60. Рахит у детей. Лечение и профилактика

Выделяют анте- и постнатальную специфическую и неспецифическую профилактику рахита.

Антенатальная профилактика

Антенатальную профилактику рахита следует начинать задолго до родов. Беременная должна соблюдать режим дня, достаточно отдыхать днём и ночью. Очень важно не менее 2-4 ч ежедневно (в любую погоду) находиться на свежем воздухе, рационально питаться. В ежедневном рационе беременной должно присутствовать не менее 180-200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов. Беременным из группы риска (нефро-патия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм) необходимо с 32-й нед беременности дополнительно назначать витамин D3 (холекальциферол) в дозе 200-400 ME в течение 8 нед вне зависимости от времени года.

Рекомендуется приём препаратов кальция (по возможности одновременно с молочными продуктами).

Постнатальная неспецифическая профилактика

Постнатальная неспецифическая профилактика рахита предусматривает организацию правильного питания новорождённого. Идеальным является естественное грудное вскармливание. Для обеспечения успешной и продолжительной лактации женщина должна соблюдать режим дня и правильно питаться.

При отсутствии грудного молока следует рекомендовать современные адаптированные смеси, сбалансированные по содержанию кальция и фосфора (соотношение 2:1 и более) и содержащие холекальциферол (витамин D3).

Особое внимание следует уделить физическому развитию ребёнка, закаливанию. Помимо прогулок на свежем воздухе и водных процедур при рахите применяют лечебную гимнастику и массаж с соблюдением принципов систематичности, регулярности, длительности лечения, постепенного равномерного увеличения нагрузки в течение года.

Постнатальиая специфическая профилактика

Специфическую профилактику рахита у доношенных проводят всем детям независимо от вскармливания в осенне-зимне-весеннее время на протяжении первых 2 лет жизни. Для специфической профилактики рахита используют препараты, содержащие холекальциферол: водорастворимый и масляный витамин D3

Водорастворимый витамин D3 быстрее всасывается из ЖКТ, хорошо переносится и удобно дозируется (в 1 капле содержится около 500 ME холекальциферола). Препарат показан недоношенным детям с незрелостью ферментов кишечника.

Профилактическая доза у здоровых доношенных детей раннего возраста составляет 400-500 МЕ/сут, начиная с 4-недельного возраста. Витамин D с профилактической целью целесообразно назначать и летом при недостаточной инсоляции (пасмурная, дождливая погода). В климатических регионах России с низкой солнечной активностью (северные регионы России, Урал и др.) профилактическая доза витамина D может быть увеличена до 1000 МЕ/сут. Детям из группы риска профилактическая доза составляет 1000 МЕ/сут в течение месяца, затем 500 ME в течение 2 лет жизни.

Специфическую профилактику рахита у детей с недоношенностью I-II степени проводят с 10-14-го дня жизни по 400-1000 ME витамина D в сут в течение первых 2 лет, исключая летние месяцы. При недоношенности III степени после установления энтерального питания назначают 1000 ME витамина D ежедневно в течение первого года жизни, на втором — по 500 ME, исключая летние месяцы.

Противопоказаниями к назначению профилактической дозы витамина D могут стать идиопатическая кальциурия (болезнь Уильямса-Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами или ранним закрытием большого родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. При нормальных показателях прироста окружности головы, отсутствии неврологической симптоматики и признаков органической патологии ЦНС специфическую профилактику рахита у таких детей проводят по обычной методике. В отдельных случаях можно отсрочить специфическую профилактику рахита, начав приём витамина D с 3-4 мес жизни.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

• Устранение дефицита витамина D.

• Нормализация фосфорно-кальциевого обмена.

• Ликвидация ацидоза.

• Усиление процессов образования костной ткани.

• Коррекция обменных нарушений.

Немедикаментозное лечение

Рациональное питание

Оптимальным является грудное вскармливание, поскольку в женском молоке кальций и фосфор содержатся в оптимальном для всасывания соотношении. Для смешанного или искусственного вскармливания больных рахитом детей применяют адаптированные смеси, содержащие профилактические дозы витамина D (400 ME в 1 л) и комплекс других витаминов. Целесообразно использование кисломолочных смесей (НАН кисломолочный, АГУ-1 кисломолочный) в количестве 1/2-1/3 суточного объёма. Очень важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, овощных отваров, желтка куриных яиц, творога, прикорма. В качестве первого прикорма настоятельно рекомендуют овощное пюре, которое вводится с 4-4,5 мес. Второй прикорм — каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов. С 5 мес целесообразно назначать печень в виде суфле, с 6-6,5 мес — мясной фарш.

Контроль рациона ребёнка осуществляют с помощью регулярных (1-2 раза в нед) расчётов питания с последующей его коррекцией. Если ребёнок находится на грудном вскармливании, необходимо уделять внимание питанию матери.

Режим

Организация правильного режима дня ребёнка предусматривает достаточный отдых, устранение различных раздражителей (яркого света, шума и др.). Необходимо достаточное по времени (>2-3 ч ежедневно) пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.

Массаж и лечебная физкультура

Через 2 нед после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5-2 мес, которые способствуют ускоренному восстановлению тонуса мышц и предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия.

Бальнеотерапия

Применяют после окончания медикаментозного лечения.

Хвойные ванны назначают легковозбудимым детям (рассчитывают 1 ч. л. жидкого экстракта на 10 л воды, температура 45 °С) ежедневно. Курс состоит из 10-15 процедур длительностью 8-10 мин.

Солёные ванны рекомендуют вялым, малоподвижным детям, имеющим мышечную гипотонию (рассчитывают 2 ст. л. морской или поваренной соли на 10 л воды; курс состоит из 8-10 процедур по 3-5 мин). Отмечают интенсификацию обменных процессов, повышение потребления кислорода и выделения углекислого газа После ванны ребёнка омывают тёплой пресной водой.

Курсы бальнеотерапии проводят 2-3 раза в год.

Медикаментозная терапия

Назначают водный (аквадетрим*) или масляный (вигантол*) раствор холекаль-циферола в дозе 2500-5000 ME курсами 30-45 дней. Масляные растворы усваиваются хуже, их эффект менее продолжителен.

При наличии у больных рахитом сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмонии) приём витамина D следует приостановить на время лихорадки (обычно 2-3 дня). После нормализации температуры лечение должно быть продолжено.

После окончания лечения назначают профилактический приём витамина D3 в дозе 200-400 ME с октября по апрель в течение 2-2,5 лет.

У детей старше года можно использовать препараты рыбьего жира.

Препараты витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (Вг В2, В6), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может не быть.

Для нормализации функции паращитовидных желёз и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплексное лечение рахита включают препараты калия и магния (панангин*, аспаркам*) из расчёта 10 мг/кг массы тела в сут в течение 3-4 нед.

Для стимуляции метаболических процессов, улучшения весо-ростовых показателей, устранения мышечной гипотонии назначают оротат калия по 10-20 мг/кг в сут, карнитин по 2-3 капли 1 раз в день в течение 1-3 мес.

Детям, находящимся на естественном вскармливании, и недоношенным рекомендуют 2-3-недельные курсы препаратов кальция, доза которых зависит от возраста, -тяжести костных и обменных нарушений Для улучшения всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике применяют цитратную смесь (кислота лимонная 2,1 г; натрия цитрат 3,5 г; вода дистиллированная 100 мл) в течение 10-12 дней по 1 ч. л. 3 раза в день. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусваяемый комплекс цитрата кальция.

Во время лечения витамином D периодически проводят пробу Сулковича, определяющую выделение кальция с мочой, а также оценивают содержание кальция в плазме крови для своевременного выявления гиперкальциемии.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Дети, перенёсшие рахит I степени, наблюдаются педиатром до 2 лет, а перенёсшие рахит Н-Ш степени — в течение 3 лет. Все дети подлежат ежеквартальному осмотру.

По показаниям педиатр может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы), денситоме-трию или рентгенографию костей, консультировать ребёнка у ортопеда, хирурга.

Рахит не является противопоказанием для профилактических прививок. После окончания лечения витамином D ребёнок может быть вакцинирован.

ПРОГНОЗ

При своевременных диагностике и лечении нетяжёлых форм рахита прогноз для жизни и здоровья благоприятный. При тяжёлом течении болезни и рецидивирующем процессе прогноз для здоровья относительно благоприятный, так как могут сохраняться грубые нарушения опорно-двигательного аппарата, требующие наблюдения и лечения у ортопеда, хирурга.