Клиника повышенной стираемости твердых тканей зубов.
Основным симптомом повышенной стираемости твердых тканей зубов является уменьшение размеров клинических коронок зубов. Происходит исчезновение бугорков жевательных зубов и режущих краев резцов. В результате стирания в дентине образуются плоскости (фасетки) стирания или выемки полулунной или кратерообразной формы. Плоскости стирания с гладко отполированными блестящими поверхностями образуются вследствие трения режущих краев или жевательных поверхностей зубов. При обнажении дентина стирается интенсивнее соседний слой эмали, вследствии этого в нем образуются плоскости или выемки полулунной или кратерообразной формы, ограниченные острыми выступами эмали. Величина стирания выражается в степенях (Бушан М.Г.) (1979).
Рис 1. Три степени стирания по Бушану М.Г.
По направлению различают стираемость горизонтальную, вертикальную и смешанную. Повышенная стираемость может захватывать несколько зубов или весь зубной ряд. В первом случае говорят о локализованной, во втором – генерализованной повышенной стираемости.
В клинике повышенной стираемости твердых тканей зубов самым важным моментом, является выделение трех форм заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка на стирание. Следует различать некомпенсированную повышенную стираемость, компенсированную и субкомпенсированную. Эти формы стирания могут быть по протяженности как локализованные, так и генерализованные. Повышенная стираемость генерализованной формы вызывает значительные изменения зубо-челюстной системы. Некомпенсированная повышенная генерализованная стираемость в связи с уменьшением высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и уменьшение высоты лица. Нижняя челюсть при этой форме патологии приближается к верхней. Возможен ее дистальный сдвиг. Таким образом, некомпенсированная генерализованная стираемость вызывает изменения пространственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункциональный синдром ВНЧС. Дистальное смещение нижней челюсти чаще всего наблюдается при сочетании стирания с дистальной окклюзией или глубоким прикусом.
У некоторых больных происходит уменьшение высоты коронок зубов, снижение межальвеолярной высоты, но высота лица не изменяется. Эту форму называют компенсированной повышенной стираемостью. У больных с этой формой стираемости параллельно с уменьшением высоты коронок зубов идет увеличение альвеолярного отростка (вакатная гипертрофия).
Пациенты, у которых увеличение альвеолярного отростка полностью не компенсирует убыль твердых тканей, составляют субкомпенсированную форму повышенной стираемости.
Изменение зубочелюстной системы при повышенной стираемости твердых тканей зубов.
Стертая эмаль под электронным микроскопом имеет нежную уплощенную однородную структуру (Off. K., Petecheet. A. 1981). При повышенной стираемости эмали повышается минерализация дентина. Стирание дентина приводит к уплотнению поверхностного слоя, увеличению его микротвердости и облитерации дентинных канальцев.
При повышенной стираемости зубов отмечаются изменения в их пульпе. Уже при незначительном стирании эмали происходят изменения в одонтобластах. Морфологические изменения в пульпе зависят от степени стирания, а также от ее компенсаторных реакций. Пульпа компенсирует потерю твердых тканей отложением вторичного дентина, происходит активизация одонтобластов, концентрация клеток макрофагов, лимфоцитов в центральном слое. С увеличением степени стирания возрастают и дистрофические изменения в пульпе: происходит истощение ее компенсаторных возможностей, наблюдается вакуолизация одонтобластов, исчезают волокнистые структуры пульпы, уменьшается слой одонтобластов, нарушается кровообращение, отмечается сетчатая атрофия коронковой части пульпы и ее склеротические изменения, обеднение пульпы клеточными элементами, отложение солей кальция, колбообразные утолщения и фрагментация нервных волокон, нарушение трофической функции зуба и минерального обмена. Структурные изменения тканей пародонта при повышенной стираемости зубов проявляется гиперцементозом или локунарным рассасыванием цемента, расширением или сужением периодонтальной щели. При значительной стираемости зубов наблюдаются трещины в цементе, частичное отслаивание его вплоть до полного отделения участков цемента от дентина корня. В местах резкой деформации и сужения периодонтальной щели определяются признаки нарушения кровообращения – гиперемия, стаз, кровоизлияния, увеличение количества сосудов с их склерозированием. Стирание жевательных поверхностей зубов приводит к значительному увеличению нагрузки на пародонт, при этом наблюдается снижение чувствительности периодонта к нагрузке.
При повышенной стираемости зубов происходит изменение окклюзионных поверхностей зубных рядов, измененная форма которых нарушает функцию зубочелюстной системы. Формируется патологическая окклюзия. Представляет интерес морфология лицевого скелета и его гнатической части у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефалометрических исследований В.М. Шулькова (1989) для некомпенсированной и субкомпенсированной форм повышенной стираемости характерны особенности строения лицевого скелета.
Строение лицевого скелета у больных с компенсированной формой генерализованной повышенной стираемости твердых тканей зубов характеризуется следующим: 1) уменьшение вертикальных размеров всех зубов; 2) отсутствие изменений в положении нижней челюсти и сохранение вертикальных размеров лица; 3) деформация окклюзионной поверхности и уменьшение глубины резцового перекрытия; 4) зубоальвеолярное удлинение в области всех зубов, кроме верхних клыков; 5) уменьшение межальвеолярной высоты и расстояние между апикальными базисами; 6) укорочение длины зубных дуг и ретрузия верхних резцов; 7) увеличение длины основания нижней челюсти по расстоянию me – gо; 8) уменьшение длины корней передних зубов, первых премоляров обеих челюстей и вторых премоляров нижней; 9) незначительное перемещение нижней челюсти из положения окклюзии в положении покоя.
Для больных с некомпенсированной генерализованной формой повышенной стираемости строение лицевого скелета имеет следующие особенности:
Уменьшены вертикальные размеры всех зубов.
Деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и сагиттального межрезцового расстояния.
Уменьшена межальвеолярная высота, одновременно с уменьшением межцервикальной и межапикальной высотами.
Зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых премоляров, отсутствие зубоальвеолярного удлинения в области других зубов.
Уменьшена длина корней передних зубов и первых премоляров нижней челюсти, а также клыков и первых премоляров верхней.
Уменьшена высота альвеолярных отростков в области верхних передних зубов, верхних премоляров и нижних клыков.
Изменена конфигурация нижней челюсти и уменьшен ее угол.
Наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа.
Уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь.
Сокращена длина зубных дуг.
Значительное перемещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение покоя с преобладанием вращательного движения и появлением большого межокклюзионного пространства.
У больных с субкомпенсированной формой генерализованной повышенной стираемости недостаточно выраженное зубоальвеолярное удлинение в области моляров и резцов нижней челюсти полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшению вертикальных размеров лица и приближению нижней челюсти к верхней. У большинства больных такое перемещение нижней челюсти сопровождается ее вращением, центр которого располагается в области моляров, что обусловлено приближением ее к верхней челюсти в переднем отделе, нижним положением височно-нижнечелюстных суставов в лицевом скелете и дистальном смещении головок нижней челюсти. Небольшое перемещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение покоя обеспечивает появление умеренно выраженного межокклюзионного пространства (3-5 мм).
Диагноз у больных с повышенной стираемостью включает в себя следующие патоморфологические проявления:
1. локализация процесса, 2. степень стирания, 3. клиническая форма заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка на стирание, 4. возможные осложнения.
Для примера привожу диагноз: повышенная генерализованная некомпенсированная стираемость твердых тканей зубов II степени. Дистальная окклюзия. Бруксизм жевательных мышц.