Пародонтология / папка № 3 практикум / пародонтология / Занятие № 20-21

Занятие № 20 -21.

Тема: «Репаративные и регенеративные методы хирургического лечения (открытый кюретаж, лоскутные операции, направленная регенерация тканей). Показания, противопоказания, техника выполнения. Остеопластические материалы»

Цель изучения темы: научить основным принципам выполнения открытого кюретажа, лоскутной операции, обоснованному использованию остеопластических материалов и мембранной техники в пародонтальной хирургии.

Основные термины:

1. Открытый кюретаж.

2. Лоскутные операции.

3. Направленная тканевая регенерация тканей пародонта.

4. Остеопластические материалы.

5. Мембраны.

Аннотация занятия

Открытый кюретаж.

Операция имеет преимущество перед кюретажем, которое состоит в визуальном контроле качества удаления зубного камня и грануляционной ткани из пародонтального кармана. Эта методика предложена Т.И.Лемецкой в 1981г.

Показания:

- глубина пародонтального кармана до 6 мм (преимущественно в межзубном промежутке);

- значительное разрастание грануляций и в этой связи деформация межзубных сосочков, неплотное прилегание к зубу.

Противопоказания:

- глубина кармана более 6 мм;

- резкое истончение десны;

- некроз десны;

- гноетечение, абсцедирование;

- острые воспалительные заболевания слизистой оболочки.

Методика проведения:

1) после антисептической обработки полости рта и анестезии проводят разрез по вершинам межзубных сосочков, тупо отслаивают вестибулярные и язычные их части до дна кармана;

2) кюретами проводят удаление зубных отложений с группы зубов, сглаживание поверхности корней;

3) ножницами иссекают грануляции на внутренней поверхности десневых сосочков, проводят деэпителизацию и формирование десневого края, удаляя измененную (шириной 1-1,5 мм) часть десны;

4) операционное поле промывают растворами антисептиков, «обработанныe» межзубные сосочки укладывают на место и фиксируют узловыми швами. Швы снимают на 5-7-ые сутки.

Лоскутные операции.

Лоскутные операции - все виды операций на тканях пародонта с формированием лоскута.

Виды лоскутов:

1.1 - полнослойный (состоит из эпителия, соединительной ткани, надкостницы – слизисто - надкостничный лоскут).

1.2 - расщепленный (состоит из эпителия, соединительной ткани, надкостница остается на кости – слизистый лоскут)

2.1 - простой (репозиционированный) - в конце операции укладывается на свое операционное поле.

2.2 - позиционированный - в конце операции перемещается на новый участок (апикально, коронально, латерально).

Виды разрезов для формирования лоскутов:

1) Горизонтальные:

1.1 интрасулькулярный (внутрибороздковый) - проходит по десневым бороздам, эпителий кармана не иссекается, но сохраняется максимальное количество мягких тканей.

1.2 парамаргинальный – проходит отступя от десневого края на 1-2 мм. Часть тканей иссекается посредством скрытой гингивэктомии.

2) Вертикальные (послабляющие)– необходимы для мобилизации и формирования лоскутов.

Показания к лоскутной операции:

- пародонтит средней и тяжелой степени при пародонтальных карманах более 6 мм;

- деструкции костной ткани более чем на ½ длины корня;

- хирургический доступ для проведения гемисекции зуба, ампутации корня, операций для восстановления утраченных структур пародонта (регенеративные методы).

Оперативное вмешательство целесообразно осуществлять в пределах 6-7 зубов, а спустя 2-3 недели на другом сегменте.

В настоящее время имеется несколько десятков модификаций этой операции отечественных и зарубежных авторов. В основе всех современных методик лежит предложенная А.Цешинским, Р.Видманом, Р.Нейманом.

Модифицированный лоскут по Р.Видману.

Основное отличие от других методик заключается в трехэтапном проведении разреза для уменьшения глубины кармана при максимально возможном сохранении тканей пародонта.

Способ выполнения:

1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором, антисептическая обработка слизистой оболочки в месте проведения местной анестезии;

2) проведение местной анестезии;

3) первый разрез выполняется, отступив на 0,5-1 мм от свободного десневого края, параллельно длинной оси зуба, по направлению к гребню кости (внутренний скошенный разрез), при этом скальпель держат под углом 30 градусов;

4) на 2-3 мм апикально проводят маленькие вертикальные разрезы и, надсекая надкостницу, откидывают лоскут, обнажая небольшой участок альвеолярной кости;

5) второй разрез проводят в области шейки зуба у основания бороздки до альвеолярного гребня (вторичный бороздковый разрез). При этом формируется внутренний или вторичный лоскут;

6) третий разрез горизонтальный, с помощью которого отсекают патологически измененную десневую ткань в виде манжеты;

7) распатором отслаивают по поверхности кости слизисто-надкостничные лоскуты на вестибулярной и оральной поверхностях таким образом, чтобы обнажить не менее 0,5 см кости альвеолы, провести орошение операционной раны антисептическим раствором;

8) кюретами удаляют с поверхности корней зубов поддесневой зубной камень и инфицированный цемент корня;

9) удаляют осколки зубного камня и инфицированной стружки с поверхности зубов струей антисептического раствора;

10) экскаватором и кюретами удаляют грануляционную ткань, окружающую корни зубов, обнажают все костные дефекты для визуального контроля; проводят антисептическую обработку костной раны;

11) ножницами удаляют с внутренней поверхности слизисто-надкостничных лоскутов грануляционную ткань и эпителий карманов;

12) шаровидным бором на малых оборотах при постоянном орошении раны физиологическим раствором сглаживают острые края кости и костные выступы;

13) визуально контролируют качество удаления зубного камня на всех поверхностях зубов;

14) наносят на поверхность корней тетрациклина гидрохлорид на 3-5 минут (кондиционирование) и смыть физиологическим раствором;

15) слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место и фиксируют простым узловым швом в каждом межзубном промежутке, накладывают швы на вертикальные разрезы.

Послеоперационный уход.

В день операции: местно на кожные покровы сухой холод в течение1-2 часов после операции по 10-15 минут с такими же интервалами.

В течение недели: исключить чистку зубов щеткой на участке операции; ротовые ванны с антисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 мин. Исключить физические нагрузки на 3 дня, жевание на стороне операции, грубую и раздражающую пищу в течение недели. Удаление швов на 7-10 сутки.

Медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные, антибактериальные препараты внутрь.

Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 месяца не проводить!

Биомодификация (кондиционирование) корней.

Биомодификация (кондиционирование) корней – очищение (детоксикация) корней от связанных с цементом эндотоксинов, которые препятствуют регенерации или росту нового прикрепления, с помощью химиотерапевтических средств:

1) лимонная кислота (18%), аппликация 2-3мин;

2) тетрациклина гидрохлорид, аппликация 3-5 минут. Препараты удаляют смазанный слой с поверхности корня, после чего с ним активно связываются клеточные элементы кровяного сгустка, формирующие новое прикрепление.

3) фибронектин - клейкий, стабилизирует кровяной сгусток, способствует адгезии клеток к сглаженной поверхности корня.

Регенеративные методы лечения.

Одна из важнейших целей пародонтологического лечения – ликвидация глубоких пародонтальных карманов, так как внутри них поддерживается анаэробная среда, благоприятная для жизнедеятельности пародонтопатогенных микроорганизмов. Уменьшение глубины карманов достигается регенеративными и резекционными методами. В настоящее время отдают предпочтение регенеративным методам.

Хирургическое лечение пародонтита направлено на удаление инфицированных тканей пародонтального кармана с целью образования длинного соединительного эпителия или соединительно-тканного прикрепления к патологически измененной поверхности корня. Заживление раны после лоскутной хирургии напоминает заживление раны после любого хирургического разреза. Наблюдается образование минимума соединительно-тканного прикрепления к поверхности корня, а соединительный эпителий максимально глубоко мигрирует в апикальном направлении. Возможно формирование альвеолярной костной ткани, однако цемент и периодонтальная связка не образуются. Поэтому особенностью заживления тканей пародонта после обычной лоскутной хирургии является, так же как и после механической обработки корня, образование длинного соединительного эпителия (репарация). Это является приемлемым клиническим результатом лечения. Однако формирование прикрепления соединительной ткани к корневой поверхности является предпочтительней, так как содействует регенерации кости, цемента и периодонтальной связки. Волокна периодонта, входящие внутрь цемента на поверхности зуба, создают барьер, который препятствует миграции эпителия. Без прикрепления соединительной ткани эпителий быстро прорастает апикально, тормозя рост десмодонтальных волокон и препятствуя росту костных клеток. Отсутствие стабильной интегрированной ситуации на границе эпителий-соединительная ткань-биоматериал оставляет этот участок склонным к бактериальной инвазии и инфекции.

Репарация – исход процесса заживления тканей, характеризующийся формированием фиброзного рубца.

Регенерация – исход заживления поврежденных тканей, повторяющий оригинальный (природный) образец в своей структуре и функции, который подразумевает реституцию (возвращение в исходное состояние) тканей пародонта и формирование:

- новой кости зубной альвеолы;

- нового цемента;

- новых функционально ориентированных коллагеновых волокон периодонтальной связки.

Четыре типа тканей участвуют в прикреплении к поверхности корня в послеоперационный период: lamina propria десны с десневым эпителием, пародонтальная связка, цемент, альвеолярная кость. Тип клеток, преобладающий в репопуляции на поверхности корня, определяет природу и качество прикрепления и регенерации. Каждый тип клеток ответственен за определенный вид регенерации: кость – анкилоз, десневая соединительная ткань – резорбция корня, периодонтальная связка – регенерация кости, цемента и связочного аппарата, так как только периодонт содержит клетки, которые на поверхности корня вызывают цементогенез и образование периодонтальных волокн. В 1976 г. Melcher доказал, что заживление после пародонтологической операции определяется скоростью репопуляции тканей. Десневой эпителий, соединительная ткань, альвеолярная кость и периодонтальная связка обладают способностью к регенерации над поверхностью корня. Разные клетки, участвующие в процессе заживления, регенерируют со своей, определенной скоростью. Применение мембранных барьеров позволяет исключить нежелательные клетки из процесса регенерации (в данном случае клетки эпителия).

Современные технологии хирургического лечения заболеваний пародонта позволяют приостановить деструкцию опорного аппарата зуба и добиться не только репарации, но и определенной регенерации утраченных структур и, как правило, включают применение остеопластических материалов и мембран для направленной регенерации тканей (НРТ).

Направленная тканевая регенерация (НТР) - это вмешательство, направленное на регенерацию утраченных структур пародонта путем избирательного воздействия на ткани (American Academy of Periodontology, 1996). До репозиции и ушивания лоскутов устанавливается физический барьер (мембрана) между лоскутом и обработанной поверхностью корня, который отграничивает десневой эпителий и соединительные ткани, позволяя регенерирующим клеткам периодонтальной связки и/или альвеолярной кости мигрировать в зону дефекта. Условия, при которых возможна биологическая и функциональная регенерация тканей пародонта:

- восстановление биосовместимой поверхности корня (скейлинг и сглаживание поверхности корня, удаление смазанного слоя после инструментальной обработки корня с помощью лимонной кислоты, тетрациклина или ЭДТА);

- устранение эпителиальной ткани из процесса заживления, так как эпителий десны имеет максимальный индекс пролиферации и препятствует тому, чтобы соединительная ткань доходила до поверхности корня.

Показанием к проведению НТР в пародонтологии является наличие дефекта, правильный выбор которого имеет решающее значение для получения положительного результата. Наибольшая эффективность регенерации возможна при дефекте фуркации II класса в зубах с высоким уровнем кости в межзубных промежутках, а так же вертикальном внутрикостном дефекте с 2-3 стенками глубиной более 5 мм. Противопоказаниями для мембранной техники являются:

- большие дефекты;

- равномерная горизонтальная убыль костной ткани;

- одностеночные костные дефекты;

- недостаточная зона прикрепленной десны;

- перфорация лоскута;

- неудовлетворительная гигиена полости рта.

В настоящее время существует 2 типа барьерных мембран: нерезорбируемые и резорбируемые. Нерезорбируемые мембраны требуют двухэтапного применения. Для тяжелых случаев, когда есть риск смещения мембраны внутрь дефекта, разработаны мембраны, укрепленные титановой арматурой. Впервые рассасывающиеся мембраны были применены в 1993 г. и позволили избежать повторных операций для удаления мембран.

Существуют две основные разновидности рассасывающихся мембран: синтетические и коллагеновые. Наиболее известны коллагеновые мембраны (например, Био-Менд и Био-Гайд), в большей степени, представляющие собой коллаген 1 типа.

Синтетические рассасывающиеся мембраны можно разделить на две подгруппы: сульфат кальция (гипс «Капсет») и полимерные мембраны (ATRISORB, RESOLUT).

Идеальная мембрана должна обладать следующими характеристиками:

- безопасность в плане передачи инфекции;

- биосовместимость (отсутствие токсических и иммуногенных свойств);

- простая адаптация к поверхности корня и кости;

- жесткость (мембрана не должна погружаться в костный дефект);

- проницаемость для некоторых молекул, но не для клеток;

- неподвижность после интеграции в тканях;

- длительная устойчивость для сохранения пространства в тканях;

- контролируемая биологическая резорбция;

- дополнительные противомикробные и биостимулирующие свойства.

В качестве трансплантатов в пародонтологии используют различные биологические материалы: аутокость, аллокость, брефокость, ксеногенную кость, коллагеновые препараты и др.

Основные качества, которыми должен обладать материал, имплантируемый в кость:

1) хорошая переносимость тканями и отсутствие нежелательных реакций;

2) пористость - обеспечивает прорастание кости;

3) биодеградация - во избежание ослабления или инфицирования материала после образования кости;

4) возможность стерилизации без изменения качества;

5) доступность и низкая цена.

Все материалы для восстановления тканей пародонта по происхождению делятся на:

1) аутогенные (донором является сам пациент);

2) аллогенные (донором является другой человек);

3) ксеногенные (донором является животное);

4) аллопластические (синтетические, в том числе полученные из природных минералов, кораллов).

Согласно другой известной классификации, составленной на основе выраженности индуктивного потенциала, все материалы для замещения костной ткани можно разделить на:

1. Остеоиндуктивные - способные вызывать:

а) остеогенез б) цементогенез в) рост пародонтальной связки;

2. Остеокондуктивные – способные играть роль пассивного матрикса для новой кости;

3. Остеонейтральные – абсолютно инертные материалы, которые используются только для заполнения пространства, биологически совместимые чужеродные тела в толще тканей, которые не являются опорой для новой кости.

Остеоиндуктивные

1) аутотрансплантаты:

- внеротовые (подвздошная кость, ребро);

- внутриротовые (костная стружка, бугры, зона экстракции, ветвь нижней челюсти).

2) аллотрансплантаты:

- деминерализованная лиофилизированная кость;

- лиофилизированная кость

Остеокондуктивные:

1) аллотрансплантаты:

- деминерализованная лиофилизированная кость;

- лиофилизированная кость

2) аллопластические материалы;

3) ксеноимплантаты

- пористый гидроксиапатит.

Остеонейтральные:

- аллопластические материалы:

1) рассасывающиеся (бета-трикальций фосфат)

2) нерассасывающиеся (непористый гидроксиапатит, дурапатит)

Данное деление материалов по способности к остеоиндукции является весьма условным. Поиск лишенных отрицательных свойств заменителей биологических трансплантатов привел к использованию кальцийфосфатных материалов - гидроксиапатита и трикальцийфосфата.

Материалы на основе гидроксиапатита:

1) естественные (Остеограф/N, Bio-Oss)

- животного происхождения, получают из костей крупного рогатого скота;

- рассасываются путем клеточной резорбции при замещении собственно костью;

- предпочтительны для использования в пародонтологии.

2) синтетические рассасывающиеся (Гидроксиапол)

- рассасываются в жидкостях тканей вне зависимости от заполнения дефектов собственно костью;

- недорогая альтернатива естественному гидроксиапатиту, применяется для заполнения 2-3-стеночных дефектов.

3) синтетические нерассасывающиеся (Остеограф/D)

- применяется для заполнения лунок после удаления, где планируется имплантация;

- применяется для создания объема альвеолярного гребня и обеспечения опоры съемному протезу.

Одним из современных остеоиндуктивных материалов, используемых в пародонтальной хирургии, является Emdogain – биорезорбируемый материал, состоящий из протеинов матрицы эмали с уникальным эффектом биоимитации, способствующим предсказуемому росту твердых и мягких тканей. Это фармакологически надежный препарат, особенно с точки зрения иммуногенности. Запускает в дентине процесс, сходный с процессом естественного развития зуба, способствует формированию цемента.

Способ выполнения операции направленной регенерации с применением мембраны:

1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором, антисептическая обработка слизистой оболочки в месте проведения местной анестезии;

2) проведение местной анестезии;

3) направление разреза:

- разрез строго внутри пародонтального кармана

- по возможности лоскут с сохранением сосочков

- в определенных случаях вертикальные боковые разрезы относительно дефекта, на расстоянии ширины зуба;

4) препарирование слизисто-надкостничных лоскутов, полное обнажение костного дефекта;

5) кюретаж грануляционной ткани;

6) тщательный скейлинг и сглаживание поверхности корня или кондиционирование корня, например, лимонной кислотой, раствором тетрациклина или ЭДТА;

7) выбор соответствующей мембраны и её припасовывание. Мембрана должна полностью покрывать дефект и выступать на 2 мм;

8) плотная фиксация мембраны петельным швом на смежных зубах;

9) удлинение лоскута после осторожного разделения надкостницы;

10) лоскут фиксируют без натяжения горизонтальными и вертикальными матрацными швами над мембраной.

Послеоперационное лечение.

Необходимо разъяснить пациенту трудности процесса заживления раны.

Послеоперационная противоинфекционная профилактика:

- пациент дважды в день в течение 4-6 недель проводит полоскание 0,1-0, 2% раствором хлоргексидина;

- не использовать зубную щетку на оперированном участке.

- в течение первых 2 недель контроль заживления раны через каждые 2-3 дня, при необходимости осторожное удаление зубного налета;

- при обнажении мембраны пациент должен дважды в день использовать гель хлоргексидина.

Ни в коем случае не пытаться проводить вторичное покрытие мембраны!

- удаление швов через 4-6 недель.

В случае применения нерезорбируемой мембраны её хирургическое удаление проводят через 4-6 недель:

- разрез внутри кармана после местной анестезии;

- создание небольшого слизисто-надкостничного лоскута;

- рассечение петлевидного шва;

- удаление мембраны с помощью пинцета;

- осторожный кюретаж внутренней стороны лоскута с помощью универсальной кюреты;

- репозиция и фиксация лоскута межзубными узловатыми швами.

Домашнее задание:

Подробно расписать этапы и регенеративного (по показаниям) хирургического лечения курируемого больного.

Клинические демонстрации:

1. Осмотр и лечение повторного больного с патологией пародонта или с заболеваниями зубов.

2. Определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению больного пародонтитом.

3. Демонстрация видеофильма основных этапов лоскутной операции и операции.

УИРС: дальнейшее оформление пародонтальной карты, плана комплексного обследования и плана комплексного лечения больного с патологией пародонта, подробно расписать этапы репаративного и регенеративного (по показаниям) хирургического лечения курируемого больного.

Учебно –методический материал:

1. Методические указания по теме: «Репаративные и регенеративные методы хирургического лечения (открытый кюретаж, лоскутные операции, направленная регенерация тканей). Показания, противопоказания, техника выполнения. Остеопластические материалы».

2. Компьютерные презентации «Регенеративные методы хирургического лечения пародонтита», «Репаративные и резективные методы хирургического лечения пародонтита».

Самостоятельная работа студентов: прием пациентов; заполнение историй болезни и листов учета практических навыков.

Основная литература:

1. Лекции.

2. Боровский, Е.В. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов / Е.В. Боровский. - М.: [б. и.], 2009. – 798 с.

3. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта [Текст]: учеб. пособие для вузов /А.И. Грудянов.- М.: Мед. информ. агентство, 2009.- 331 с.

4. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов: в 3 ч./ под ред. Г.М. Барера. – М. – ГЭОТАР – Медиа, 2008. – ч. 2. – Болезни пародонта. – 912 с.

Дополнительная литература:

1. Вольф Герберт, Пародонтология [Текст]: рук-во – атлас /Герберт Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхаук/ редак. Г.М. Барер.- М.: МЕД пресс-информ, 2008.- 548 с.

2. Грудянов, А.И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта [Текст]: учеб. пособие для вузов/ А.И.Грудянов, А.И. Ерохин. – М.: МИА, 2006 – 132 с.

3. Грудянов, А.И. Методика направленной регенерации тканей. Подсадочные материалы [Текст] /А.И. Грудянов, П.В. Чупахин. - М.: Мед. информ. агентство, 2007. – 58 с.: рис. – Библиогр.: с.53 -59.

4. Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии [Текст] /Э Коэн.- М: Второе издание, 2003.- 416с.

5. Мюллер, Х-П. Пародонтология [Текст] /Х-П Мюллер. - Львов.: ГалДент, 2004.- 256 с.

6. Пародонтологическая азбука ( перев. с англ.) [Текст]/ Ред. Феди П. и др. – М.: Азбука, 2003. – 287с.

11