129. Гипогликемическая кома. Причины, клиника, неотложная терапия.

Гипогликемическая кома возникает при уменьшении уровня глюкозы крови до 2,77 ммоль/л и ниже.

Этиология гипогликемической комы. Самовольная передозировка препаратов инсулина, нарушение диеты, прием алкоголя, чрезмерное психическое напряжение, острая инфекция, голодание, повышенный метаболизм углеводов (тяжелая физическая работа, длительная лихорадка), печеночная недостаточность, гиперсекреция инсулина на фоне опухоли поджелудочной железы и т. д.

Клиника гипогликемической комы. Предвестниками гипогликемической комы являются страх, тревога, ощущение сильного голода, головокружение, обильное потоотделение, тошнота, повышение АД, резкая слабость.

В предкоматозном состоянии отмечается психомоторное возбуждение, больной может стать агрессивным, появляются зрительные галлюцинации, наблюдается разобщение движения глазных яблок, положительный симптом Бабинского, обильное пото- и слюноотделение.

При развитии коматозного состояния характерно появление поверхностного дыхания, гипотонии и брадикардии.

Лабораторная диагностика гипогликемической комы строится на определении низкого уровня глюкозы крови.

Неотложная помощь ( первая помощь ) при гипогликемической коме.

Лечение заключается в струйном в/в введении 40—60 мл 40% раствора глюкозы. Если первоначальный диагноз был правильным и на фоне коматозного состояния не развилось никаких осложнений (прежде всего неврологических!), больной на «кончике иглы» приходит в сознание.

После выхода из коматозного состояния пострадавший должен получить углеводы внутрь в форме быстро (сахар) и медленно (хлеб) усваеваемых продуктов, так как если гипогликемия возникла под влиянием пролонгированных форм инсулина, возможен рецидив.

130. Дифференциальный диагноз кетоацидоческой и гипогликемической комы.

Гипогликемическая кома наблюдается преимущественно у больных диабетом, получающих инсулин. Как правило, перед наступлением коматозного состояния у больных в течение короткого времени бывают особенно выражены явления гипогликемии (чувство страха, поты, сердцебиение, головокружение). Но в некоторых случаях, особенно при применении протамин-цинк-инсулина, потеря сознания наступает внезапно. Из важных признаков для отличия от диабетической комы должны быть упомянуты: двусторонний симптом Бабинского, отсутствие гипотонии глазных яблок, не очень мягкий пульс, отсутствие жажды, часто сильный голод, влажная кожа, дрожание, нормальное дыхание и повышенная психическая возбудимость. Больные беспокойны и иногда бьют руками вокруг себя. В выдыхаемом воздухе нет запаха ацетона. Моча не содержит ни сахара, ни ацетона. Сахар крови ниже 60 мг%.

Если при особых обстоятельствах дифференциация затруднительна, врач должен дать больному 20—40 мл 20—40% раствора глюкозы. При наличии гипогликемической комы наступает быстрое (иногда только преходящее) улучшение, при диабетической же коме эта мера не помогает.

Труднее, чем при диабете, при котором прежде всего надо иметь в виду возможность диабетической комы, распознавание тех редких случаев, при которых терапия инсулином не проводилась, так как врач вообще не думает о возможности гипогликемической комы. Прежде всего здесь надо иметь в виду гипогликемии при недостаточности передней доли гипофиза и аддисоновой болезни и лишь во вторую очередь — аденому поджелудочной железы. Повторные гипогликемические приступы всегда подозрительны на наличие этой болезни В неясных случаях надо подумать о других очень редких причинах (тяжелые поражения печени, беременность, почечный диабет, тяжелая мышечная работа, операции, поражения мозга)

Для диабетической комы характерны следующие симптомы: в прекоматозном состоянии больные чувствуют себя чрезвычайно утомленными и вялыми Они жалуются на потерю аппетита и иногда ощущают особо резкие боли вверхнем отделе живота. Боли могут дать повод к смешению с хирургическими заболеваниями верхней половины живота, особенно с прободной язвой. Такая ошибка в диагнозе становится особенно возможной, если прекоматозному состоянию сопутствует сильная рвота

Во время комы больные находятся в состоянии эксикоза, но приподнять кожу в складку возможно лишь в крайних случаях. Кожа сухая. Гипотония глазных яблок. Зрачки расширены. Отмечается лейкоцитоз и полиглобулия. Дыхание типа Куссмауля, глубокое, правильное, иногда прерываемое паузой на вдохе или выдохе (дыхание в 1/4 такта по Куссмаулю) Обычно температура тела субнормальная. Артериальное давление понижено, частично за счет вазомоторного периферического коллапса, частично вследствие энергетически-динамической недостаточности сердца с удлиненным интервалом Q—Т на ЭКГ и преждевременно наступающим вторым тоном сердца. Энергетически-динамическая недостаточность сердца связана с почти закономерно наблюдаемой при диабетической коме гипокалиемией.

Выдыхаемый воздух имеет запах ацетона (запах яблок «ранет»). Исследованиямочи и крови могут подтвердить диагноз.

В моче с высоким удельным весом всегда положительны реакции на сахар и ацетон. Типично появление в осадке мочи большого количества коротких цилиндров. Уровень сахара крови повышается до 1000 мг% и более, резервная щелочность крови снижается. Степень снижения резервной щелочности соответствует тяжести диабетической комы. Тяжелые коматозные состояния наблюдаются также и при относительно низком уровне сахара крови.