1. Оформление истории болезни

Представляемая студентами история болезни является отчетом о проде­ланной работе. Она характеризует уровень теоретической подготовки студента и его способность использовать полученные знания для решения конкретных практических задач: установления диагноза и назначения лечения с учетом особенностей развития и течения болезни у конкретного боль­ного. Подаваемая студентами история болезни рассматривается как своеобразная курсовая работа, за которую выставляется оценка, учитываемая затем на экза­мене по терапии.

По всем предъявляемым к ней требованиям она соответствует врачебной. Исключением являются разделы: «Этиологии и патогенез», «Выделение синдро­мов», «Дифференциальная диагностика», введенные с учебными целями. Поэтому принято называть студенческую работу академической историей болезни.

Титульный лист оформления истории болезни представлен в прил.№4.

Для написания курсовой работы необходимо собрать у больного анамнез (воспоминание) и изложить его в виде истории болезни, которая традиционно со­стоит из нескольких разделов, расположенных в определенной последовательно­сти. Каждый из разделов имеет свое назначение. Вместе взятые они систематизи­руют сбор информации о больном и собственно историю болезни.

Работа с больным практически всегда начинается с анамнеза. От того, как собран анамнез, во многом зависит точность диагностики и, следовательно, успех лечения. Для достижения положительных результатов в деле врачевания немаловажное значение имеет установление доверительных отношений между врачом и больным, которые позволяют познать не только болезнь, но и понять боль­ного как личность.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество________________________________

2. Возраст_____Пол________ Семейное положение____________

3. Домашний адрес_______________________________________

4. Место работы_________________________________________

5. Профессия_______________ Должность___________________

6. Дата поступления в клинику______________________________

7. Дата выписки из стационара______________________________

8. Кем направлен больной__________________________________

9. Госпитализация плановая или по экстренным показаниям (подчеркнуть)

10. Диагноз направившего учреждения________________________

_______________________________________________________

11. Диагноз при поступлении в стационар______________________

12. Диагноз клинический:

Основной диагноз_______________________________________

Осложнения основного диагноза___________________________

Сопутствующие заболевания

II. Жалобы

Клиническое обследование больного начинается обычно с выяснения и уточнения жалоб. Они описываются на момент курации и группируются затем по отношению к состоянию определенных органов и систем. Все выявлен­ные жалобы регистрируются только в этом разделе и в дальнейшем не повторя­ются, но обязательно учитываются при проведении объективного исследования и анализе полученных данных.

На первое место выносятся обычно жалобы, отражающие проявления той болезни, по поводу которой осуществлена госпитализация. В случае, когда боль­ные предъявляют большое количество жалоб, выявление главных из них вызы­вает большие затруднения. Здесь может оказаться полезным вопрос, который ставят перед больным: "От каких болезненных или неприятных ощущений Вы хотели бы избавиться в первую очередь?" Ответ на поставленный вопрос позво­ляет врачу определиться на путях дальнейшего диагностического поиска в отношении ведущей патологии.

Жалобы, характеризующие основное заболевание, необходимо перечислить и дать каждому симптому обстоятельную характеристику. В отношении боли, например, следует выяснить локализацию, время и условия возникновения, а также характер, интенсивность, периодичность и продолжительность, уточнить возможные причины, вызывающие ее, указать иррадиацию, вы­яснить, что облегчает боль.

По аналогичному плану дается характеристика и других жалоб, имеющихся у больного. К их числу могут относиться жалобы, вызываемые сопутствующими заболеваниями и обусловленные осложнениями основной болезни.

Надо помнить, что не все больные могут четко и последовательно изложить свои жалобы, историю заболевания и жизни. В этих случаях следует предоста­вить больному возможность свободно высказаться о своей болезни, а затем изло­жить полученные сведения в логической последовательности.