медицинским абортом без осложнений. На учете в женской консультации с 15 недель беременности. В первой половине отмечался токсикоз в течении двух недель. С 22 недель беременности диагностирована анемия (Hb – 98 г/л). Во второй половине беременности отмечались отеки на конечностях, патологическая прибавка в весе. В анализе мочи белок до 0,099 г/л. Артериальное давление поднималось до 140/90 мм.рт. ст. В сроке 32-34 недели лечилась в стационаре по поводу позднего токсикоза беременных. Продолжительность родов 26 часов. Первый период 25 часов 20 мин., потужной период 40 мин. Безводный период 6 часов. Стимуляция окситоцином и энзапростом. Предлежание затылочное. Ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Масса тела 3450 г., длина тела 49 см. окружность головы 35 см., окружность груди 33,5 см. Оценка по шкале Апгар 4-7 баллов. Околоплодные воды зеленые с примесью частиц мекония. Околоплодные оболочки легко рвутся. Плацента мясистая с кальцификатами.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №2

Ребенок К, мальчик, родился в срок 42 недели гестации. Беременность первая. Протекала с токсикозом первой половины в течении трех недель. В 16 недель беременности перенесла ОРЗ, лечилась домашними средствами. С 25 недели диагностирована анемия – Hb – 100 г/л. Лечилась препаратами железа. Во второй половине беременности диагностирован поздний токсикоз беременных -отеки, патологическая прибавка в весе, подъем артериального давления до 145/90 мм.рт.ст. На УЗИ в 26 недель беременности – признаки фетоплацентарной недостаточности. У женщины рахитически суженый таз.

Масса тела ребенка при рождении 3900 г.. Безводный период 20 часов. При рождении ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов.

В детском отделении на третьи сутки: отмечается беспокойство, тремор подбородка и верхних конечностей. Мышечный тонус переменный. Сухожильные рефлексы оживлены. Безусловные рефлексы снижены. Голова неправильной формы, в области правой теменной кости пальпируется образование размером 4х6 см., баллотирует, ограничено швами.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №3

Ребенок С, мальчик, от первой беременности, протекавшей с гестозом первой половины в течение двух недель. Во второй половине беременности отмечалась избыточная прибавка в массе тела, отеки нижних конечностей. Роды затяжные, первый период 26 часов, второй период 40 минут. Эпизиотомия не проводилась. Родостимуляция окситоцином.

Ребенок родился с массой тела 4500 г., длина тела 54 см. Закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. Однократное нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Околоплодные воды зеленоватые. Плацента увеличена в размерах, рыхлая.

При осмотре в отделении новорожденных - состояние средней тяжести. На манипуляции реагирует вяло. Мышечный тонус снижен. Безусловные рефлексы угнетены. При пальпации ключиц справа определяется припухлость, крепитация. Правое надплечье короче левого. Правую руку щадит.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №4

Ребенок А. от первой беременности. Матери 23 года. У женщины вегетососудистая дистония с 16 летнего возраста. В женской консультации на учете с 7 недель беременности. При обследовании выявлен равномерносуженный таз. Отмечался токсикоз первой половины в течение двух недель. Анемия легкой степени во второй половине беременности. В 30-32 недели отмечались отеки на ногах. В анализах мочи следы белка.

Роды в срок, затяжные. Продолжительность первого периода 25 часов. Проводилась родостимуляция окситоцином, затрудненное выведение плечиков. Второй период 30 минут. Безводный промежуток 6 часов. Околоплодные воды светлые, передние и задние, в умеренном количестве. Плацента не изменена, околоплодные оболочки целы, без признаков воспалительных изменений.

Родился мальчик в головном предлежании с массой тела 4350 г., без обвития пуповины. Отмечалось затруднение выведения плечиков. Закричал после отсасывания слизи из ротоглотки. Оценка по шкале Апгар 7/9, баллов.

При первом осмотре отмечено снижение активных движений в правой руке – лежит вдоль туловища, плечо ротировано внутрь, в кисти движения сохранены. В левой руке и нижних конечностях мышечный тонус физиологический. Сухожильные рефлексы в левой руке резко снижены. Черепно-мозговая иннервация не нарушена. По органам и системам без патологических отклонений.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №5

Ребенок М. от первой беременности, первых родов. Матери 35 лет, страдает хроническим пиелонефритом. У матери плоскорахитический таз. Ребенок родился при сроке беременности 38 недель. В родах у матери вторичная родовая слабость, применялась медикаментозная стимуляция. Роды затяжные, первый период - 26 часа, второй - 35 мин. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 3-5 баллов, массой 3400, рост 53 см, окружность головы 34 см, груди - 33 см. С первых суток состояние ребенка оценивалось как тяжелое. Ребенок возбужден, сосет слабо, реакция на осмотр повышена, гиперестезия, поза скованная, симптом “открытых глаз”. Голова запрокинута назад. Большой родничок 1,5х1,5 см, выбухает, умеренно напряжен. Кожа бледная. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в легких дыхание ослабленное. Тоны сердца приглушены. Ребенку была назначена антигипоксическая, седативная, гемостатическая терапия.

Состояние стабилизировалось, на 7 сутки жизни переведен в отделение патологии новорожденных. К концу месячного возраста у ребенка отмечается расхождение черепных швов, большой родничок увеличился до 4х3 см (при выписке из роддома был 1.5х1.5 см), сохраняется «глазная» симптоматика, срыгивание, мышечная дистония, рефлексы угнетены. Окружность головы 39 см, окружность груди 35 см.

Ликвор (3 сут.) - ксантохромия, мутный, эритроциты до 800 в 1 мм³, реакция Панди +++, белок 3,2 г/л, сахар 0,5 ммоль/л.

Нейросонография (4 сут.) - мультифокальные рассеянные ишемические очаги в субкортикальных зонах. Нейросонография (28 сут.) - расширение и асимметрия полостей боковых желудочков.

Заключение окулиста (28 сут.) - на глазном дне мелкоточечные кровоизлияния, застойный диск зрительного нерва.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №6

Девочка К., 10 дней. Родилась от II беременности, I срочных родов. I беременность закончилась медицинским абортом при сроке 17 недель. Настоящая беременность протекала на фоне нефропатии 1 ст., хронической фето-плацентарной недостаточности. В 24 недели беременности отмечалось обострение хронического пиелонефрита, лечилась в стационаре, получала антибиотики и уроантисептики. Наблюдалась первичная слабость родовых сил, была произведена амниотомия. Околоплодные воды светлые. Безводный промежуток 4 часа. Масса ребенка при рождении 3200 г, рост 55 см, окружность головы 36 см, груди - 35 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 4 баллов, на 5-й минуте - 7 баллов. Состояние в первые сутки жизни средней тяжести. Отмечались: беспокойство, снижение мышечного тонуса, тремор конечностей. Сосала из бутылочки вяло, умеренно срыгивала молочком. Рефлексы спинального автоматизма были снижены. Кожные покровы в первые сутки жизни бледно- розового цвета, с 3-х суток появилась желтушность. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные. Стул в первые два дня мекониальный, затем с зеленью и слизью. К груди приложена на 3-и сутки жизни.

ОАК на 1-е сутки: эритроциты 5,8х10¹²/л, гемоглобин 210 г/л, лейкоциты 21х10⁹/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 26%, моноциты 8%, эозинофилы 2%. Нейросонография: повышена эхогенность перивентрикулярных областей.

Лечение: ампиокс по 150 тыс. 2 раза в/мышечно 5 дней, викасол в/мышечно 0,3 мл 2раза., фенобарбитал 0.005 3 раза перорально 7 дней.

При осмотре на участке состояние ребенка удовлетворительное. Сохраняется периодическое беспокойство. Грудь сосет хорошо, докармливается смесью “Нутрилон 1”, умеренно срыгивает. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот вздут, при пальпации мягкий. Стул учащен, разжиженный с примесью слизи. Мышечный тонус умеренно повышен. Рефлексы спинального автоматизма снижены.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №7

У женщины 29 лет 1-я беременность, 1-е роды. Страдает ревматизмом в неактивной фазе, пороком сердца (недостаточность митрального клапана) без нарушения кровообращения. Беременность протекала с гестозом во II-ой половине. Роды срочные. В родах частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности. Родился мальчик с массой 3600 г, ростом 53 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 1 балл, на 5 минуте - 2 балла. Состояние ребенка при рождении крайне тяжелое. Дыхание отсутствует, кожа бледная, мышечная атония. Сердцебиение - 86 в минуту. Тоны глухие, систолический шум. Рефлекторная возбудимость отсутствует.

При дополнительном обследовании (в срочном порядке) получены следующие данные:

КОС: рН 7,1, ВЕ -15 мэкв/л,

Общий анализ крови: Hb 126 г/л, эритроциты 3,8х10¹²/л, лейкоциты 27х10⁹/л, палочкоядерные 10%, сегментоядерные 53%, лимфоциты 27%, моноциты 8%, эозинофилы 2%; Ht 35%.

ЭКГ - перегрузка правого отдела, замедление процессов проводимости.

АД 40/23 мм.рт.ст.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №8

Девочка от 2 беременности, протекавшей на фоне раннего токсикоза в 1 половине, сочетанного длительно текущего ОГ - гестоза во второй половине беременности. У матери ВСД по гипертоническому типу. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Роды на 36 неделе беременности путем ОКС. Многоводие. Воды светлые с примесью крови. Вес- 2500 г. Рост- 49 см.

При рождении состояние тяжелое, кожа бледного цвета, тотальная мышечная гипотония, не кричит, самостоятельное дыхание отсутствует, пуповина до перевязки пульсировала. После оказания первичных реанимационных мероприятий к концу 1 минуты цвет кожных покровов бледный, на осмотр не реагирует, самостоятельное дыхание отсутствует, ЧСС 60 в 1 минуту, мышечная атония.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №9

Течение беременности и родов: Беременность II. Эндоцервикоз. Роды 2, срочные. О - гестоз I ст. Лицевое предлежание плода. Операция кесарево сечения в н/сегменте. Масса-3900 г., длина- 53 см., ОГ – 38 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 б.

Состояние при рождении средней тяжести, асфиксия средней тяжести. В родзале первичная помощь и реанимационные мероприятия согласно приказу № 372.

С рождения у ребёнка ограничение движений правой ручки, приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах, затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня. Пассивные движения в конечности безболезненны, снижены рефлекс Моро, Бабкина. Положителен симптом «Новика».

В неврологическом статусе - синдром гипервозбудимости.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №10

Ребенок И., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожденных.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 25 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, анемией (НЬ 98 г/л) во втором триместре (по поводу чего получала препараты железа). В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок, слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия плода, стимуляция окситоцином. 1-й период родов - 8 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов 20 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойство, тремор рук, подбородка. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось по неврологическому статусу, и ребенок переведен в стационар.

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, Ps 152 удара в 1 минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый с непереваренными комочками. В неврологическом статусе - крик монотонный, большой родничок 2,0x2,0 см, выбухает, открыт сагиттальный шов. Симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.

Общий анализ крови: НЬ - 192 г/л, Эр - 5,8х10¹²/л, Ц.п. - 0,98, Лейк - 12,5х10⁹/л, п/я - 10%, с - 56%, э - 1%, б - 1%, л - 29%, м - 3%, СОЭ - 6 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62,0 г/л, билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 3,3 ммоль/л, калий -6,0 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций - 1,1 ммоль/л, фосфор - 2,32 ммоль/л.

Нейросонограмма в возрасте 8 дней: сглажен рисунок извилин и борозд. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D=7 мм (норма - 5 мм). Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения справа - 3 мм. Умеренно повышена эхогенность перивентрикулярных областей.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача №11

Девочка Л. поступила в стационар в возрасте 6 дней. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 26 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, нефропатией. Роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период - 12 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении 4200 г, длина тела 54 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

После рождения ребенок беспокойный, отмечается гипервозбудимость, мышечная дистония, объем активных движений в левой руке снижен. В роддоме ребенку проводилось лечение сернокислой магнезией 25% 0,5 мл в/м, фенобарбиталом 0,005x2 раза, викасолом 0,3 мл в/м № 2. На 6-е сутки ребенок переведен в стационар для дальнейшего лечения.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые, мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. Окружность головы - 37 см, большой родничок 2x2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма +, но ладонно-ротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. На опоре сидит, автоматическая походка вызывается. Рефлексы: ползания +, защитный +, спинальные +.

Общий анализ крови: НЬ - 221 г/л, Эр - 6,5х10¹²/л, Ц.п. - 0,97, Лейк - 8,2х 10⁹/л, п/я - 6%, с - 56%, э - 1%, б - 1:, л - 30%, СОЭ - 2 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 55,0 г/л, билирубин: непрямой - 98 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,0 ммоль/л, калий -6,0 м'моль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций - 1,05 ммоль/л.

Нейросонограмма: немногочисленные эхоплотные включения в подкорковых ганглиях, повышена эхогенность перивентрикулярных областей, глубина большой затылочной цистерны 8 мм (норма - 6 мм).

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.

Задача№12

Девочка П., от второй беременности, протекавшей с вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу, анемией, первых родов на 42-й неделе гестации. 1-й период – 8 часов, 2-й – 45 минут, безводный промежуток – 9 часов, околоплодные воды мекониальные. Вторичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином. Плацента с множественнымипетрификатами. Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 50 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 33 см. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты жизни – 3 балла.

После проведенной в возрасте 20 минут первичной реанимации состояние ребенка тяжелое, стонет, срыгивает околоплодными водами, крик слабый. Мышечная гипотония. Гипорефлексия. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, дистальный цианоз. Тепло удерживает плохо. Одышка до 80 в минуту с втяжением уступчивых мест грудной клетки, диафрагмы, яремной ямки. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа под лопаткой укорочение легочного звука, слева – звук с коробочным оттенком. Аускультативно: справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы, слева дыхание проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 168 в минуту. Живот умеренно вздут, доступен пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Кислотно-основное состояние крови: рО2 – 42 мм рт. ст., рСО2 – 78 мм рт. ст., рН – 7,18, ВЕ – 18 ммоль/л, АВ – 8 ммоль/л, СВ – 9 ммоль/л, ВВ – 19 ммоль/л.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выявите основной (основные) синдромы поражения.

3. Составьте план лечения.