Лечение ра

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП) широко применяются при РА для симптоматического лечения. Основной механизм их действия заключается в подавлении синтеза простагландинов - медиаторов воспаления. При сильных болях в суставах их вводят в/м (не более 3 дней), затем переходят на пероральный прием.  Самым неприятным и опасным побочным действием НПВС является их влияние на слизистую желудка - образование эрозий и язв, опасность развития гастродуоденальных кровотечений. Эти побочные действия можно предупредить или смягчить, назначая больному вместе с НПВС антисекреторные препараты - ранитидин, омепразол или препараты простагландинов - мизопростол.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГК) в низких дозах (преднизолон внутрь < 10 мг/сут) обычно позволяют адекватно контролировать ревматоидное воспаление, снижают скорость прогрессирования деструктивного процесса в суставах, обладают приемлемой токсичностью. Особенно показаны больным, не отвечающим на противовоспалительные дозы НПВП или имеющим противопоказания к их назначению. Пульс-терапия ГК позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного (3—12 нед) подавления активности воспаления, в т. ч. у больных, резистентных к предшествующей терапии.  Локальное введение ГК способствует подавлению активного синовита в начале болезни и при его обострении в одном или нескольких суставах, улучшению их функции. Наиболее активны КГ пролонгированного действия (триамсинолон, метилпреднизолон) и комбинации солей бетаметазона.

Базисные средства лечения РА получили такое свое название, поскольку с их помощью осуществляется воздействие на глубинные иммунологические сдвиги патогенеза РА. В частности препараты золота предположительно таким образом воздействуют на IgG, что он прекращает индуцировать ревматоидный фактор.

Поскольку наиболее высокая скорость деструкции суставов, в конечном счете и определяющая неблагоприятный (непосредственный и отдаленный) прогноз болезни, наблюдается именно в дебюте РА, активное лечение РА базисными препаратами нужно начинать как можно раньше. Рано начатая базисная терапия позволяет снизить потребность в НПВП и ГК (а следовательно, вероятность развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), способствует улучшению качества и продолжительности жизни пациентов с РА, позволяет снизить общую стоимость медицинского обслуживания пациентов. Незамедлительное назначение базисных препаратов необходимо у пациентов с достоверным РА, у которых, несмотря на применение НПВП в адекватных дозах в течение 3 мес, сохраняются боли в суставах, утренняя скованность (или общее недомогание), активный синовит, стойкое увеличение СОЭ или СРБ и/или признаки эрозивного поражения суставов.

Выбор зависит от ряда субъективных и объективных факторов и должен быть по возможности индивидуализирован. У женщин детородного возраста на фоне приема большинства базисных препаратов необходима эффективная контрацепция, а в случае наступления беременности или при кормлении грудью режим приема базисных препаратов должен быть модифицирован.

Учитывая высокую безопасность, у пациентов с «ранним» РА при отсутствии факторов риска неблагоприятного прогноза можно начинать базисную терапию с назначения гидроксихлорохина или сульфасалазина. Сульфасалазин подавляет воспаление быстрее, чем гидроксихлорохин, в течение первого месяца от начала терапии и позволяет замедлить прогрессирование деструкции суставов. Частота побочных эффектов сульфасалазина снижается при медленном увеличении дозы препарата. При отсутствии клинического эффекта в течение 4 мес необходимо назначение другого базисного препарата. Сульфасалазин выпускается в таблетках по 0,5, в первую неделю назначают по 0,5/сутки, далее при хорошей переносимости увеличивают дозу до 1,0-1,5 г/сутки, курс лечения 6 месяцев.

У пациентов с «активным» РА или имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза препаратом выбора является метотрексат, который обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность. Метотрексат рассматривают как «золотой стандарт» фармакотерапии РА. Частоту некоторых побочных эффектов метотрексата (стоматит, тошнота, диарея, алопеция) можно снизить при назначении фолиевой кислоты (1 мг/сут).

Пациентам, которым противопоказано лечение метотрексатом, у которых на фоне лечения метотрексатом не удается достигнуть стойкого клинического улучшения или развиваются побочные эффекты, показано назначение лефлуномида. Снижение активности РА и замедление рентгенологического прогрессирования поражения суставов на фоне лечения лефлуномидом выражено в той же степени, что и при использовании метотрексата.Необходимо иметь в виду, что, поскольку метаболизм лефлуномида зависит от печеночной энтероциркуляции, этот препарат имеет очень длительныйt_1/2и может задерживаться в организме более 2 лет. Для его элиминации рекомендуется использовать колестирамин.

К числу эффективных препаратов для лечения РА относят парентеральные соли золота, применение которых показано большинству пациентов, у которых имеются противопоказания для назначения метотрексата. Азатиоприн, пеницилламин и циклоспорин в настоящее время применяют реже, в первую очередь из-за побочных эффектов. Длительное применение циклоспорина лимитируется развитием АГ и дозозависимого нарушения функции почек, которое иногда сохраняется после отмены препарата. Кроме того, многие препараты могут вызывать увеличение концентрации циклоспорина в сыворотке крови и таким образом способствовать нефротоксичности последнего. Поэтому циклосопорин рекомендуется применять преимущественно у пациентов РА, которые рефрактерны к другим базисным препаратам.

В настоящее время для лечения наиболее тяжелых, устойчивых к стандартным базисным препаратам форм РА применяют принципиально новую группу ЛС, которые получили название «биологические агенты». Их механизм действия связан с подавлением активности провоспалительного цитокина — фактора некроза опухолей (ФНО)-a, который играет ключевую роль в иммунопатогенезе РА. Наиболее эффективным препаратом этой группы является инфликсимаб (ремикейд), содержащий химерные мышино-человеческие моноклональные антитела к ФНО-a. Инфликсимаб рекомендуется назначать в комбинации с метотрексатом при недостаточной эффективности последнего. Применение инфликсимаба позволяет снизить активность иммуновоспалительного процесса и добиться клинического эффекта, улучшить качество жизни и замедлить рентгенологическое прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, устойчивых к предшествующей монотерапии метотрексатом.

Поскольку монотерапия базисными препаратами во многих случаях не позволяет контролировать прогрессирование РА, изучается возможность использования комбинированной терапии несколькими базисными препаратами.Наиболее хорошо изученными комбинациями являются циклоспорин и метотрексат и «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорхином. Однако, хотя комбинация циклоспорина и метотрексата более эффективна, чем монотерапия метотрексатом, при длительном ее применении у части пациентов отмечено развитие АГ и повышение уровня креатинина.

Наиболее эффективный метод лечения системного ревматоидного васкулита — интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5 мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед в течение 6 нед с последующим удлинением интервалов между введениями. Для поддержания ремиссии можно использовать азатиоприн. При наличии криоглобулинемии и тяжелых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза в сочетании с пульс-терапией и активной базисной терапией.

Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство является важным компонентом лечения РА. Основным видом хирургического лечения РА является протезирование (замена разрушенного сустава протезом) коленных и особенно тазобедренных суставов. В лечении поражения мелких суставов кистей, стоп, лучезапястных суставов ведущее место занимают синовэктомия (суставов кистей), артродез и артропластика. Наибольший успех в хирургическом лечении РА связан с протезированием суставов. Показания к операции, вид хирургического лечения определяются совместно ревматологом и хирургом-ортопедом. По мнению В. А. Насоновой при моно- и олигоартритах показаны ранняя синовэктомия (удаление плацдарма иммунного воспаления) и эндопротезирование на поздних стадиях РА.