Пародонтология / папка № 3 практикум / пародонтология / Занятие № 8

Занятие № 8.

Тема: «Пародонтоз: клиника и диагностика. Синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта»

Цель изучения темы: научиться диагностировать пародонтоз и идиопатические заболевания (синдромы), проявляющиеся в тканях пародонта.

Основные термины:

1. Пародонтоз

2. Синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта

Аннотация занятия

Пародонтоз – атрофически-дистрофический процесс, распространяющийся на все структуры пародонта. Его отличительной чертой является отсутствие пародонтальных карманов и воспалительных явлений в десне.

Течение: только хроническое.

Тяжесть определяется в зависимости от степени обнажения корней зубов:

• легкая - до 4 мм;

• средняя - 4 - 6 мм;

• тяжелая - более 6 мм.

Распространенность: только генерализованный.

Заболевание развивается постепенно, в течение 10 - 15 лет, на фоне трофических нарушений центральных или периферических отделов нервной системы, атеросклеротических изменений сосудов, нарушений обмена веществ с резкой задержкой процессов синтеза белков, обновления и построения костной ткани, системного остеопороза.

Основные дифференциально-диагностические признаки пародонтоза:

1. Десна бледная, без признаков воспаления.

2. Нет пародонтальных карманов.

3. Рецессия десны с обнажением шеек и корней зубов.

4. Нет обилия мягкого и твердого налета.

5. Некариозные поражения твердых тканей зубов (клиновидные дефекты, эрозии, гиперэстезия).

6. Зубы устойчивы.

7. На рентгенограмме нет признаков воспалительной деструкции костной ткани. В глубоких отделах альвеолярного отростка, тела челюсти и других участках скелета могут быть признаки склероза.

8.Выявляются сопутствующие общие заболевания (сердечно-сосудистой системы, эндокринные и др.).

9. Показатели некоторых функциональных проб, десневая экссудация без отклонений от нормы.

10. Функциональными методами выявляются выраженные расстройства микроциркуляции в пародонте.

11. Не выражены иммунологические изменения.

Клиническая картина пародонтоза характеризуется ретракцией десен, обнажением шеек и корней зубов. Воспаление десны при этом отсутствует. Десна, как правило, имеет бледную, анемичную окраску. Пародонтальные карманы отсутствуют. Наличие зубных отложений не характерно. Даже при II - III степени атрофии альвеолярного отростка зубы устойчивы. Отмечаются поражения зубов некариозного происхождения: клиновидные дефекты, гиперестезия и др. Для пародонтоза характерна рецессия десны.

Рентгенологическая картина пародонтоза характеризуется равномерным снижением высоты межзубных перегородок без нарушения целостности кортикальной пластинки, чередованием очагов остеосклероза и остеопороза в глубоких отделах альвеолярного отростка и тела челюсти, а также в других костях скелета. Как правило, имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь), эндокринной системы, обменные нарушения.

Для постановки диагноза проводят следующий объем диагностических манипуляций: расспрос, осмотр, зондирование десневой борозды, оценка подвижности зубов. Для оценки степени выраженности остеопоротических процессов показано рентгенологическое исследование (ортопантомография). Чтобы оценить степень выраженности нарушений микроциркуляции используют биомикроскопию, реопародонтографию или лазерную флоуметрию десны. Кроме того, необходимо оценить степень тяжести некариозных поражений твердых тканей зубов. Пациентам с пародонтозом требуется углубленное обследование у врача-терапевта-интерниста и эндокринолога для выявления и лечения общесоматической патологии.

Синдром Шедиак-Хигаши (Chediak-Higashi) - врожденное заболевание, при котором у больного диагностируют тяжелый генерализованный пародонтит. Заболевание сопровождается фотофобией, нистагмом, рецидивирующими тяжелыми инфекционными заболеваниями. Показатели периферической крови свидетельствуют о наличии лейкопении, анемии и тромбоцитопении.

Синдром «ленивого лейкоцита» (Lazy leucocyte) - заболевание с генетически детерминированным нарушением хемотаксической функции полиморфноядерных лейкоцитов при сохранении нормального фагоцитоза и бактерицидной активности. Проявляется рецидивирующими инфекционными заболеваниями органов и систем, сопровождающимися тяжелым поражением тканей пародонта.

Синдром Папийона-Лефевра (Papillion-Lefevre) - наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором наблюдается дефект хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов. Синдром впервые описали в 1924 г. французские дерматологи Papillion и Lefevre. Заболевание характеризуется гиперкератозом стоп и ладоней, тяжелым прогрессирующим пародонтитом как временного, так и постоянного прикуса. Как правило, пациенты теряют все зубы через 2 - 3 года после их прорезывания.

Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова, доброкачественная ретикулема) впервые была описана русским патологоанатомом Таратыновым Н.И. в 1913 г. Заболевание встречается в виде диффузной и очаговой форм. При этом могут поражаться не только кости челюстей и черепа, но и бедренные кости, ребра. Заболевание начинается с боли и припухлости в области пораженной кости. Выявление глубоких костных карманов свидетельствует о начальных признаках заболевания. Рентгенологически определяют очаговую деструкцию костной ткани альвеолярных отростков с перифокальным склерозом. Контуры очага имеют овальную форму, четкие, чаще локализуются в области моляров и премоляров. Диагноз ставят с учетом данных гистомор-фологического исследования, при котором выявляют наличие ретикулярных клеток, скопление эозинофилов.

Синдром Конна - комплекс сердечно-сосудистых, почечных и нервно-мышечных симптомов. У больных на фоне мышечной слабости и стойкой гипертензии определяется полиурия. Для синдрома характерен пародонтит с быстрым и агрессивным характером течения, плохо поддающийся лечению.

Синдром Такахары - наследственная энзимопатия, сопровождающаяся злокачественным течением пародонтита с раннего возраста. Развитие заболевания тканей пародонта не отмечается после удаления зубов. В крови обнаруживают дефицит каталазы.

Синдром Элерс-Данлоса - наследственно обусловленная коллагенопатия. В основе заболевания лежат мутации в генах, отвечающих за синтез коллагеновых белков, либо ферментов, принимающих участие в созревании этих белков. У больного имеется чрезмерная растяжимость кожи при обязательном сохранении ее эластичности, склонность к геморрагическому синдрому с образованием атрофических рубцов, гипермобильность суставов, разнообразная патология со стороны сердечно-сосудистой, почечной систем, желудочно-кишечного тракта. По первичному дефекту и типу наследования имеется 11 типов синдрома Элерс-Данлоса. Для VIII типа этого синдрома характерен тяжелый воспалительно-деструктивный процесс в тканях пародонта, который в течение нескольких лет приводит к полной потере зубов как временного, так и постоянного прикуса. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет клинико-генеалогический анализ семьи.

Синдром Гоше-Шлагенгауфера (болезнь Гоше, глюкоцереброзидный липидоз). Болезнь впервые была описана в 1882 г. французским дерматологом Ф. Гоше, позднее ее системный характер был определен Шлагенгауфером в 1907 г. Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Данный синдром относится к аутосомно-рецессивным нарушениям липидного обмена, приводящих к накоплению аномальных глюкоцереброзидов в ретикулоэндотелиальных клетках. Различают острую и хроническую формы заболевания. Хроническая форма в отличие от острой, наблюдается чаще в возрасте после 10 лет. При этой форме отмечается спленомегалия, изменения в костях (рентгенологически определяется остеопороз или остеосклероз), сопровождающиеся болями. Характерна желтовато-коричневая окраска кожи. Заболевание сопровождается тяжелым быстропрогрессирующим воспалительно-деструктивным процессом в тканях пародонта. В крови определяется тромбоцитопения, лейкопения, гипохромная анемия. Типичный признак болезни - обнаружение клеток Гоше в селезенке и костном мозге.

Болезнь Рандю-Ослера (геморрагический ангиоматоз) - наследственное аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся образованием множественных телеангиэктазий в результате дефекта мышечного и эластического слоев стенок сосудов. Впервые эта болезнь была описана Ослером в 1901 г. Процесс характеризуется наследственным васкулярным мезенхиматозом вследствие врожденной неполноценности мезенхимы, что и объясняет образование телеангиэктазий с кровотечениями из-за повышенной ранимости стенок сосудов. Признаками болезни являются профузные носовые кровотечения, реже кровотечения желудочные, легочные, почечные. У взрослых выявляют ангиоматозные высыпания пурпурного цвета величиной 0,1 - 0,5 см, которые локализуются на слизистых оболочках носа, полости рта, глотки, губах, языке, конъюнктивах, кожных покровах в области лица, ладоней, которые могут появляться и временно исчезать. При этом свертывающая система крови не нарушена. При отсутствии должного ухода за полостью рта из-за кровоточивости десны при чистке зубов может иметь место и воспалительный компонент. В таких случаях присоединяется отек и гиперемия увеличенных десневых сосочков, кровоточивость, болезненность во время еды и при чистке зубов. Воспалительно-деструктивный процесс в тканях пародонта носит генерализованный характер с глубиной деструкции более 2/3 длины корней зубов. Отмечается высокая степень подвижности зубов, из пародонтальных карманов выделяется гной. Диагноз данного редкого заболевания можно поставить при тесном сотрудничестве со специалистами - гематологами. Гистологически обнаруживают синусоподобные расширения и разветвления мелких сосудов, стенки которых имеют один слой эндотелия.

Синдром Гарднера - редкое заболевание из группы семейных по-липозов прямой и толстой кишки. Генетическое нарушение, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Часто поражается альвеолярная кость, кости черепа, включая свод. Поражения альвеолярной кости - это характерные множественные остеомы, которые выглядят как безболезненные твердые массы, покрытые нормальной прикрепленной десной и альвеолярной слизистой. Иногда наблюдаются центральные остеомы на других участках челюстей, множественные одонтомы, много ретенированных добавочных зубов и изредка - доброкачественные опухоли мягких тканей полости рта. Важно, чтобы стоматолог на основании поражений полости рта поставил диагноз как можно раньше и направил больного к гастроэнтерологу. Обычно поражается и желудочно-кишечный тракт - возникают множественные полипы прямой и толстой кишки с высоким риском их злокачественной трансформации в аденокарциному. К поражениям кожи относятся эпидермоидные кисты, множественные фибромы и гиперпигментация. Клинический диагноз должен быть подтвержден лабораторными исследованиями:

• рентгенологическим исследованием челюстей, черепа и кишечника;

• биопсией и гистологическими исследованиями полипов и опухолей.

Дифференциальный диагноз: изолированные остеомы и экзостозы (торусы), одонтогенные опухоли, синдром Пейтца-Егерса, кауденовская болезнь.

Синдром Дауна или трисомия по 21-й паре хромосом, - распространенное заболевание с разнообразными симптомами. Распространенность среди населения в целом - 1 случай на 600 - 800 новорожденных. У большинства больных наблюдается полная трисомия по 21-й паре хромосом. Реже наблюдается мозаицизм, еще реже - транслокации. Поражения десны вызваны накоплением зубных отложений и часто наблюдается пародонтит, связанный с генетическими нарушениями. Десна имеет красный цвет, опухает, легко кровоточит. Из-за постоянного ротового дыхания, плохого ухода за полостью рта и других причин может развиваться гипертрофия десны. Гингивит часто приводит к раннему генерализованному пародонтиту, который поражает временные зубы и продолжается после их смены постоянными. Характерны также резорбция альвеолярной кости, подвижность и смещение зубов. Все это способствует преждевременной утрате зубов. Наиболее характерные нарушения в полости рта - макроглоссия, складчатый и «географический» язык, «готическое» небо, расщепление неба, задержка прорезывания и гипоплазия зубов. Часто наблюдаются фолликулярный гиперкератоз, покраснение лица, гнездная аллопеция и сухость кожи. Кроме того, характерны: полидактилия, синдактилия, клинодактилия, разболтанность суставов, другие нарушения скелета.

Домашнее задание:

1. Подготовить подробный план обследования больного с диагнозом «пародонтоз».

2. Составить план-схему общесоматических синдромов и их проявлений в тканях пародонта.

Клинические демонстрации:

- осмотр и лечение повторного больного с патологией пародонта или с заболеваниями зубов,

- прием пациента с патологией пародонта, демонстрация больного пародонтозом, изучение ортопантомограмм.

УИРС: оформление пародонтальной карты, вкладыша - плана комплексного обследования и вкладыша – плана комплексного лечения больного с патологией пародонта (больной, которого наблюдают и лечат в объеме академической истории болезни).

Учебно-методический материал:

1. Методические указания по теме «Пародонтоз: клиника и диагностика. Синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта».

Самостоятельная работа студентов: прием пациентов,

заполнение историй болезни и листов учета практических навыков.

Основная литература:

1. Лекции.

2. Боровский, Е.В. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов / Е.В. Боровский. - М.: [б. и.], 2009. - 798с.

3. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта [Текст]: учеб. пособие для вузов /А.И. Грудянов.- М.: Мед. информ. агентство, 2009.- 331с.: рис. – Библиогр. в конце глав

4. Пародонтит [Текст]: учеб. пособие для вузов / под ред. Л.А.Дмитриевой. – под ред. Л.А.Дмитриевой.- М.: МЕДпресс – информ, 2007. - 504 с.: ил

5. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов: в 3 ч./ под ред. Г.М. Барера. – М. – ГЭОТАР – Медиа, 2008. – ч. 2. – Болезни пародонта. – 224 с.: 236 ил.

Дополнительная литература:

1. Григорьян, А.С. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика и лечение [Текст]: руководство для врачей/ А.С. Григорьян, А.И. Грудянов, Н.А, Рабухина. - М.: Мед. информ. агентство, 2004 – 287 с. – Библиограф. в конце глав.

2. Заболевания пародонта [Текст]: руководство к практическим занятиям / И.М. Макеева, Т.В. Кудрявцева, А.И. Ерохин. – М.: МЕД пресс –информ, 2009.-96 с. - табл.

3. Ласкарис, Джордж. Атлас по пародонтологии. Проявление местных и системных поражений [Текст]: рук. для врачей: перевод с английского/ Ласкарис, Джордж, Скалли, Криспиан. – М.: Мед. информ. агентство, 2005. – 347с.

6