Наложение шины при нейромускулярном синдроме

Шина состоит из шарнира, оси, направляющего кольца, ограничителя, шплинта. При дефектах зубных рядов шина фиксируется на мостовидных протезах, а при интактных зубных рядах — на двух верхних и двух нижних зубах-антагонистах в области 65/65 с зубов с любой одной стороны. При интактных зубных рядах зубы не препарируются. При изготовлении коронок сепарация на гипсовых моделях не проводится. Гипсовые штампы вырезаются По линии смыкания анроксимальных стенок зубов. Коронки должны быть тщательно отштампованы (желательно для аппаратов иметь тонкостенные гильзы). После окончательной штамповки в аппарате Паркера или ММСИ техники не должны молоточком штамповать жевательную поверхность коронок, т. к. это может привести к деформации бугров и жевательной поверхности, а в итоге к резкому завышению высоты прикуса.

Во время наложения ортодонтческих коронок при плотных зубных рядах контактные стенки коронок истончают до минимума, а смежные стенки вырезают, не доходя до жевательной поверхноти. Жевательная поверхность истончается. При высокой коронковой части зуба можно полностью сошлифовать жевательную поверхность или снять отдельные участки ее, а при конусовидной форме и низкой коронковой части следует сохранять жевательную поверхность в максимально источенном виде без перфорации во избежание расцементировки коронок.

Перпендикулярно щечной поверхности коронок нижней челюсти припаивают ось, а к коронкам верхней челюсти — направляющее кольцо с учетом, чтобы ось и кольцо находились на расстоянии друг от друга в 5—6 мм. После наложения коронок, спаянных с осью и кольцом, скользящую нижнюю половину шарнира надевают на ост» сначала нижним отверстием, а верхнюю половину шарнира проводят в просвет кольца и просят больного сомкнуть зубные ряды. При этом смотрят, чтобы шарнир своим изгибом не упирался в переходную складку. При упоре в слизистую оболочку снимают шарнир с оси и надевают на отверстие выше, а следовательно изгиб шарнира при этом не доходит до переходной складки. Затем устанавливают степень ограничения открывания рта. Наилучшим расстоянием при ограничении является 20—24 мм.

Больного просят медленно открыть рот до вышеуказанного расстояния между резцами и на уровне верхнего края кольца, па верхней половине шарнира делают отметку, припаивают ограничитель. Излишки шарнира над ограничителем сошлифовывают, ограничителю придают яйцеобразную (овоидную) форму, тщательно полируют во избежание ущемления щеки между ограничителем И кольцом при широком открывании рта.

Все детали шины полируют. Коронки с осью и кольцом цементируют. На ось через кольцо надевают шарнир с ограничителем и шплинтуют. Шплинт, ось покрывают пластмассой. Пластмасса (протакрил, редонт) сразу же после разведения наносится между шарниром и коронками, а затем добавляют еще порцию пластмассы на ось со шплинтом, обе части пластмассы соединяют так, чтобы она охватывала нижнюю часть шарнира с осью со шплинтом. При сомкнутых зубных рядах шпателем для цемента отводят верхнюю часть пластмассы от нижнего края кольца, т. к. плотное прилегание пластмассы к нижнему краю направляющего кольца может привести к ущемлению щеки между кольцом и пластмассой в момент закрывания рта. Легким соприкосновением щеки сглаживают поверхность пластмассы, при затвердевании ее просят больного делать вертикальные движения и при этом следят, чтобы шарнир не отклонялся в противоположную сторону изгиба, т. к. при этом шарнир своим изгибом может упираться о край кольца и препятствовать закрыванию рта.

После затвердевания пластмассы следят за тем, чтобы шарнир во время функции проходил мимо слизистой десны и не повреждал ее. Кроме того, крампонными щипцами слегка двигают нижнюю половину шарнира в передне-заднем направлении для создания свободного, но ограниченного хода шарнира на оси шины.  На следующий день необходимо провести коррекцию.

Окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром 

Окклюзионно-артикуляционный синдром вид патологии представляет собой дисфункциональное состояние, при котором симитокомплекс (боль, хруст, щелканье, смещение челюстей и т. д.) связаны с изменением окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. В отличие от нейромускулярного дисфункционального синдрома при данной патологии, кроме наличия нарушения окклюзии нередко отмечается и нарушение соотношения элементов височного сустава (при снижающемся прикусе, при дистальных сдвигах и латеропозиции нижней челюсти).

Этиологическими факторами являются снижающийся прикус, дистальный сдвиг нижней челюсти, внезапная потеря жевательных зубов, латеральный сдвиг нижней челюсти, деформация прикуса, глубокий травматический прикус, ошибки протезирования, преждевременный контакт на каком-либо бугре и другие.

В анамнезе этих больных помимо патологических окклюзионных сдвигов нередко можно выявить и такие инициирующие факторы, как травма, ангина, трудное удаление жевательных зубов и др. Это заболевание редко вызывается одной причиной. Чаще подобная патология сустава обуславливается несколькими этиологическими факторами.

В литературе можно встретить ряд работ, где авторы особо обращают внимание на постоянную микротравму, обусловленную нарушением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, снижением высоты прикуса, одновременным отсутствием жевательных убов, пародонтозом, которые приводят к хроническим заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава. Тканевые изменения суставных поверхностей подтверждены гистотопографическими исследованиями ВНЧС, взятых у све жих трупов, и экспериментальными исследованиями на животных.

Микротравма суставных поверхностей может возникпуть при ошибках протезирования во время определения центральной окклюзии. Точечный преждевременный контакт на каком-либо бугре приводит к постоянному сдвигу нижней челюсти, а необычная экскурсия суставных головок приводит к дистрофическим изменениям внутрисуставного мениска. Автор экспериментально на крысах изучил тканевые изменения в суставах при нарушении прикуса. Микротравма суставных поверхностей может возникнуть у скрипачей в результате постоянного сдвига нижней челюсти.

Зубоальвеолярная теория возникновения патологии в суставе получила общее признание в стоматологии, когда в 1934 году Костен (J. Costen) описал симптокомплекс, который, по его мнению, возникает в результате снижения высоты прикуса. При синдроме Костена наблюдаются нарушение слуха, шум в ушах, боль в ВНЧС, внутри и вокруг уха, головная боль, головокружение, сухость во рту, чувство жжения в горле, носу, языке, подергивание и тризм жевательных мышц.

Возникновение синдрома автор объясняет тем, что при снижении высоты прикуса суставная головка смещается кзади, сдавливается Евстахиева труба, слуховой нерв, веточка уховисочного нерва, возникает эрозия тимпанической пластинки. Этой точки зрения придерживались и другие исследователи.  A. Lide (1972) наблюдал утолщение мениска при полном отсутствии зубов. Концепция Костена существовала в течение 20 лет.

Однако фундаментальные, научно обоснованные исследования других авторов показали, что отдельные симптомы, входящие в описанный синдром Костена, встречаются при дисфункциях, артритах, артрозах и в большинстве случаев не связаны со снижением высоты прикуса.

В 1955 году Schwartz на большом клиническом материале наблюдений больных с так называемым синдромом Костена выделил группу пациентов с болевым симптомом в суставе и вокруг него, ограниченными спазмами жевательных мышц, сопровождающихся сильными болями и ограничением движения нижней челюсти. Заболевания с дополнительными внесуставными болевыми симптомами он назвал болевым дисфункциональным синдромом. По мнению Швартца, в патогенезе патологических симптомов в ВНЧС главную роль играют изменения, происходящие в жевательной мускулатуре в виде мышечного спазма.

По мнению О. F. Pinto, исходя из данных исследований, имеется анатомическая связь лимфооттока вестибулярного аппарата и внутреннего уха с лимфатическими путями суставной капсулы ВНЧС. По мнению автора, в основе расстройства слуха и вестибулярного аппарата лежат нарушения лимфообращения, обусловленные нарушением функции ВНЧС. О. F. Pinto считает, что нарушения крово-и лимфообращения в суставе и в среднем ухе могут возникнуть у подводников при накусывании мундштука. По мнению редактора сайта в результате длительного бездействия ВНЧС блокируется венозный отток и отток лимфы в суставе и области уха.

Длительное отсутствие функции сустава может вызвать воспаление и отек в результате блокирования евстахиевой трубы и привести к симптомам, входящим в синдром Костена (шум в ушах, заложенность в ухе, головокружение).

Лечение окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома ВНЧС

Ортопедическое лечение окклюзионно-артикуляционного синдрома следует проводить по определенной схеме, которая включает: устранение причины, вызвавшей заболевание, миогимнастику, выравнивание окклюзионных взаимоотношений с применением ортодонтических и ортопедических аппаратов, протетических мероприятий в комплексе с физиотерапией.

Лечение различных форм патологии у данной группы больных необходимо проводить с учетом возраста пациента, этиологии, патогенеза, давности заболевания, степени деформации прикуса и смещения нижней челюсти.

При лечении больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, наступившей вскоре после потери дистальной опоры (через 6—8 месяцев), патологические симптомы могут исчезнуть при полном восстановлении зубных рядов зубными протезами с восстановлением высоты прикуса.

Суставные головки при этом занимают срединное или несколько переднее положение и суставная щель в верхнем и заднем отделах на рентгенограммах увеличивается. При снижении высоты прикуса без дистального сдвига нижней челюсти ортопедическое лечение необходимо проводить небной пластинкой с накусочной площадкой во фронтальном отделе и после нейромышечной перестройки (в течение трех месяцев) лечение завершается протезированием зубов.

Одного лишь восстановления высоты прикуса недостаточно для устранения патологических симптомов. Если после потери моляров и премоляров протезирование не проводилось в течение длительного времени (год, два и т. д.), то к окклюзионно-артикуляционному синдрому присоединяются признаки нейромускулярного синдром). Поэтому в подобных случаях только зубное протезирование не всегда дает положительный результат. Лечение следует проводить в два этапа.

На первом этапе проводится миотерапия и нейромышечная перестройка при помощи накусочной пластинки, а затем полное восста новление зубных рядов с фиксацией несъемного ограничивающего аппарата в области 65/65 зубов с любой стороны на 4—6 месяцев. После лечения снимается шарнир с ограничителем, ось и направляющее кольцо сошлифовываются, и зубные протезы остаются для постоянного пользования. При концевых дефектах аппарат можно фиксировать на клыках и премолярах, а дефекты восстанавливать частичными съемными протезами.

При снижающемся прикусе в результате патологической стираемости зубов наблюдается дистальный сдвиг нижней челюсти. Последний чаще возникает у пациентов с прогнатическим и глубоким травматическим прикусом. В подобных случаях, кроме повышения высоты прикуса, следует выдвинуть нижнюю челюсть вперед, установив ее в оптимально удобном положении для пациента. У данной категории больных перед лечением показано применение диагностической функциональной пробы.

Больного для этого просят выдвинуть нижнюю челюсть так, чтобы фронтальные зубья верхней челюсти перекрывали нижние на 1—2 мм и имели контакт с нижними. Установив нижнюю челюсть в таком конструктивном прикусе, больного просят производить вертикальное движение. У большинства пациентов боль и щелканье в височно-нижнечелюстном суставе прекращаются.

Лечение у этих пациентов следует начинать с миогимнастики в течение месяца, а затеи изготовить небную пластинку с наклонной плоскостью, причем при припасовке последней необходимо следить, чтобы дезокклюзионная щель в области жевательных зубов не превышал 1—1,5 мм, так как при длительном пользовании пластинкой с наличием большой дезокклюзиошюй щели при трансформации жевательного давления в области боковых зубов возможно погружение суставных головок вверх и дисталыю. Такой пластинкой нацисты пользуются в течение 3—6 месяцев, при боле коротких сроках пользования ею может наступить рецидив.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

Список литературы:

1. Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология [текст]/ Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков //Москва «Медицина» - 1984. – 572с.

2. Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии, часть 1 [текст]/ Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричев//Москва. – 2001. – 660с.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ исходного уровня знаний.

вопросы	ответы
1	1, 4
2	1
3	2
4	2
5	6
6	1, 3
7	3
8	16,2,4,7,8,6,3,5,9,12,10,13,14,11,15,1,17,
21	1, 2, 3, 4, 5
22	8
23	3
24	3
25	3
26	1
27	1
28	5
29	4
30	Коронку необходимо переделать или изменить конструкцию (литая коронка), если зазор между препарированным зубом и соседним более1,5 мм.
31	Вернуть коронку в зуботехническую лабораторию для дополировки коронки в области фиссур.
32	Прицельная Rg поможет выявить невидимый кариозный процесс под пломбами. 7 летние цементные пломбы лучше все-таки заменить на новые, чтобы исключить осложнения кариеса под поставленной на цемент коронкой.
33.1	2, 3