116. Хронические холециститы у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Этапное лечение и профилактика

Хронический холецистит - воспалительно-дистрофическое заболевание жёлчного пузыря с хроническим течением и рецидивирующей подострой клинической картиной.

Код по МКБ-10

К81.1. Хронический холецистит.

Эпидемиология хронического холецистита

Данных о распространённости хронического холецистита среди пациентов детского возраста нет. В хирургической практике у больных с подозрением на холелитиаз в 5-10% случаев устанавливают «бескаменный» холецистит.

Классификация хронического холецистита

Общепринятая классификация хронического холецистита в педиатрии не разработана. В качестве рабочей классификации хронического холецистита в детском возрасте может быть представлена следующая схема.

Клинические особенности:

с преобладанием воспалительного процесса;

преобладанием дискинезии билиарного тракта;

наличием камней (калькулёзный);

в сочетании с паразитарной инвазией (описторхоз, фасциолёз, клонорхоз, лямблиоз).

Стадии заболевания:

обострение;

ремиссия.

Типы дискинезии:

жёлчного пузыря (гиперкинезия, гипокинезия);

сфинктера Одди (гипертонус, гипотонус).

Причины развития хронического холецистита не всегда ясны. Допускают, что заболевание может быть исходом острого холецистита, но данные анамнеза подтверждают это предположение лишь у некоторых детей. Почти всегда есть указания на различные инфекционные заболевания (хронический тонзиллит, кариес, аппендицит, пиелонефрит, кишечные инфекции и др.). Высок риск возникновения хронического холецистита у детей с панкреатитом. неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона. Хотя инфекция может быть не диагностирована, её роль в патогенезе хронического холецистита не исключена. Значение инфекции возрастает в случае снижения бактерицидности жёлчи и нарушения механизмов местной неспецифической защиты.

Развитие хронического холецистита обусловливают дисфункции жёлчного пузыря, жёлчных протоков, сфинктера Одди. Риск возникновения хронического холецистита высок при близком расположении выводных протоков панкреатического и общего жёлчного протока. Поступление секретов поджелудочной железы в общий жёлчный проток и проксимальнее способствует формированию ферментативного хронического холецистита. Поражение жёлчного пузыря возможно при аллергических, эндокринных заболеваниях (ожирение), гельминтозах, протозоозах. Повышен риск возникновения хронического холецистита после операций на органах брюшной полости, проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Значительна роль количественно-качественных нарушений питания, физического и нервно-психического перенапряжения. Вялотекущий патологический процесс в жёлчном пузыре развивается при осадке - «билиарном сладже». узелковом периартериите, синдроме Кароли.

Патогенез хронического холецистита

Проникновение инфекции в жёлчный пузырь возможно восходящим, гематогенным или лимфогенным путём, как и при остром холецистите. Инфекционный процесс, как правило, локализован в области шейки органа и приводит к поражению анатомического сифона (шеечный холецистит или сифонопатия). Значение придают моторно-эвакуаторным нарушениям, меняющим пассаж жёлчи и вызывающим её застой. Нарушения биохимизма жёлчи (дисхолия), с одной стороны, усугубляют хронический вялотекущий воспалительный процесс, с другой - способствуют формированию асептического процесса в слизистой оболочке жёлчного пузыря. Уменьшение концентрации жёлчных кислот нарушает бактерицидность жёлчи.

В жёлчи падает содержание slgA на фоне повышения концентрации IgA и IgM, в меньшей степени IgG. Роль slgA состоит в предотвращении воздействия микроорганизмов и их токсинов на слизистую оболочку жёлчного пузыря. Нарушения облегчают проникновение различных антигенов (бактериальных, алиментарных, ксенобиотиков и др.) в собственную пластинку слизистой оболочки при одновременной стимуляции плазмоцитов, синтезирующих IgG. Снижение содержания IgM интерпретируют как компенсаторную реакцию, так как по биологическим свойствам данный иммуноглобулин близок к slgA.

Увеличение концентрации IgA в жёлчи способствует элиминации антигенов в виде иммунных комплексов.

Претерпевают изменения факторы неспецифической защиты (фагоцитоз, спонтанная миграция, розеткообразование). Аутоиммунный компонент при хроническом холецистите сохраняется длительно, внося вклад в хронизацию патологического процесса и склонность заболевания к рецидивам.

Патоморфология

Основной морфологический признак хронического холецистита - уплотнение и утолщение стенки жёлчного пузыря от 2-3 мм и более. Визуально определяют деформацию пузыря, спайки с соседними органами, расцениваемые как признаки вялотекущего и длительного воспалительного процесса. Микроскопическое исследование позволяет установить лимфогистиоцитарную инфильтрацию эпителия, подслизистого и мышечного слоев, увидеть полиповидные разрастания, метаплазию эпителия по пилорическому или кишечному типу. В случае кишечной метаплазии клетки становятся бокаловидными. В мышечной оболочке отмечают разрастание соединительной ткани, очаговый склероз, утолщение миоцитов вследствие гипертрофии. Синусы Рокитанского-Ашоффа глубоки, нередко достигают субсерозного слоя, могут содержать микроабсцессы, псевдодивертикулы, создающие благоприятные условия для формирования вялотекущего воспалительного процесса. Ходы Люшка ветвистые, с кистозными расширениями, проникающие до субсерозного слоя, что способствует распространению патологического процесса на серозную оболочку, развитию перихолецистита и деформации жёлчного пузыря.

Сосуды собственной пластинки слизистой оболочки полнокровны либо сужены, возможен стаз эритроцитов в просвете капилляров слизистой оболочки и мышечного слоя, диапедезные кровоизлияния. Вследствие склерозирования сосудистой стенки и сужения просвета сосудов развивается ишемия, усиливающая дистрофические процессы в жёлчном пузыре и объясняющая прогредиентный характер патологического процесса. Если нарушения поверхностны, функциональное состояние жёлчного пузыря не меняется. В случае выраженных морфологических симптомов с формированием хронического атрофического холецистита происходит нарушение секреторной, всасывательной и сократительной деятельности органа.

Хронический холецистит начинается постепенно, протекает длительно с периодами ухудшения (обострений) и улучшения (ремиссий). Возникают головные боли, утомляемость, вялость, нарушения сна и аппетита. Возможен субфебрилитет, бледность кожных покровов, тёмные круги под глазами, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы (тахи-, брадикардия, аритмия, скачки артериального давления).

Кардинальный признак хронического холецистита - боль в животе. Боль обычно тупая, неопределённая, возникает через 30-60 мин после приёма пищи, особенно жирной, жареной, высокобелковой. Отмечают тошноту, изжогу, отрыжку пищей и воздухом, горечь во рту, рвоту (чаще у детей дошкольного возраста). Нередко боль возникает после физической нагрузки (бега, поднятия тяжестей), при сотрясении тела (спортивных занятиях, поездках на транспорте), вследствие стресса, на фоне или вскоре после интеркуррентных заболеваний, иногда без видимой причины. При обострении хронического холецистита боли сильные, приступообразные, напоминающие синдром острого живота. Отмечают иррадиацию болей в правое плечо и лопатку, правую поясничную область. Продолжительность приступа - от нескольких минут до 0,5-1 ч, редко дольше. Дети неоднократно поступают в стационар с подозрением на острый аппендицит.

После стихания боли дети преимущественно школьного возраста жалуются на тяжесть либо дискомфорт в правом подреберье (синдром правого подреберья) и эпигастральной области.

Второй кардинальный симптом хронического холецистита - умеренная гепатомегалия. Печень выступает из-под края рёберной дуги по правой средней ключичной линии обычно на 2 см, реже на 3-4 см, умеренно болезненна при пальпации, мягкоэластической консистенции, с закруглённым краем.

Желтушное окрашивание кожных покровов, иктеричность склер наблюдают редко (5-7%), у детей школьного возраста в этом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия).

При длительном течении хронического холецистита и частых обострениях возможно развитие перихолецистита, перидуоденита. холангита, папиллита и других осложнений. Возникают условия для формирования конкрементов как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках. В случае поражения сифона пузырь перестаёт функционировать («отключённый» жёлчный пузырь). Если возникают сращения между жёлчным пузырём и правым изгибом толстой кишки, возможно развитие синдрома Вербрайка. У детей отмечают рецидивирующие боли в правом верхнем квандранте живота или эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и метеоризмом. Симптоматика наиболее выражена днём, когда больные находятся в вертикальном положении, много двигаются, изменяют положение тела.

Физикальное обследование

При сборе анамнеза обращают внимание на наследственность, перенесённые инфекционные заболевания (в том числе вирусный гепатит и кишечные инфекции), характер питания, наличие физических перегрузок и стрессовых ситуаций. Оценивают физическое развитие, цвет кожных покровов, пальпаторно определяют размеры печени, болезненность в различных отделах живота. Некоторое диагностическое значение имеют болевые точки (симптомы) Кера, Мерфи, Грекова-Ортнера, Мюсси и др.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический - в период обострения хронического холецистита возможен умеренный лейкоцитоз.

Биохимическое исследование крови - при обострении хронического холецистита происходит повышение содержания экскреторных энзимов (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, у-глутамилтранспептидаза), умеренное увеличение активности трансаминаз.

Инструментальные исследования

При дуоденальном зондировании обращают внимание на время получения порции жёлчи. Длительная задержка этой порции заставляет предполагать гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса. Осуществляют посев жёлчи, но результаты микробиологического исследования следует оценивать с учётом возможности примешивания содержимого двенадцатиперстной кишки. О литогенности жёлчи судят по результатам физико-химического исследования. В период обострения хронического холецистита падает содержание жёлчных кислот (таурохолевой, гликохолевой), повышено содержание литохолевой кислоты, холестерина. Данные нарушения приводят к уменьшению холатохолестеринового коэффициента, нарушению коллоидной устойчивости жёлчи, формированию холестериновых конкрементов. Возрастает концентрация билирубина, наблюдают повышение содержания С-реактивного белка, гликопротеидов, свободных аминокислот. Усиленную секрецию белка в пузырной жёлчи рассматривают в качестве одного из факторов холелитиаза, а увеличение концентрации аминокислот - как результат воспалительного процесса.

Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря (пероральная, внутривенная холецистография), осуществляемое по строгим показаниям, позволяет судить о форме, положении и моторно-эвакуаторной функции органа. После приёма пищевого раздражителя оценивают скорость опорожнения пузыря. В случае длительной эвакуации рентгеноконтрастного вещества можно предполагать снижение моторики либо затруднение пассажа жёлчи по пузырному протоку. Не исключён шеечный холецистит.

УЗИ - приоритетный метод диагностики заболевания. Важным эхографическим признаком хронического холецистита считают локальное или диффузное утолщение стенки жёлчного пузыря (2-3 мм и более).

Цель лечения хронического холецистита

Создание рационального для возраста ребёнка режима дня, назначение адекватного питания, медикаментозных и немедикаментозных средств.

В период обострения хронического холецистита, особенно при выраженном болевом синдроме, детей госпитализируют. Назначают постельный режим, длительность которого зависит от общего состояния больного. При стихании обострения, учитывая хроническое течение заболевания, лечебные мероприятия осуществляют в амбулаторных условиях, например в стационаре одного дня.

Немедикаментозное лечение хронического холецистита

Важно обеспечение достаточного сна, пребывания на свежем воздухе, двигательной активности, регулярности питания, посильных занятий в школе и дома. Для школьников противопоказаны спортивные соревнования, злоупотребления аудиовизуальной информацией. Необходимо создание доброжелательной обстановки в семье, исключение стрессовых ситуаций, физических и нервно-психических перегрузок.

Питание должно соответствовать столу № 5. Пищу принимают дробно (5-6 раз), небольшими порциями, в строго отведённое время, что обеспечивает регулярное опорожнение жёлчного пузыря. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1:1:4. Важно обеспечить достаточное количество витаминов и микроэлементов.

Исключают консервированные либо длительно хранящиеся пищевые продукты, особенно мясо-молочные и рыбные. Недопустим приём холодной пищи, употребление газированных и тонизирующих напитков, солёной пищи, пряностей и т.п. Не разрешают жареную, жирную, острую еду, копчёности, соусы, сдобные кондитерские изделия, мороженое. Не показаны пищевые аллергены: шоколад, орехи, цитрусовые, некоторые ягоды и фрукты, отдельные виды рыбы.

Вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции жёлчных кислот и нарушения процессов пищеварения у детей часто возникают запоры, в связи с чем показаны овощи (морковь, тыква, баклажаны, свёкла), а также фрукты (изюм, курага, чернослив, арбуз, дыня), способствующие нормализации моторной функции кишечника. При назначении диеты необходимо учитывать состояние ЖКТ, а также индивидуальную непереносимость отдельных пищевых продуктов.

Медикаментозное лечение хронического холецистита

Антибактериальные препараты назначают только в период обострения заболевания. Следует учитывать выраженность болевого и диспептического синдромов, изменения в анализах крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), а также результаты УЗИ или других инструментальных методов. Применяют антибиотики, накапливающиеся в жёлчи. Длительность антибактериального лечения не должна превышать 10-12 дней, поскольку побочное действие антибиотиков (аллергия, изменения микрофлоры кишечника, воздействие на слизистую оболочку ЖКТ) нередко превосходит необходимость полной стерилизации желчевыводящих путей.

Сульфаниламидные препараты используют редко, так как они уступают по эффективности антибиотикам и неблагоприятно влияют на печень. Тем не менее при непереносимости антибиотиков в случаях сопутствующего колита или острой диареи, предположительно вызванных сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями и другими чувствительными возбудителями, сульфаниламиды можно назначить коротким курсом (ко-тримоксазол на 5 дней).

При лямблиозе показаны нитрофурановые препараты (фуразолидон, фуралтадон, нитрофурантоин) - 2-3 курса с перерывом в 5-7 дней. Метронидазол (трихопол, клион) детям 2-5 лет назначают по 250 мг, 5-10 лет - 375 мг, старше 10 лет - 500 мг в 2 приёма после еды в течение 5-10 дней.

Возникновение у больного нейровегетативных и психоэмоциональных изменений, «уход в болезнь» (преимущественно у девочек подросткового возраста) требуют назначения седативных средств - тазепам, рудотель, седуксен и др.

Для купирования боли используют спазмолитичесие средства (дротаверин, платифиллин, папаверин, пирензепин). В случае гипертонуса сфинктера Одди больным может быть назначен атропин, метацин, препараты красавки.

Желчегонные средства применяют в зависимости от особенностей течения хронического холецистита, сопутствующих заболеваний органов ЖКТ. Холецистокинетики эффективны при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта по гипотоническому типу, часто сочетающихся с эзофагитом, гастритом, дуоденитом. Назначают ксилит, маннит, сорбитол, магния сульфат либо подсолнечное, оливковое, облепиховое масло. К сильнодействующим холекинетикам относят яичные желтки. Мощным лекарственным средством считают холецистокинин.

При гипертонических дискинезиях жёлчного пузыря показано применение истинных холеретиков (лиобил, аллохол, холензим, и др.), оказывающих положительное влияние на секреторный и фильтрационный процесс желчеобразования в печени. Кроме того, использование препаратов, содержащих жёлчь или жёлчные кислоты, играет роль заместительного лечения: у больных снижено содержание некоторых ингредиентов жёлчи, в том числе липидного комплекса, холевой кислоты и холестерина, что приводит к изменениям субстратных отношений в проксимальных отделах кишечника и нарушению процессов резорбции жира. Последнее обстоятельство существенно препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.

Синтетические препараты (оксафенамид, цикловалон, никодин) обладают холеретическими свойствами, а распадаясь в организме на составные части, оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие. Последнее немаловажно, учитывая перемещение процессов всасывания из проксимальных отделов ЖКТ в дистальные, где ведущую роль играет бактериальная микрофлора.

Препараты растительного происхождения нетоксичны, обладают мягким действием. практически не имеют противопоказаний к применению, способствуют нормализации обменных процессов. К ним относят холосас, холагол, розанол, фламин, экстракт кукурузных рыльцев и др. Растительный препарат гепабене содержит плоды расторопши пятнистой и экстракт дымянки аптечной. Помимо желчегонного действия препарат обладает спазмолитическим и гепатопротективным эффектами, снижает тонус сфинктера Одди. Одно из патогенетических звеньев лечения хронического холецистита - витаминотерапия.

В комплексном лечении, учитывая частоту поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, применяют антацидные неадсорбируемые препараты, главным образом алюминий- и магнийсодержащие препараты.

При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также для нормализации полостного пищеварения рекомендованы ферментные препараты (фестал, энзистал, дигестал, мезим-форте) и другие лекарственные средства. Не утратили своего значения терапевтические тупажи поДемьянову с ксилитом, сорбитолом, 30% раствором магния сульфата. Поскольку у детей отмечают повышение желудочной секреции и кислотообразования, целесообразно назначение слабоминерализованных щелочных вод в подогретом виде (35-45 °С).

Эффективна фитотерапия с назначением отваров ромашки аптечной, цветков календулы, крушины, пижмы обыкновенной, валерианы лекарственной и др. Удобно применение быстрорастворимого желчегонного чая «Холафлюкс», представляющего собой комбинацию экстракта листьев шпината, плодов чертополоха, травы лапчатки гусиной, чистотела, тысячелистника, корня солодки, ревеня, корня и листьев одуванчика, корневищ куркумы, алоэ.

После стихания обострения показаны физиотерапевтические мероприятия, оказывающие согревающее, спазмолитическое, седативное действие, усиливающие образование и отделение жёлчи. Широко используют индуктотермию, диатермию, токи УВЧ, лечебные грязи. При дискинезиях жёлчного пузыря показан электрофорез магния сульфата, папаверина, новокаина на область печени. Назначают микроволновое и ультразвуковое лечение. Патогенетически обоснованно использование кислородотерапии - так называемых кислородных коктейлей. Широко применяют лечебную физкультуру и массаж.

Больным показано санаторно-курортное лечение не ранее чем через 3 мес после обострения. Рекомендуют бальнеологические курорты с минеральными водами для питья (Белокуриха, Березовские минеральные воды, Горячий ключ, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Нальчик. Пятигорск, Старая Русса, озеро Шира).