Ф--- S

r- о::: л; го

м __ -

Тема занятия:

твие нарушения функции дыхания, несоответавия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа попадает в щель между верхними и ниж- ними передними зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются веаибулярно, нижние - орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму.

1S

«АномалиИ прикуса - Аистальный при- кус»

_----------цель заняТИЯ:

11. Диаальная окклюзия - самая распроараненная ано- малия прикуса. Чаще всего это связано с задним по- ложением нижней челюаи. Следует различать заднее положение нижней челюаи относительно основания черепа, относительно базиса верхней челюаи, а так- же заднее положение головки нижней чааи ВНЧС и на развитие аномалии влияет величина челюстей.

Аномальное соотношение зубных рядов при дис- тальной окклюзии может быть обусловлено выступа ни- ем переднего участка верхней челюсти, вестибулярным наклоном осей верхних передних зубов и отвесным по- ложением нижних, передним сдвигом верхнего зубного ряда относительно основания челюсти.

освоить клинические принципы диагностики и лечения дистального прикуса У взрослых.

_------ Контрольные вопросы

1. этиология диаального прикуса. 11. Патогенез диаального прикуса. 111. Клиника. Диагноаика.

IV. Клинические формы.

У. МеТОДЫ комплексного лечения.

_-------(одержаниезанятия

11. Диаальный при кус (диаальная окклюзия) может развиваться под воздейавием различных этиологи- ческих факторов. ОН может возникнуть в результате генетически обусловленного несоответавия разме- ров и положения зубов и челюаеЙ. функциональные расаройава, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочных мышц, ослаб- ления и изменения тонуса круговой мышцы рта. ис- кривление носовой перегородки, гипертрофИЯ ниж- них носовых раковин, увеличение небно-глоточнЫХ миндалин, а также другие хронические заболеванИЯ верхних дыхательных путей являются механическим препятавием для носового дыхания. В результате ро- тового дыхания и несмыканиЯ губ, исчезает в ней от- рицательное давление. изменяется положение языка, он опускается, не прилегает к небу. Такое нарушение приводит к сужению верхнего зубного ряда и закреп- ляет диаальное положение нижней челюаи. вследС-

-----

124

11. Уаановить диагноз «диаальная окклюзия» у взрос- лых больных с интактными зубными рядами не пред- аавляет больших трудноаеЙ. У большинава из них выражены лицевые признаки аномалии: выступание среднего отдела лица и верхней губы, западение под- бородка, короткая верхняя губа, из-под которой вид- ны передние зубы и альвеолярный отросток, напря- жение мягких тканей, окружающих ротовую щель.

Основными зубными признаками аномалии явля- ются отсутствие режущебугоркового контакта передних зубов (сагитальная резцовая дизокклюзия) и смыкания боковых зубов по 11 классу Энгля, характерное для дис- тальной окклюзии (рис. 40). По положению передних зубов судят о форме дистальной окклюзии. Для 1 формы характерны протрузионное положение передних верх- них зубов, сужение верхнего зубного ряда, отвесное или Нормальное положение передних зубов нижней челюсти. для дистальной окклюзии 11 формы характерно отвесное

--

Ортопедическое лечение повышенного стирания зубов,

1 25 аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у взрослых

на

или ретрузионное положение переднихзубовверхнейчелю~ ти. Нижние резцы и клыки за- нимают отвесное или нормаль- ное положение. Если в ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно говорить, что нижняя челюсть занимает правильное положение. У этих больных выявляют минималь- ное сагиттальное межрезцовое расстояние и глубокая резцовая окклюзия (рис. 41).

Трудности при диа-

гностике аномалий у взрослых возникают в тех случаях, когда она сочетается с частичным от- сутствием зубов, особенно бо- ковых, даже на одной челюсти. Величина сагиттальной щели и отсутствие режуще-бугорково- го контакта уже не могут слу- жить достоверным признаком аномалии, т. к. отсутствие бо- ковых зубов может быть при-

Рис. 41. Глубокая резцовая ок: чиной дистального смещения

клюзия при наличии дистальнои _

окклюзии нижнеи челюсти.

Положение передних

зубов у взрослых пациентов при отсутствии боковых зубов следует оценивать осторожно. Протрузионное положение верхних зубов с диастемой и тремами мо- жет быть следствием системного заболевания паро- донта или функциональной перегрузки. В диагностике аномалии имеют значение и фасетки стирания зубов, по которым можно судить об окклюзии, существующей до потери зубов.

Кроме признаков аномалии, характеризующихся изменением положения зубов, формы зубных рядов и их смыкания, существуют характерные особенности раз-

----

ководаво к практическим занятиям по ортопедическои

аоматологии 1 26

Рис. 40. Дистальная окклюзия зубных рядов, сагиттальная рез- цовая дизокклюзия

ев

вития челюстей и лицевого скелета, которые ОПытный врач может обнаружить при КЛИническом обследовании пациента и изучением диагностических моделей. При осмотре альвеолярных отростков Можно обнаружить их протрузию, измерить величину апикального базиса, сделать предположение о недоразвитии нижней челюс- ти или о чрезмерном развитии верхней челюсти.

Однако точно установить диагноз аномалии у взрослых пациентов при частичном Отсутствии зубов, выяснить ее патогенез невозможно без рентгеноцефа- лометрического анализа лицевого скелета. Индивиду- альный анализ ТРГ имеет пеРвостепенное значение для установления механизмов развития аномалии, ее фор- мы, ВОЗМОЖности ОРтодонтического лечения.

При изучении ТРГ врач обнаруживает харак- терные ПРИзнаки аномалии: увеличение сагиттальной щели; увеличение межапикального угла; увеЛичение угла наклона Окклюзионной плоскости к основанию че- репа. Непостоянными признаками Дистальной окклюзии Являются переднее Положение верхней челюсти, ее чрез- мерное развитие; заднее ПОложение Нижней челюсти, ее недоразвитие.

Закончив анализ ТРГ, можно ответить на следую- щие вопросы:

11. в каких пределах зубочелюаной сиаемы распроара- няется аномалия, т. е. имеется зубоальвеолярная или скелетная форма аномалии;

12. каков механизм развития диаальной окклюзии;

13. каково развитие лицевого скелета.

В Соответствии с ответами, составляют план лече- ния аномалии.

В возникновении дистального смещения Нижней челюсти имеет значение сочетание двух факторов: нару- WеНИЯ окклюзионных взаимоотношений и темпораль- Ного типа жевания. Диагностика дистального смещения нижней челюсти ОСНовывается на данных анамнеза, ре- ЗУЛЬтатах Изучения ОККЛЮЗИонных взаимоотношений в полости рта и диагностических моделей, а также резуль- татах телерентгенографии и рентгенографии височно-

---

Ортопедическое лечение Повышенного аирания зубов, 1 27 аНомалий и деформаций челюаНо-лицевой облааи у ВЗрослых

Р

_ó

еа

нижнечелюстных суставов. Следует выяснить, является ли дистальное положение нижней челюсти симптомом дистальной окклюзии или оно вторично и связано с на- рушениями окклюзии на фоне отсутствия боковых зубов. Дистальное смещение нижней челюсти при дистальной окклюзии может возникнуть как следствие приобретен- ной патологии зубочелюстной системы.

Из анамнеза можно установить жалобы пациен- тов на утомляемость жевательных мышц, чувство не- обычного положения нижней челюсти, боли в височно- нижнечелюстных суставах. Эти симптомы, выявленные у взрослых, характерны для приобретенного смещения нижней челюсти. При дистальном перемещении нижней челюсти отмечается уменьшение высоты нижней части лица и межальвеолярной высоты, увеличение свобод- ного межокклюзионного пространства.

Дистальное положение нижней челюсти можно установить во время определения свободного межок- клюзионного расстояния путем сравнения результа- тов анализа ТРГ, полученных при привычном смыкании зубных рядов и относительном физиологическом покое нижней челюсти. Признаком дистального смещения нижней челюсти является ее переднее перемещение в состоянии «покоя».

Клиническое обследование, изучение диагности-

ческих моделей и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета позволяют различать разные фОРМЫ аномалии соответственно их патогенезу. Разделение раз- новидностей аномалии по этому принципу помогает пла- нировать и проводить патогенетическую терапию и ре- шать вопрос о возможности ортодонтического лечения.

IV. Следует различать зубоальвеолярную и скелетную формы дистальной окклюзии. Возникновение первой формы обусловлено нарушением формы и величиНЫ зубных рядов. Зубные ряды могут иметь различную форму:

протрузия передних верхних зубов сочетается с суже-

нием верхнего зубного ряда и нижнего;

- ---- Руководаво к практическим занятиям по ортопедическои

аоматологии 1 28

еа

равномерное сужение зубных дуг с передним положе- нием верхнего зубного ряда или задним положением нижнего зубного ряда.

Скелетная форма дистальной окклюзии, связан- ная с передним положением верхней челюсти, характе- ризуется следующими признаками. Чаще всего эта форма аномалии отмечается при соотношении передних зубов согласно 11 подкласса 11 класса Энгля. Смыкание боковых зубов соответствует дистальной окклюзии.

При рентгеноцефалометрическом анализе лице- вого скелета выявляют:

11. увеличение сагиттального межрезцового состояния;

12. увеличение межапикального угла;

13. увеличение угла наклона окклюзионной плоскости от- носительно основания черепа;

14. нарушенные размеры челюстей;

15. правильное или дистальное положение нижней че- люсти.

Дистальная окклюзия, возникающая вследствие дистального положения нижней челюсти, может иметь две разновидности. В одних случаях она обусловле- на дистальным положением нижней челюсти при нор- мально развитой и расположенной верхней челюсти. В других случаях дистальная окклюзия может возникнуть вследствие вынужденного смещения нижней челюсти дистально. Высота нижней трети лица чаще уменьшена. Зубные признаки аномалии характеризуются потерей режуще-бугоркового контакта между передними зуба- ми, наличием большого сагиттального межрезцового расстояния и смыкания боковых зубов по 11 классу Энгля. На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов определяется расширение суставной щели в переднем Отделе и сужение ее в заднем. Рентгеноцефалометри- ческий анализ лицевого скелета позволяет определить заранее положение нижней челюсти относительно осно- вания черепа, увеличение сагиттального межрезцового расстояния, увеличение межапикального угла, нормаль- ную величину и положение верхней челюсти. Дистальная окклюзия, обусловленная чрезмерным развитием верх-

--

Ортопедическое лечение повышенного аирания зубов.

1 29 аномалий и деформаций челюано-лицевой облааи у взрослых

-

ней челюсти, - верхнечелюстная макрогнатия. Высота нижней части лица у большей части больных не измене- на. На диагностических моделях можно обнаружить уве- личение зубного ряда верхней челюсти за счет трем или макродентии. Увеличение тела верхней челюсти сочета- ется с диастемой и тремами, определяется увеличение апикального базиса. При рентгеноцефалометрическом анализе лицевого скелета выявляют:

11. чрезмерное развитие верхней челюаи в абсолютных цифрах и в соотношении с нижней челюаью;

12. правильное положение челюаей относительно осно- вания черепа;

13. значительное увеличение межапикального угла;

14. увеличение сагиттального межрезцового расаояния.

Дистальная окклюзия, обусловленная недораз- витием нижней челюсти - нижняяя микрогнатия. Высота нижней части лица у большинства пациентов уменьшена вследствие недоразвития ветви нижней челюсти и альве- олярных отростков в области моляров. На диагностичес- ких моделях определяются уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение передних зубов. На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не обнаруживают отклонения от нормы. При рентгеноце- фалометрическом анализе лицевого скелета выявляют:

11. увеличение сагиттального межрезцового расаояния;

12. недоразвитие нижней челюаи;

13. укорочение ветви нижней челюаи;

14. уменьшение межчелюаного угла.

У взрослых редко наблюдаются «чистые» формы аномалии. Длительно существующая патология, отсутс- твие части зубов осложняют клиническую картину и вы- зывают системную перестройку. Аномалия создает фон, на котором другие патологические факторы оказывают повреждающее воздействие. Так, дистальная окклюзия, сочетающаяся с глубоким резцовым перекрытием, обус- лавливает развитие заболеваний слизистой оболочкИ твердого неба и десны в области передних нижних зу- бов, наблюдаются отпечатки зубов на твердом небе, отек и гиперемия резцового сосочка, гипертрофический

РУКОВОДСТВО к практическим занятиям по ортопедической -- стоматологии 1 3 О

па

гингивит В области передних зубов; вызывает функци- ональную перегрузку пародонта - первичная травма- тическая окклюзия. При этой форме происходит верти- кальное стирание небной поверхности передних зубов верхней челюсти. При отсутствии боковых зубов по ха- рактеру стираемости твердых тканей передних зубов можно судить о положении нижней челюсти до потери зубов. Отсутствие фасеток стирания на передних верх- них зубах свидетельствует о том, что до потери зубов не было режуще-бугоркового контакта. У больных со 11 формой, отмечается вертикальная стираемость небной поверхности верхних передних зубов и вестибулярной поверхности нижних.

Основные функциональные нарушения при дис- тальной окклюзии обусловлены видом смыкания зубных рядов, для которой характерны отсутствие множествен- ного смыкания зубов и бугорковый контакт моляров и премоляров.

Характер изменений в зубочелюстной системе у больных с дистальной окклюзией, у которых отсутствует часть зубов, зависит от величины и топографии дефек- тов зубных рядов, состояния пародонта оставшихся зу- бов и степени выраженности самой аномалии.

У некоторых пациентов с дистальной окклюзией и значительным отсутствием зубов высота нижней тре- ти лица остается неизменной. По-видимому, в этом случае все изменения зубочелюстной системы происхо- дят медленно, и гипертрофия альвеолярных отростков компенсируют уменьшение высоты нижней трети лица. Вследствие этого у больных происходит перемещение оставшихся зубов, увеличивается глубина перекрытия резцов и уменьшается межальвеолярная высота при от- носительно неизменной высоте лица. Эти изменения ос- ЛОЖняют клиническую картину и затрудняют лечение.

11. Лечение диаальной окклюзии у взрослых осушест- вляют ортодонтическим, ортопедическим, хирурги- ческим и комбинированными методами. При этом задачами лечения являются:

--

Ортопедическое лечение повышенного стирания зубов,

1 31 Аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у взрослых

ев

ев

11. создание режуще-бугоркового контакта между пере- дними зубами;

12. исправление нарушений окклюзии;

13. устранение причин травмирования слизистой оболоч- ки твердого неба;

14. устранение функциональной перегрузки пародонта зубов;

15. нормализация функции жевательных мышц и височ- но-нижнечелюстных суставов;

б) восстановление непрерывности зубного ряда; 7) улучшение эстетики лица больного.

Ортодонтическое лечение взрослых больных с дистальной окклюзией проводят в соответствии с при- нципами терапии этой аномалии и ее формой. Однако существуют определенные возрастные особенности. Ле- чение взрослых больных осуществляют в несколько эта- пов. 1-й - нормализация положения отдельных зубов и формы зубных рядов; 2-й - перестройка вертикальных взаимоотношений; З-й - изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении.

При дистальной окклюзии I формы, характеризу- ющейся протрузией передних зубов, наличием диасте- мы и трем, сужением зубных рядов, лечение начинают с исправления формы верхнего зубного ряда. Для устра- нения протрузии с наличием диастемы и трем применя- ют съемные аппараты с вестибулярной дугой. Сужение зубной дуги, сочетающееся с протрузией передних зу- бов, устраняют с помощью расширяющих аппаратов. С этой целью необходимо применять большие силы. Если протрузия зубов сочетается с протрузией альвеолярно- го отростка, то взрослым до ЗО лет целесообразно на- кладывать внеротовые аппараты на ночь. Значительно уменьшают продолжительность лечения сочетание ор- тодонтического лечения кортикотомией, Ортодонтичес- кий аппарат накладывают на челюсть на 7-й день после операции.

После изменения формы зубных рядов и устра- нения протрузии уменьшается несоответствие передних зубов в сагиттальном направлении, уменьшается сагиг-

Руководство К практическим занятиям по ортопедической - стоматологии 1 32

тальное межрезцовое расстояние. Следующим этапом ортодонтического лечения является нормализация са- гиттального соотношения челюстей. Изменять следует только дистальное положение нижней челюсти. Мези- альное перемещение челюсти проводят под контролем рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава. у взрослых больных морфологическая перестройка ви- сочно-нижнечелюстного сустава не происходит, поэтому фиксацию нижней челюсти в вынужденном положении после снятия аппарата проводят протезирование зубных рядов. Перемещение челюсти осуществляют с помощью специальных ортодонтических аппаратов с моноблоком Андрезена, Гоапля, Френкела, Персина (рис. 42.). Про- должительность лечения б - 15 мес.

j'

Рис. 42. Моноблок Андрезена-Гойпля и схема его действия

Ортопедическое лечение больных с дистальной окклюэией заключается в выравнивании окклюзион- ной поверхности зубных рядов путем сошлифовывания твердых тканей зубов и протезировании различными конструкциями протезов. Сошлифовывание преследует цель уменьшить перегрузку передних зубов при глубо- ком резцовом перекрытии, особенно при откусывании Пищи, обеспечивает плавную скользящую окклюзию. Но более правильно провести выравнивание окклюзионной плоскости, используя для этого брекет-систему. Протети- чеСкое лечение этой группы больных при уменьшенной ВЫСОТе лица и интактных зубных рядах заключается В Увеличении межальвеолярной высоты путем протезиро-

--

Ортопедическое лечение повышенного стирания зубов,