17

Тверская государственная медицинская академия

Кафедра ортопедической стоматологии

Зав.кафедрой – заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук профессор А.С.Щербаков

Повышенное стирание естественных зубов.

(методические указания для студентов)

Составили к.м.н., доцент И.В. Петрикас; ассистент Д. В. Трапезников.

Тверь 2012

Тема занятия: «Повышенное стирание естественных зубов».

Цель занятия: изучить клинику и патогенез повышенного стирания зубов, распространенность заболевания, этиологию, связь стирания с прикусом человека, изменения в твердых тканях зубов, пульпе, периодонте, мышцах и ВНЧС.

Ключевые слова и обозначения:

ВЧ – верхняя челюсть,

НЧ – нижняя челюсть,

Rg – рентгеновский снимок,

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	____Материальное оснащение_____ Оборудование | Учебные пособия, | средства контроля			Место проведения занятия		Время (в ми- нутах)
1.Проверка исходного уровня знаний. 2.Инструктаж преподавателя. 3. Самостоятель- ная работа сту- дентов: изучение различными ме- тодами соотно-шения частей ли- ца друг на друге. 4. Разбор резуль- татов самостоя-тельной работы студентов, реше- ние ситуацион- ных задач для контроля усвое- ния учебного ма- териала. 5.Задание на сле- дующее занятие.	Ноутбук с проектором Стоматологиче-ская установка, зубоврачебное кресло, инстру-ментарий для ос- мотра больного. ---------«--------	Контрольные тесты и вопросы для провер- ки исходных знаний, видео материалы, таблицы. План содержания за- нятия. Схема ООД, ЛДС. Клинические ситуа- ционные задачи, модели пациентов и тестовые задания. Учебники, лекции, методическая разра-ботка, дополнитель- ная литература.	Врачебный кабинет по-ликлиники. -------«------- --------«------ --------«------ --------«-----		30 5 65 30 5

Исходные знания.

Методы определения центрального соотношения челюстей делятся на «статические» и «функциональные».

Статические методы.

Наиболее старым статическим методом является антропометрический, в основу которого положены представления о пропорциональности соотношения отдельных частей лица человека, чаще трёх. Этот статический метод родился в результате попыток ряда авторов установить закономерности в строении человеческого тела, пропорциональности его частей. Существуют около 115 канонов, при помощи которых проверяется пропорциональность человеческого тела. Так, наиболее известен канон Цейзинга, который нашёл точки, делящие тело человека по принципу золотого сечения (деления), т.е. в крайнем и среднем отношении. Это значит, что изучаемая часть тела человека в определённом месте (точке) делится на две неравные части, из которых большая часть относится к целому так, как меньшая часть относится к большей части. Юпитц использовал этот канон при изучении пропорциональности частей лица. У человека с сохранившимися зубами наносят две точки - на кончике носа и на наиболее выступающей части подбородка. Затем измеряют это расстояние при максимально открытом рте, наносят его на листке бумаги и соединяют чертой. Будет получена величина, которую принимают за целое. Затем измеряют расстояние между точками на лице при сомкнутых зубах и отмечают его точкой на черте, нанесённой на бумаге. Данная точка будет делить черту на две части: большую и малую. Взаимоотношения между тремя полученными величинами (целой, большой и малой) укладывается в канон золотого сечения. Используя алгебраические вычисления или геометрические построения, можно, используя полученные величины, определить искомую высоту нижней части лица у беззубого больного.

Процесс этот довольно трудоёмкий, поэтому Герингером был предложен циркуль, с помощью которого задача золотого сечения решается автоматически, освобождая врача от трудоёмких математических вычислений. Циркуль состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Край шарнира малого циркуля, являясь средней ножкой прибора, лежит на линии, соединяющей кончики (острия) большого циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях. С помощью этого циркуля легко находить на лице точки, делящие его по правилу золотого сечения. При необходимости можно находить искомую высоту нижней части лица (соответственно межальвеолярную высоту) у больных с полной потерей зубов. При широко открытом рте на лице больного устанавливают кончики большого циркуля на кончик носа и наиболее выступающую часть подбородка. Средняя ножка циркуля (в месте шарнира малого циркуля) разделит это расстояние в крайнем и среднем отношениях. Полученная большая величина является искомой высотой нижней части лица, которую фиксируют при помощи восковых прикусных валиков. Последние коррегируют до тех пор, срезая или добавляя воск, пока точка вращения (шарнир) малого циркуля не укажет на кончик носа, при этом нижняя ножка большого циркуля должна указывать на наиболее выступающую точку подбородка.

Существует канон Фридша, по которому горизонтальная линия, соединяющая зрачки, делит голову на две равные половины. Верхняя и нижняя половины в свою очередь также делятся на две равные части. Верхняя делится на лобную и волосистую части, а нижняя - от зрачковой линии до основания перегородки носа и от основании перегородки носа до подбородка.

Шуго (Sugo) делит лицо на три равные части четырьмя горизонталями: одна проходит по границе волос, вторая – по верхнему краю бровей, третья – через основание перегородки носа, четвёртая – через подбородочную точку.

По методике Кантаровича лицо делится на 3 равные части: первая, верхняя (церебральная) треть лица – от границы волосистой части лба до надбровных дуг, вторая; средняя (респираторная) треть лица – от надбровных дуг до основания крыльев носа; третья, нижняя (дигестивная) треть лица – от крыльев носа до нижней границы подбородка.

Указанные авторы считали, что с возрастом, за счёт смещения границы волос, увеличивается лобная часть лица и, за счёт стирания и потери зубов, уменьшается нижняя часть лица. Средняя часть лица остаётся неизменной, по величине которой легко определить искомую высоту нижнего отдела лица при определении центрального соотношения челюстей у беззубого больного.

Представляет интерес предположение Кольмана (Kolman), что расстояние от середины зрачков до линии смыкания губ равно расстоянию от основания перегородки носа до подбородка при сомкнутых зубах. Водсворт с Уайтом (Wodswart, White) предложили для этих измерений специальную линейку.

Э.С.Каливраджиян установил связь величины расстояния между зрачками глаз и высотой нижней части лица.

Однако эти каноны при определении межальвеолярного расстояния приемлемы для людей с классическим строением лица и, по мнению многих авторов, пропорции, на которых они основаны, приблизительны и не могут служить основанием морфологического закона. Таким образом, следует признать антропометрический метод определения межальвеолярной высоты неточным, тем не менее, им пользуются у сложных больных и в настоящее время.

Был предложен статический метод определения межальвеолярного расстояния по сравнению идентичных фотографий (если они имеются у больного), полученных при сохранившихся зубных рядах и после полной потери зубов (Л.Курт, Э.С.Каливраджиян).

Предлагался рентгенологический метод контроля определения центрального соотношения челюстей по правильному положению головок нижней челюсти в суставных ямках. Этот метод заслуживает внимания для использования у больных со сложной клинической картиной, в частности, при так называемом «разболтанном суставе».

В своё время при определении межальвеолярного расстояния предлагался, относящийся к статическим, анатомический метод (Гизи, Келлер и др.). Он основан на внешнем осмотре конфигурации лица, которое приобретает определённый эстетический оптимум при фиксации правильного межальвеолярного расстояния на прикусных валиках. Нормализуется высота нижнего отдела лица. Губы лежат свободно, касаясь друг друга на всём протяжении, Разглаживаются носогубные и подбородочные складки, углы рта приподнимаются. Однако этот метод чрезвычайно субъективен и не удовлетворяет требованиям клиники ортопедической стоматологии, т.к. врач здесь устанавливает высоту нижней части лица на глаз без каких либо измерений. Отмечено, что, пользуясь анатомическим методом, часто увеличивают межальвеолярное расстояние, фиксируя не окклюзионную высоту, а высоту относительного функционального покоя. Следовательно, этот метод должен считаться ориентировочным. Вследствие определённой неточности анатомический метод впоследствии был дополнен более точными функциональными критериями.

Функциональные методы.

В основе функциональных методов определения центрального соотношения челюстей лежат проявления тех или иных функций жевательно-речевого аппарата: а) состояние жевательных мышц: их тонус, миотатический и антигравитационные рефлексы, б) функции речи, жевания, глотания по отдельности или в комплексе. При проведении функциональных методов применяются различные пробы, позволяющие определить и зафиксировать центральное положение челюстей. К функциональным методам относятся: анатомо-функциональный, функционально-рефлекторный и функционально-физиологический (разговорные пробы, применение глотательных движений, использование силовых характеристик жевательных мышц).

Анатомо-функциональный метод. В этом методе положение функционального покоя нижней челюсти является исходным для нахождения и установления высоты центрального соотношения челюстей. Это исходное положение обусловлено состоянием функционального покоя мышц жевательного аппарата, удерживающих нижнюю челюсть. Здесь проявляется антигравитационный рефлекс жевательных мышц, находящихся в этот момент в состоянии максимального расслабления. Если у пациента с сохранившимися зубными рядами нанести на лице две точки: под основанием перегородки носа и на выступающей части подбородка и измерить между ними расстояние, мы получим величину, которая называется высота относительного функционального покоя или просто высота покоя. Положение покоя характеризуется наличием просвета между передними зубами в 2-3 мм и боковыми - 1,5-2 мм, который называется межокклюзионным пространством. Если теперь попросить пациента сомкнуть зубы, то расстояние между нанесёнными на лице точками уменьшится на величину межокклюзионного пространства. Полученный размер нижней части лица носит название окклюзионная высота.

В основе анатомо-функционального метода определения межальвеолярного расстояния у больных с полной потерей зубов лежит нахождение окклюзионной высоты в центральном положении нижней челюсти при помощи восковых прикусных валиков по высоте покоя.

Известны внеротовой и внутриротовой методы регистрации центрального положения нижней челюсти. В первом методе, предложенном в своё время Гизи, после формирования протетической плоскости и определения межальвеолярного расстояния в центре верхнего прикусного валика укрепляется небольшой штифт. На нижнем валике укрепляется металлическая пластинка, покрытая тонким слоем воска, которой штифт должен касаться. При выполнении больным боковых движений штифт очерчивает на пластинке угол около 120° (готический угол), вершина которого указывает центральное положение нижней челюсти.

При внутриротовой регистрации центрального положения нижней челюсти на верхнюю и нижнюю челюсти изготавливают пластмассовые базисы, на которых укрепляют при помощи воска регистрирующие пластинки. На верхней из них имеется штифт, а на нижней – тонкий слой воска. Больному вводят в рот базисы с регистрирующими приспособлениями и просят его совершать различные движения нижней челюсти. На поверхности воска появляется вычерченный штифтом готический угол.

Были предложены функционально-рефлекторные методы установления нижней челюсти в центральном положении, большинство которых основано на проявлении безусловных рефлексов. Например, при давлении пальцами на челюсть в области моляров она рефлекторно смещается в ретрузионное положение. При поднятии кончика языка к нёбу рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократные открывания и закрывания рта приводят к рефлекторному установлению нижней челюсти в правильное положение.

Изучая глотательный рефлекс, ряд авторов установили, что глотательные движения осуществляются в центральном положении нижней челюсти, что можно использовать при определении центрального соотношения челюстей.

Ряд авторов для контроля верности определения величины межальвеолярного расстояния при помощи прикусных валиков предлагают использовать разговорную (речевую) пробу. Если при произношении определённых открытых фонем (О, И, Э) окклюзионные валики спереди разобщены на 5-6 мм, то это указывает на правильное определение межальвеолярного расстояния. Если же окклюзионные валики разобщены более, чем на 5-6 мм, то это указывает на уменьшение искомого расстояния, и, наоборот, если щель меньше 5-6 мм, следует полагать, что межальвеолярное расстояние было увеличено.

Можно определить правильность определения межальвеолярного расстояния по межокклюзионному пространству между окклюзионными валиками в переднем отделе при произношении фонемы »С»: он должен быть равен 1-2 мм.

Функционально-физиологические методы.

Ряд авторов (Л.М.Перзашкевич, Д.П.Конюшко, Р.Бус и др.) для определения межальвеолярного расстояния предлагали различной конструкции гнатодинамометры. С помощью данных приборов авторы определяли максимальную силу сокращения жевательных мышц, которая достигается при центральном положении нижней челюсти. Полученный показатель при определённом положении нижней челюсти они принимали за искомую межальвеолярную величину. Этот функционально-физиологический метод не получил распространения из-за своей сложности и неэффективности при значительной атрофии альвеолярных гребней.

Для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом был предложен аппарат АОЦО (аппарат определения центральной окклюзии). Работа аппарата основана на положении, что оптимальным межальвеолярным расстоянием и взаимоотношением челюстей является такое положение нижней челюсти, при котором мышцы челюстно-лицевой области развивают максимальное сжимающее усилие. Снижение высоты нижней части лица или увеличение её хотя бы на 0,5 мм чётко регистрируется по уменьшению максимальной силы сжатия жевательных мышц. При помощи аппарата определяют оптимальное межальвеолярное расстояние и центральное соотношение челюстей путём регистрации усилий, развиваемых мышцами челюстно-лицевой области, при различных межальвеолярных расстояниях в момент сжатия челюстей. Составными частями аппарата являются: специальный измеритель усилий и внутриротовое устройство с набором средств фиксации вертикального взаимоотношения челюстей с разницей в 0,5 мм с помощью сменных штырей высотой от 6 до 23 мм.

За правильное межальвеолярное расстояние принимается то положение нижней челюсти, при котором мышцы челюстно-лицевой области развивают последнее перед уменьшением высоты максимальное усилие в момент сжатия челюстей. Это расстояние соответствует центральному соотношению челюстей при оптимальной величине межальвеолярного расстояния.