Эталоны ответов к разделу 2 «перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных»

Задача №1. Диагноз: Интранатальная асфиксия тяжелая, на фоне ХВГП.

Задача №2. Диагноз: Гипоксически –травматическое поражение ЦНС, острый период, синдром гипервозбудимости. Кефалогематома правой теменной кости.

Задача №3. Диагноз: Постгипоксическое поражение ЦНС, острый период, синдром угнетения ЦНС. Перелом правой ключицы.

Задача №4. Диагноз: Синдром Дюшена – Эрба (верхний правосторонний паралич)

Задача №5. Диагноз: Гипоксически-травматическая энцефалопатия, ранний восстановительный период, гидроцефальный синдром.

Задача №6. Диагноз: Внутриутробное инфицирование. Посгипоксическая энцефалопатия, ранний восстановительный период синдром вегето-висцеральных нарушений.

Задача №7. Диагноз: Острая интранатальная асфиксия, тяжелая. Ранняя неонатальная анемия, постгеморрагическая (фето-плацентарная трансфузия).

Задача №8. Диагноз: острая асфиксия плода и новорожденного тяжелой степени. Недоношенность 36 недель.

Задача №9. Диагноз: Гипоксически-травматическое поражение ЦНС. Синдром Дюшена – Эрба.

Задача №10. Диагноз: Постгипоксическая энцефалопатия, острый период, гипертензионно – гидроцефальный синдром.

Задача №11. Диагноз: Гипоксически-травматическое поражение ЦНС, ранний восстановительный период, синдром вегето-висцеральных дисфункций, двигательных нарушений, верхний левосторонний паралич Дюшена – Эрба.

Задача №12. Диагноз: Интранатальная асфиксия, тяжелая. СДР, тяжелой степени, аспирационный синдром.

Раздел 3. Гемолитическая болезнь новорожденных. Неонатальные желтухи

Задача №1

Ребенок С., мальчик, от третьей беременности, первых родов. Предыдущие беременности закончились медицинским абортом без осложнений. У женщины кровь Rh- отрицательная, у отца Rh-положительная. Во время беременности отмечалось нарастание титра Rh-антител до 1: 16. Ребенок родился а срок. Масса тела при рождении 3250 г. Закричал после санации верхних дыхательных путей. Переведен в детское отделение через два часа.

На 6 часу жизни отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, нарастание бледности, акроцианоз., мышечная гипотония, гипорефлексия. В легких пуэрильное дыхание, Ч.Д. 50 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 148 в 1 минуту, мягкий систолический шум на верхушке. Нижний край печени на 4 см. ниже реберной дуги, нижний полюс селезенки на 3 см. ниже реберной дуги. Общая пастозность подкожной клетчатки. Группа крови матери 11, ребенка 1. Rh-фактор матери (-), у ребенка Rh-фактор (+). Билирубин пуповинной крови общий 40 мкмоль/л. Через 6 часов состояние ребенка ухудшилось : стал более вялым, наросла мышечная гипотония, гипорефлексия, усилилась желтуха на фоне бледности кожных покровов. Концентрация общего билирубина в крови достигла 102 мкмоль/л. Концентрация гемоглобина в возрасте 6 часов 120 г/л.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №2

Ребенок родился от 5 беременности, протекавшей с токсикозами в I и II-ой половине, анемией беременных. Ребенок от I беременности здоров. II, III - беременности закончились абортами, IV - выкидышем. У матери хронический пиелонефрит без нарушения функции почек. Во II половине беременности перенесла ОРЗ, лекарства не принимала. Ребенок родился в срок, с массой 3800, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов. Через 4 часа после рождения появилась желтуха, интенсивность которой быстро нарастала, состояние ребенка ухудшалось: двигательная активность снижена, сосет вяло, срыгивает, физиологические рефлексы снижены, рефлекс Моро отсутствует. Крик слабый. Большой родничок не напряжен. К концу первых суток кожа желтушная, желтуха III степени. Слизистые желтушны, на лице единичные мелкоточечные кровоизлияния. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум, ЧСС 110 уд. в мин. Печень увеличена на 3 см, селезенка - на 2 см. Пастозность нижней части живота. Меконий отошел в первые сутки, моча светлая.

При обследовании ребенка: билирубин пуповинной крови -68.4 мкмоль/л; через 4 часа после рождения - 171 мкмоль/л, прямой – 34,2 мкмоль/л, непрямой - 136,8 мкмоль/л; через 17 часов после рождения - 342 мкмоль/л, прямой - 68.4 мкмоль/л, непрямой - 263,6 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина - 10 мкмоль/л. Серологические данные: кровь матери 0(I) Rh- отрицательная, ребенка - 0(I) Rh- положительная. Титр антител к Rh-фактору в сыворотке крови матери 1:32. Проба Кумбса положительная. В анализе периферической крови ребенка в 1 сутки жизни эритроциты – 3,5х10¹²/л, гемоглобин 130 г/л, ЦП 0,9, ретикулоциты 30%, тромбоциты 297х10⁹/л, лейкоциты 25х10⁹/л, миелоциты 4%, юные 9%, п/ядерные 12%, с/ядерные 57%, лимфоциты 15%, моноциты 3%, СОЭ 6 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №3

Ребенок С. от III беременности, II срочных родов родился с массой тела 3200г, ростом 52 см. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке 26 недель. Настоящая беременность протекала с явлениями нефропатии, роды без особенностей. Кровь матери А(II), Rh-, ребенка-А(II), Rh+. В конце 1-х суток жизни появилась желтушность кожных покровов, которая резко нарастала. При осмотре в возрасте 3-х дней жизни состояние ребенка тяжелое, вялый, мышечный тонус снижен, выражена желтушность. Сосательный рефлекс снижен, срыгивает. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, систолический шум в V точке. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 1 см. Стул переходный. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая.

При обследовании получены следующие данные: общий билирубин на 3-и сутки жизни - 350 мкмоль/л (прямой 13 мкмоль/л, непрямой 337 мкмоль/л); ОАК: эритроциты 3,4х10¹²/л, гемоглобин 112 г/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты 204х10⁹/л, лейкоциты 19,2х10⁹/л, эозинофилы 2%, юные 1%, палочкоядерные 13%, сегментоядерные 63%, лимфоциты 15%, моноциты 8%, СОЭ 6 мм/ч.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №4

Ребенок Б. родился недоношенным с массой тела 1900 г. от III беременности, протекавшей с токсикозом во II половине, анемией беременных. Две предыдущие беременности закончились медицинскими абортами. Мать во второй половине беременности перенесла грипп, осложненный острым бронхитом. Получала стационарное лечение в отделении патологии беременных. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар на I минуте-5 баллов, на 5 минуте-7 баллов. К груди не прикладывался.

Через 12 часов после рождения у ребенка появилась желтуха, интенсивность которой нарастала. На вторые сутки жизни состояние ребенка расценивалось как тяжелое, вялый, гиподинамичный, двигательная активность снижена. Крик слабый. Рефлексы новорожденных снижены. Сосет слабо, периодически срыгивает. Большой родничок не напряжен. Кожа незрелая, желтушная, периоральный цианоз. В легких дыхание ослабленное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, селезенка на 1 см. Меконий отошел. Мочился, моча светлая.

При обследовании получены следующие данные: кровь матери О (I) резус - отрицательная, кровь ребенка - О (1) резус - положительная.

Биохимический анализ крови: билирубин пуповинной крови 62 мкмоль/л, билирубин сыворотки крови через 12 часов после рождения - 185 мкмоль/л, через 15 часов - 205 мкмоль/л.

Общий анализ крови в первые сутки: эритроциты 4,6х10¹²/л, гемоглобин 138 г/л, гематокрит 45%, цветной показатель 0,9, ретикулоциты 31%, тромбоциты 297х10⁹/л, лейкоциты 13х10⁹/л, миелоциты 1%, юные 9%, палочкоядерные 11%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 13%, моноциты 3%, СОЭ 6 мм/час. Нормобласты 23 на 100 лейкоцитов. Анизоцитоз+, пойкилоцитоз+.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №5

Мальчик А. родился от II доношенной беременности, I родов. Антенатальиый период был отягощен перенесенными матерью гриппом в 20 недель, ОРВИ в 38 недель с подъемом температуры до 38⁰ С. Масса тела при рождении 3500 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. - 6 баллов, на 5-й мин.- 8 баллов. На второй день жизни у ребенка появилось желтушное окрашивание кожных покровов. Реакция на осмотр беспокойная. Сосет активно, срыгивает молоком. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Биохимический анализ крови: билирубин на 2-е сутки жизни составила 250 мкмоль/л.

Общий анализ крови: эритроциты 4,9х10¹²/л, гемоглобин 148 г/л, ЦП 0.9, ретикулоциты 28%, тромбоциты 297х10⁹/л, лейкоциты 19х10⁹/л, миелоциты 4%, юные 2%, п/ядерные 12%, с/ядерные 48%, лимфоциты 19%, моноциты 3%, СОЭ 6 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Группа крови матери 0(I), Rh+. Группа крови ребенка А(II), Rh+.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №6

Новорожденный ребенок с массой тела 3000 г, ростом 52 см родился от II беременности, I срочных родов в переднем виде затылочного предлежания. Оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 6 баллов, на 5-ой - 7 баллов. Матери 17 лет. I беременность закончилась медицинским абортом в 17 недель. Акушерский диагноз: Беременность 40 недель. Сочетанный гестоз, нефропатия I на фоне хронического пиелонефрита. Многоводие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Эпизиотомия. Во время беременности перенесла ОРВИ в 20 недель. У матери 0(I) резус-отрицательная кровь, у ребенка - 0 (I) резус-положительная кровь. В крови из пуповины билирубин - 50 мкмоль/л. В первые часы жизни появилась желтушность кожных покровов, почасовой прирост билирубина крови - 9,7 мкмоль/л, реакция непрямая.

В общем анализе крови гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,0х10¹²/л, лейкоциты 18х10⁹/л.

Произведена операция заменного переливания крови, перелито 500 мл 0 (I) резус-отрицательной крови. Ребенок выписан на 12 день жизни.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №7

Настоящая беременность - II. Женщина на учете не состояла, не обследована. В анамнезе миниаборт в 3-4 недели. Роды срочные. Оценка по шкале Apgar 7/8 баллов, масса- 3010 г., длина- 54 см., ОГ-35 см. Пол – мужской.

Доношенный ребенок рожден в состоянии средней тяжести. Закричал сразу, кожные покровы умеренно бледные. По внутренним органам без особенностей. При обследовании cito: группа крови матери – О (I) Rh- отрицательная, группа крови ребенка - В (III) Rh- отрицательная.

Уровень общего билирубина пуповинной крови – 70 мкмоль/л, уровень гемоглобина – 176 г/л.

В сыворотке крови матери титр естественных агглютининов α и β в солевом растворе составлял 1:8, титр иммунных анти-А и анти-В антител в коллоидном растворе составлял 1:64.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Тактика ведения данного новорожденного

Задача №8

Мальчик Г., 1 суток жизни, находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А(П) Rh-отрицательную группу крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.

Настоящая беременность вторая, протекала с токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм рт.ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. 1-й период - 6 часов 30 минут, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 3 часа. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.

При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до+3 см и селезенки до+1,5 см.

При дополнительном обследовании: билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.

В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.

НЬ периферической крови, определенный по cito, 149 г/л.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №9

Мальчик А., 4 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома по поводу выраженной желтухи.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лёт, имеющей 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет А(II) Rh-отрицательную группу крови.

Первая беременность закончилась медицинским абортом при сроке 10 недель. Настоящая беременность вторая, протекала с гестозом во второй половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал сразу, крик громкий. К концу первых суток отмечена иктеричность кожных покровов и склер. На вторые сутки желтуха усилилась.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, выраженная иктеричность кожных покровов и склер, ребенок вялый, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка у реберного края. Стул переходный.

Общий анализ крови: НЬ - 141 г/л, Эр - 3,9х10¹²/л, Ц.п. - 0,99, Лейк - 9,4х10⁹/л, п/я - 7%, с - 53%, э - 1%, л - 32%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.

Биохимический анализ крови на 2-й день жизни: общий белок -54,4 г/л, билирубин: непрямой - 180 мкмоль/л, прямой - нет.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №10

Девочка В., 5 дней, находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что матери 21 год, она имеет 0(1) Rh-отрица-тельную группу крови. Первая беременность закончилась родами 2 года назад, ребенок здоров, имеет 0(1) Rh-отрицательную группу крови. Настоящая беременность вторая, протекала с отеками на ногах в третьем триместре. Роды срочные. 1-й период - 6 часов 30 минут, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 4 часа 10 мин. Масса тела при рождении 3400 г, длина тела 53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Закричала сразу, крик громкий. В возрасте 12 часов появилось желтушное прокрашивание кожи. Проводилась инфузионная и фототерапия.

При осмотре на 5-й день жизни: кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком, склеры иктеричны, пупочная ранка сухая, в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5. см, селезенка -на 1 см, моча имеет интенсивную окраску, физиологические рефлексы новорожденного снижены.

Общий анализ крови: НЬ - 152 г/л, Эр - 4,2x10¹²/л, ретикулоциты -6%, Ц.п. - 0,99, Лейк - 12,0х10⁹/л, п/я - 6%, с - 49%, э - 1%, л - 36%, м -8%, СОЭ - 2 мм/час.

Группа крови ребенка А(II) Rh-положительная.

Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -54,8 г/л, билирубин: непрямой - 328 мкмоль/л, прямой - 34 мкмоль/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 7,0 ммоль/л, калий - 4,6 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций - 1,2 ммоль/л, ACT - 65 ед., АЛТ - 71 ед., ЩФ - 350 ед.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №11

Мальчик Н., 3 суток. От II беременности, протекавшей с ОРВИ в 3 триместре, роды II срочные, по Апгар 7-9 баллов, вес 3000 г. Раннее прикладывание к груди в родильном зале. На 1 сутки жизни появилось желтушное окрашивание кожных покровов, самочувствие не страдало, t тела N, сосал грудь хорошо, физиологические рефлексы новорожденного вызывались удовлетворительно. В динамике желтушность кожи нарастала, присоединилось желтушное окрашивание склер и видимых слизистых, стала пальпироваться печень на 1,5 см из-под края реберной дуги справа, моча насыщенно желтая. К концу 3-х суток ребенок стал очень вялым, грудь забирает вяло, просыпает кормления. Крик слабый, монотонный. Кожные покровы желтушные, чистые. Видимые слизистые и склеры желтушной окраски. Дыхание проводится во все отделы, пуэрильное, хрипов нет, ЧД 60 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 136 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень + 2 см из-под края реберной дуги, эластичная, безболезненная.

Общий анализ крови: er -4,3^.10¹²/л; Нв - 160 г/л; билирубин общий - 297 мкмоль/л; билирубин прямой - 20 мкмоль/л; АСТ - 22 ЕД/л; АЛТ - 20 ЕД/л; осмотическая стойкость эритроцитов - мах - 0,40% NaCl, мin - 0,48% NaCl, группа крови ребенка - А(II)Rh+, группа крови матери - O(I) Rh+.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №12

Мальчик Г., 1-х суток жизни, находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А (ӀӀ) резус-отрицательную группу крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.

Настоящая беременность –ӀӀ, протекала с токсикозом в Ӏ триместре, в ӀӀӀ триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм рт. ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. 1-й период – 6 часов 30 минут, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 3 часа. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.

При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до +3 см и селезенки до +1,5 см.

Билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.

В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.

Гемоглобин периферической крови, определенный по «Cito», 149 г/л.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.

Задача №13

Мальчик А., 4 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома по поводу выраженной желтухи.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, имеющей 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет А(II) Rh-отрицательную группу крови.

Первая беременность закончилась медицинским абортом при сроке 10 недель. Настоящая беременность вторая, протекала с гестозом во второй половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. закричал сразу, крик громкий. К концу первых суток отмечена иктеричность кожных покровов и склер, ребенок вялый, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка у реберного края. Стул переходный.

Общий анализ крови: Hb – 141 г/л, Эр – 3,9х10¹²/л, Ц.п. – 0,99, Лейк – 9,4х10⁹/л, п/я – 7%, с – 53%, э – 1%, л – 32%, м – 7%, СОЭ – 2 мм/час.

Биохимический анализ крови на 2-й день жизни: общий белок – 54,4 г/л, билирубин: непрямой – 180 мкмоль/л, прямой – нет.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Выбрать тактику ведения пациента.