Клиническое течение раневого процесса

Клиническое течение раневого процесса зависит от характера, локализации, размеров раны, степени ее микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения и иммунных свойств организма. Различают два основных вида заживления раны: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны, края которых соприкасаются или соединены швами. Заживление вторичным натяжением наблюдается тогда, когда края раны отстоят друг от друга на то или иное расстояние. При заживлении первичным натяжением на 2-3 сутки после наложения на рану швов стихают болевые ощущения, на 3-5 сутки - уменьшается отек и гиперемия окружающих рану тканей, но образование рубца в глубине раны происходит медленнее. В первые два-три дня возможен подъем температуры тела до 37° и даже 38°, увеличение СОЭ, незначительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; эти изменения быстро нормализуются.

При условиях, благоприятных для развития в ране патогенной микрофлоры и распространения возбудителей инфекции в окружающие ткани, возможно осложненное течение раневого процесса. Понятие "раневая инфекция" охватывает инфекционные процессы, возникающие в ране вследствие инвазии патогенной микрофлоры при недостаточности защитных реакций поврежденных тканей или всего организма в целом и касается любых ран - операционных и случайных.

Присоединение раневой инфекции (нагноение раны) делает невозможным заживление раны первичным натяжением.

Если ранее (15-20 лет назад) главным возбудителем раневой инфекции (нагноения раны) был стафилококк, то в последние годы большое значение приобретает грамотрицательная флора, а также неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.

В клинической картине нагноений раны в зависимости от возбудителей можно выделить несколько вариантов течения. При стафилококковой инфекции температура тела начинает повышаться на 5-7 день. Но иногда лихорадка отмечается уже в первый день после операции (ранения). Самочувствие больного ухудшается. Начинают беспокоить различные по интенсивности боли в области раны. При осмотре раны обращают на себя внимание отечность краев, иногда гиперемия кожи, болезненность при пальпации окружающих тканей, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. При локализации нагноения под апоневрозом кожа и подкожная жировая клетчатка начинают реагировать только при распространении гноя на эти слои раны. Это обстоятельство задерживает своевременную диагностику.

При грамотрицательной флоре, особенно при синегнойной инфекции, общие и местные проявления нагноения начинаются на 3-4 день. У этих больных более выражены интоксикация, повышение температуры тела, тахикардия, болевой синдром.

При неклостридиальной анаэробной инфекции, вызываемой неспорообразующими микробами, растущими в анаэробных условиях, лихорадка, как правило, отмечается с первого дня после операции (ранения). Характерны общее беспокойство больного, резкая боль в области раны, ранний отек окружающих тканей, выраженная тахикардия, рвота, понос. Разведение краев раны в некоторых случаях не купирует нагноение. Оно склонно распространяться в подкожной жировой клетчатке в виде флегмонозного процесса, требующего особой хирургической тактики.

Встречается также клостридиальная анаэробная раневая инфекция. В таких случаях в первые часы, реже в первые дни бывают резко выражены явления интоксикации, наблюдаются высокая температура тела, озноб, желтуха (вначале лишь желтушность склер), олигурия, тахикардия, одышка, возбуждение, а затем спутанность сознания. Эти явления быстро нарастают. Местные проявления - боли в области раны, выраженная отечность, крепитация (характерный хруст при пальпации, свидетельствующий о наличии в тканях газа), темно-синие пятна на коже - обнаруживаются позднее.

Для раневой инфекции характерны высокий лейкоцитоз, и, что особенно важно, лимфопения, которая может служить показателем развивающегося осложнения. Как правило, падение содержания лимфоцитов до 5-7% свидетельствует о том, что нужно ожидать нагноения.