Дифтерия
Вызывается токсигенными штаммами палочки Лёффлера (BL), устойчива во внешней среде, погибает под воздействием хлор-содержащих дезинфицирующих средств и при кипячении.
Эпидемиология. В последние годы отмечается значительное повышение заболеваемости, особенно среди взрослых. Летальность довольно высокая при тяжелых токсических и комбинированных формах дифтерии. Болеют дети всех возрастов, включая новорожденных, и взрослые. Источник инфекции — больные дифтерией, а также носители токсического штамма дифтерийной палочки. Пути передачи инфекции — преимущественно воздушно-капельный, однако, возможна передача инфекции через посуду, предметы ухода, игрушки. Восприимчивость к дифтерии невысокая и составляет около 25-30%. Непривитые дети имеют более высокий риск заболеть дифтерией. Иммунитет после дифтерии нестойкий. Возможны повторные случаи заболевания. Антитоксический иммунитет, возникающий после вакцинации дифтерийным анатоксином, не предотвращает заражения, но способствует протеканию заболевания в легкой, неопасной для жизни форме.
Периоды болезни. Инкубационный период 1-7 дней, период разгара заболевания и период реконвалесценции, длительность которых зависит от тяжести болезни и наличия осложнений.
Классификация.
По локализации:
дифтерия частых локализаций — ротоглотки, гортани, носа;
дифтерия редких локализаций — кожи; уха, глаз, половых органов, раны, пупочной ранки;
комбинированные формы.
Клиника.
Дифтерия ротоглотки. По распространенности: локализованные формы (катаральная, островчатая, тонзиллярная), распространенная. По тяжести: нетоксические, субтоксические и токсические формы I, II, III степеней, геморрагические, гипертоксические. По течению: неосложненное и осложненное.
Слизистая ротоглотки (миндалин) является самой частой локализацией дифтерии. Диагностика основывается на эпидемиологических, клинико-анамнестических и лабораторных данных.
Заболевание начинается остро с подъема температуры, ребенок жалуется на боли в горле при глотании. Характерен параллелизм развития симптомов: чем тяжелее форма болезни, тем более выражены симптомы интоксикации и тем быстрее развивается патологический процесс на слизистой ротоглотки.
Характеристика дифтерийной пленки. Налеты на миндалинах в виде пленок серовато-белого цвета, гладких, блестящих, возвышающихся над поверхностью слизистой в виде «плюс-ткани». В первые дни болезни пленка может быть рыхлой и тонкой, легко снимается. В дальнейшем налеты приобретают классический вид, плотно спаяны с подлежащей слизистой, удаляются с трудом, после снятия пленки на слизистой остается кровоточащая поверхность, на месте которой вскоре вновь образуется характерный налет. При исследовании снятой пленки она тонет в воде и не растирается между предметными стеклами, так как состоит из денатурированного белка-фибрина. Слизистая миндалин, дужек и мягкого нёба гиперемирована, иногда с синюшным оттенком. Миндалины за счет отека имеют «надутый», сочный вид. Наложение на миндалинах могут быть несимметричными. При тонзиллярной дифтерии миндалины почти полностью покрываются пленкой которая, при распространенной форме, выходит за пределы миндалин на дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки.
Характеристика лимфатических узлов. Регионарные передневерхнешейные (тонзиллярные) лимфоузлы увеличиваются, иногда до значительных размеров, умеренно болезненные при пальпации.
Особенностью токсических форм дифтерии ротоглотки является токсический отек подкожной клетчатки шеи. При I степени отек распространяется до середины шеи, при II степени — до ключиц, при III степени — ниже ключиц на переднюю стенку грудной клетки. Отек может распространятся на заднюю поверхность шеи и лица, иногда асимметричен с преобладанием на одной стороне. Отек подкожной клетчатки желеобразный. Более плотный отек свидетельствует о большой тяжести. При гипертоксической форме дифтерии помимо плотного отека характерно пропитывание пленок на миндалинах кровью. Токсической дифтерии ротоглотки без дифтерийных пленок не бывает. При осмотре зева ощущается сладковатый запах изо рта.
Осложнения токсических форм дифтерии. Первым, наиболее ранним осложнением (1-3-й дни) является развитие инфекционно-токсического шока. Это осложнение встречается редко, при гипертоксических формах и только у непривитых детей. Вторым по времени возникновения осложнением, развивающимся в конце первой — начале второй недели является миокардит. Диагноз миокардита подтверждают изменения на ЭКГ. Развитие острой сердечной недостаточности может привести к летальному исходу.
В это же время возникают порезы и параличи мягкого неба с нарушениями речи и акта глотания. Клиническими проявлениями бульбарных расстройств являются гнусавость голоса, поперхивание и вытекания жидкой пищи из носа во время еды и питья. При осмотре зева заметно провисание и неподвижность мягкого неба.
У всех больных при токсических формах дифтерии наблюдается поражение почек — дифтерийный токсический нефроз. Начальные признаки поражения почек в конце первой недели — появления белка в моче, иногда цилиндров и лейкоцитов. Экстраренальных признаков поражения почек, как правило, не бывает.
В более поздние сроки (до 40-го дня болезни) возможно появление парезов и параличей мышц конечностей, а также дыхательной мускулатуры, при этом возможна смерть от паралича дыхания.
Дифтерия гортани. Поражение слизистой оболочки гортани может развиваться как первичный процесс без признаков поражения ротоглотки, а также как результат нисходящего процесса, распространяющегося из рото- или носоглотки при комбинированных формах дифтерии.
По тяжести: без стеноза и со стенозом I, II, III и IV степеней. По течению: неосложненное и осложненное. По периодам болезни: катаральный (предстенотический) и стенотический периоды. Осложнения: асфиксия, пневмония.
Диагностика дифтерии гортани основывается на характерных клинических признаках. Болезнь развивается постепенно, симптомы интоксикации умеренно выражены, температура, как правило, субфебрильная. Первые 1-2 дня отмечается грубый лающий кашель, голос охрипший, постепенно теряет свою звучность вплоть до полной афонии, кашель и плач становится беззвучными. Появляется инспираторная одышка, которая все более и более нарастает. При таком развитии заболевания велик риск асфиксии из-за механической закупорки дыхательных путей фибринозными пленками. Прогноз ухудшается при развитии пневмонии.
Дифтерия носа. У детей раннего возраста дифтерийные пленки быстро перекрывают узкие носовые ходы, в связи, с чем затрудняется сосание и носовое дыхание. Дифтерия носа у детей старшего возраста протекает в виде длительного насморка. Характерны сукровичные выделения, мацерация кожи под носом, в носовых ходах видны корочки. При обычном осмотре дифтерийные пленки могут быть не видны. Однако при проведении передней и задней риноскопии, выполняемой отоларингологом, на слизистой оболочке носа обнаруживаются типичные фибринозные пленки.
Особенности течения дифтерии у привитых.
Если заболевание возникает у привитых, то процесс чаще развивается в ротоглотке в виде легких локализованных форм, которые по клиническим данным невозможно отличить от ангины. Диагностике дифтерии у привитых помогают данные эпиданамнеза с указанием на контакт с больным дифтерией, а также бактериологическое исследование — положительный высев токсигенного штамма дифтерийной палочки.
Клинические особенности локализованной формы дифтерии ротоглотки в отличие от других бактериальных ангин — это умеренная выраженность симптомов интоксикации, невысокая лихорадка, невыраженная гиперемия и слабая реакция лимфатических узлов. Фибринозные пленки в виде небольших «отростков» на поверхности миндалин часто напоминают лакунарную ангину, пленки могут быстро, через 3-4 дня исчезнуть без специальной терапии, после чего наступает клиническое выздоровление.
Опасность дифтерии у привитых, особенно недиагностированных форм, состоит в том, что такие больные служат источниками инфицирования для окружающих, среди которых могут быть и непривитые.
Лабораторная диагностика. Бактериоскопическая диагностика дифтерии не является достоверной, поэтому не получила широкого распространения в практике. Бактериологические и серологические методы диагностики представляют больше ретроспективный интерес, поэтому лишь помогают подтвердить уже поставленный клинический диагноз. При малейшем клиническом подозрении на дифтерию больным (в первую очередь — ангиной) необходимо выполнить два посева слизи из зева и носа на дифтерийную палочку. Предварительный ответ бывает готов на 2-й день, а окончательный — на 3 — 5-е сутки. Серологическим подтверждением дифтерии является обнаружение нарастания титра антитоксина в динамике, при этом кровь для исследования берется в начале заболевания и через 7-10 дней. Взятие материала на посев при подозрении на дифтерию должно проводиться специально обученной медсестрой на дому.
Дифференциальный диагноз проводится с ангинами другой этиологии, паратонзиллярным и заглоточным абсцессами, инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом, флюсами, остеомиелитом нижней челюсти, ларинготрахеитами недифтерийной этиологии (ОРВИ, корью), респираторным аллергозом.
Лечение на дому не проводится.
Критерии выздоровления. Выздоровление от дифтерии констатируется врачом детского инфекционного стационара. Больных дифтерий выписывают не ранее 14-го дня после исчезновения всех клинических симптомов болезни, при отсутствии осложнений и при бактериологическом очищении. Заключение о бактериологической санации после дифтерии дают при двух отрицательных посевах слизи из зева и носа на дифтерийную палочку.
Диспансерное наблюдение: проводится за реконвалесцентами токсической формы дифтерии в течение 3-6 месяцев педиатром, кардиологом, невропатологом, отоларингологом.
Перенесенная дифтерия приравнивается к одной ревакцинации.