Понятие о диагнозе, его структуре и правилах написания

Диагностика — процесс, посредством которого врач, используя различные методы исследования (анамнез, осмотр, клинико-лабораторные и морфологические наблюдения), ставит диагноз. Диагноз, по существу, это краткое заключение о болезни, ее сущности, осложнениях и исходах. Он формируется врачом на основании жалоб больного, результатов объективных методов исследования и выражается в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

В то же время диагноз есть результат сложного творческого осмысления патологического процесса врачом, синтетического понимания им всего, что происходит с больным, выраженный в логической, четкой и ясной формулировке.

Строгое соблюдение принципов структуры диагноза имеет большое значение для воспитания клинического мышления врача.

Исходной точкой построения диагноза, его «фундаментом» является принцип нозологии, учения о болезни, составными элементами которого является этиология (учение о причинах и условиях возникновения болезней), патогенез (значение механизмов возникновения, развития и течения болезней) и клинико-анатомическая картина, характерная для данной конкретной формы болезни.

Таким образом, под отдельной нозологической формой следует понимать болезненный процесс, характеризующийся определенной причиной, вызывающей его (этиологией), механизмами развития (патогенезом) и клинико-анатомической картиной, специфичными для этой болезни и отличающими ее от всех других.

Правила написания диагноза. Диагноз должен отражать ту или иную нозологическую форму (единицу), ее этиологию, динамику развития во времени (патогенез), осложнения, возникающие по ходу болезни или в процессе ее лечения, и, наконец, другие обнаруженные болезни, обозначаемые как сопутствующие. Иными словами, диагноз должен быть в идеале нозологическим, этиологическим, патогенетическим и историческим, то есть отражать картину болезни в виде последовательной причинно-обусловленной смены различных ее этапов. Он является документом, представляющим историю болезни в концентрированном, предельно лаконичном изложении.

В клиническом диагнозе в качестве основного заболевания выступает нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, которые угрожают здоровью и жизни больного и требуют основного внимания и усилий врача.

В клинике, где болезнь наблюдается в динамике, в непрерывно меняющихся ее проявлениях, предварительный, поэтапный и окончательный диагнозы могут различаться.

После основного заболевания в диагнозе отмечают осложнения, возникающие по ходу основного заболевания. Осложнение — это патологический процесс, который является, во-первых, неблагоприятным отклонением от типичного («неосложненного») течения той или иной болезни, связанным с патогенетическими и морфологическими особенностями последней. Во-вторых, к осложнениям относят неблагоприятные последствия терапевтического или хирургического лечения основного заболевания. При этом некоторые осложнения носят не явный характер, их можно только заподозрить и тогда в клиническом диагнозе они ставятся под вопросом.

После осложнений основного заболевания в диагнозе перечисляются сопутствующие болезни. Это болезни, которые не в этиологическом, не в патогенетическом отношении не связаны с основным заболеванием.

При наличии двух и более серьезных болезней у пациента, каждая их которых чревата тяжелыми осложнениями и смертельным исходом, то есть таких, которые подходят под рубрику основного заболевания, в построении диагноза предложено отмечать конкурирующие заболевания, раскрывая содержание каждого из них.

При сочетании двух и более нозологических форм у больного, каждая из которых не является смертельной, но при их взаимодействии могут возникать серьезные осложнения, в диагнозе основного заболевания рассматриваются сочетающиеся болезни.

Возможно, что основным заболеванием может быть и такое сочетание болезней, при которых одна из них является ведущей, определяющей, а другая — своеобразным фоном, который способствует прогрессированию ведущего процесса. В подобных случаях можно говорить о сочетании основного заболевания с фоновым.

Диагноз является научным документом, важным для врача, для статистиков, юристов и проверяющих качество работы врача соответствующих органов здравоохранения. В основе его лежат современные представления об этиологии, патогенезе и клинико-морфологической картине болезней человека. От точности или достоверности диагноза зависит последующая проводимая терапия.

Приложение №3