VI. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования

После сбора анамнеза (I этап диагностического поиска) и получения объективных данных путем осмотра, пальпации, аускультации (II этап диагно­стического поиска) приступают к выделению синдромов (понятие синдрома введено в медицину Галеном в 1541 г.) по результатам клини­ческого обследования, включающим субъективные (anamnesis) и объективные данные (status praesens). Синдром (от греческого слова «вместе бежать» - представляет совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом (И.Р.Лазовских,1981), характеризую­щих патологический процесс и отражающих структуру и функцию органа или системы. Выделение синдромов имеет чрезвычайно важное значение для постановки предварительного диагноза. В дальнейшем синдромы дополняются лабораторно-инструмен­тальными данными (III этап диагностического поиска).

VII. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз является обязательным этапом ведения больного. На основании его составляется план обследования пациента. Иногда весьма по­лезным может оказаться знакомство с амбулаторной картой больного, из которой можно получить информацию о выставлявшихся ранее диагнозах и проводимом обследовании и лечении. Однако эти сведения не должны мешать формулиро­вать новые подходы и строить новые диагностические гипотезы.

Общую схему диагностического поиска, понятие о диагнозе, его структуре и правилах написания см. в приложениях-1, 2.

VIII. План дополнительного обследования больного

План дополнительного обследования больного включает клинико-лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования, и по показаниям консультативные осмотры смежными специалистами (ЛОР, невропатолог, окулист и др.). Вначале обследования проводят общеклинические, или рутинные исследования (клиниче­ский анализ периферической крови, клинический анализ мочи, флюорография и др.), а затем, по мере необходимости, более сложные и трудоемкие. Без четких показаний сложные методики обследования назначать не следует. Также ответственно надо подходить к врачебным консультациям других специальностей (хирурга, невропатолога, окулиста, гинеколога и др.).

IX. Результаты дополнительного исследования больного

Здесь приводятся данные проведенного лабораторно-инструментального обследования больного, а также заключения консультантов. Необходимо помнить, что многие исследования и некоторые консультации осуществляются в динамике. Соблюдение этого правила особенно важно при быстро меняющейся картине болезни. Полученные данные подлежат соответствующей клинической трактовке.

X. Окончательное обоснование синдромов

С учетом результатов лабораторных и инструментальных методов иссле­дования необходимо подтвердить или исключить ранее выделенные синдромы и обосновать новые. После получения лабораторно-инструментальных даннных (III этап диагностического поиска) врач обычно располагает достаточным объемом информации, позволяющим сделать определенные суждения по диаг­нозу:

- Диагноз первичного осмотра подтвердился. В этом случае проводится окончательное оформление развернутого клинического диагноза.

- Окончательного диагноза нет. Тогда требуется расширение объема ис­следований и динамическое наблюдение за больным.