111. Хронический гастродуоденит, клиника, современные методы диагностики

Симптомы хронического гастрита и гастродуоденита складывается из 2 основных синдромов: болевого и диспептического.

Боль в животе различна по интенсивности, может быть ранней (возникает во время или через 10-20 мин после еды), поздней (беспокоит больного на голодный желудок или спустя 1-1,5 ч после приёма пищи). Локализована боль, как правило, в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Возможна иррадиация боли в левое подреберье, левую половину грудной клетки и руку.

Среди диспептических симптомов наиболее часто возникают отрыжка, тошнота, рвота, нарушение аппетита. Характерных клинических симптомов у инфекции H. pylori нет, возможно бессимптомное течение.

Клинический вариант аутоиммунного гастрита, сопровождающегося атрофией слизистой оболочки желудка, анацидностью, гипергастринемией и пернициозной анемией, у детей практически не встречается. В детском возрасте заболевание протекает бессимптомно, не имеет морфологических особенностей и диагностируется при обследовании больных другими аутоиммунными состояниями по содержанию антипариетальных аутоантител.

При антральном гастрите и антродуодените заболевание протекает по язвенноподобному типу. Ведущий симптом - боли в животе:

возникают натощак или спустя 1,5-2 ч после приема пищи, иногда ночью;

уменьшаются после приема пищи;

нередко сопровождаются изжогой, иногда кислой отрыжкой, изредка рвотой, приносящей облегчение.

Также типичны :

болезненность при пальпации в эпигастрии или пилородуоденальной зоне;

склонность к запорам;

аппетит, как правило, хороший;

секреторная функция желудка нормальная или повышена;

при эндоскопии - воспалительно-дистрофическое поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (антродуоденит);

характерна ассоциация с HP.

При фундальном гастрите боли:

возникают после еды, особенно после обильной, жареной и жирной пищи;

локализованы в эпигастрии и области пупка;

имеют ноющий характер;

проходят самостоятельно через 1 - 1,5 ч;

сопровождаются чувством тяжести, переполнения в эпигастрии, отрыжкой воздухом, тошнотой, изредка рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

Из других симптомов:

стул неустойчивый;

аппетит пониженный и избирательный;

при пальпации разлитая болезненность в эпигастрии и области пупка;

секреторная функция желудка сохранена или понижена;

при эндоскопии - поражение фундального отдела и тела желудка, гистологически могут выявляться атрофические изменения слизистой оболочки желудка;

этот тип хроническом гасродуодените может быть как аутоиммунным, так и ассоциированным с HP при условии длительного его течения.

Наряду с основными клиническими формами хронического гасродуоденита возможно множество атипичных и бессимптомных. Почти в 40% хронический гасродуоденит протекает латентно, степень морфологических изменений и клинических признаков могут не совпадать.

Для установления диагноза хронического гастрита и гастродуоденита необходимо собрать анамнез, в том числе генетический и эпидемиологический, а также выяснить жалобы пациента. Особое внимание следует обратить на характер питания, наличие вредных привычек, сопутствующие заболевания и предшествующее медикаментозное лечение.

Физикальное исследование проводят по традиционной методике.

Обязательные лабораторные исследования - общий анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, амилазы, билирубина, железа, активности трансаминаз).

Для диагностики инфекции Я. pylori используют инвазивные или неинвазивные методы исследований согласно рекомендациям Европейской группы по изучению данного возбудителя. Инвазивные методы требуют проведения фиброгастроскопии для получения биоптата, для неинвазивных эндоскопическое исследование не требуется. Высокочувствительные диагностические тесты применяют для скрининга и первичной диагностики инфекции, а высокоспецифичные - для контроля эрадикационного лечения.

К неинвазивным методам диагностики инфекции H. pylori относят:

дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак);

обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и М путём иммуноферментного анализа, экспресс-тестов на основе реакции преципитации или иммуноцитохимических исследований с использованием капиллярной крови больного;

ПЦР с пробами кала.

Инвазивные методы диагностики инфекции H. pylori включают:

бактериологический метод (определение штамма H. pylori, установление его чувствительности к применяемым препаратам);

ПЦР в биоптате слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

уреазный тест.

Инвазивные методы для первичной диагностики используют всё реже.

Путём многолетних мультицентровых исследований удалось разработать алгоритм диагностики, позволяющий в короткие сроки обнаружить и эффективно лечить инфекцию H. pylori, добиваясь полной эрадикации возбудителя и длительной ремиссии заболевания, значительно снижая процент различных осложнений.

Первичная диагностика (неинвазивные методы) включает дыхательный тест, иммуноферментный анализ, ПЦР в кале. Контроль эрадикации назначают через 6 нед после проведённого лечения, при условии, что в этот период пациент не принимает других лекарственных средств (антибиотики, ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды, адсорбенты и др.), как минимум 2 методами, чаще инвазивными. В настоящее время всё шире применяют методы генотипирования H. pylori, в том числе для определения резистентности к кларитромицину.

При определении эрадикации инвазивными методами необходимо исследовать фрагмент слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка.

Из лабораторных исследований для диагностики аутоиммунного гастрита у детей применяют определение специфических аутоантител к Н+, К+-АТФазе париетальных клеток желудка и фактору Кастла, содержания витамина В12 в сыворотке крови.

Диагноз хронического гастрита и хронического гастродуоденита подтверждают после эндоскопического и гистологического исследований, обнаружения инфекции H. pylori, определения желудочной кислотности и вегетативного статуса, а также консультации невролога и психоневролога.

ЭГДС - важнейший метод подтверждения диагноза, позволяющий оценить распространённость и характер поражения, получить биоптаты для морфологического исследования и определения инфекции Н. pylori. При этом можно обнаружить эндоскопические признаки, косвенно свидетельствующие об инфекции Н. pylori: язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные разнокалиберные выбухания слизистой оболочки антрального отдела желудка в виде «булыжной мостовой» (нодулярный гастрит), мутную слизь в просвете желудка, отёк и утолщение складок антрального отдела желудка.

Диагностируя хронический гастрит, в первую очередь необходимо опираться на морфологическое строение слизистой оболочки желудка.

Помимо основных критериев в визуально-аналоговой шкале могут быть отмечены и другие признаки патологического процесса, например лимфоидные фолликулы, состоящие из В-лимфоцитов и образующиеся в ответ на антигенную стимуляцию (в 100% случаев подтверждает инфекцию Н. pylori), микротромбозы, кровоизлияния, гиперсекреция (последствия нарушения микроциркуляции).

В отличие от взрослых, для которых характерна гистологическая картина активного, со значительной полиморфоноядерной инфильтрацией хеликобактерного гастрита, у детей воспалительно-клеточный инфильтрат чаще всего содержит плазматические клетки и лимфоциты. Инфильтрация обычно поверхностная, очень редко имеет место воспаление слизистой оболочки на всю толщину. Характерным гистологическим признаком хеликобактерного гастрита у детей считают наличие лимфоидных фолликулов с регенераторными центрами, локализующихся в собственной пластинке слизистой оболочки желудка.

Для ранней диагностики аутоиммунного гастрита у детей в биоптатах тела желудка желательно дополнительно оценивать степень очаговой деструкции фундальных желёз.

Гистологические признаки хронического гастродуоденита, связанного с приёмом НПВП, вызваны коллагеновыми заболеваниями, по поводу которых назначают НПВП (дезорганизацией соединительной ткани, неполноценным коллагенозом, пролиферативным капилляритом и артериолитом).

Для оценки желудочной секреции возможно использование зондовых и беззондовых методов. Чаще всего применяют следующие исследования:

фракционное зондирование, позволяющее оценить секреторную, кислото- и ферментообразующую функции желудка;

внутрижелудочную рН-метрию - точное исследование, дающее возможность непрерывно оценивать секреторные процессы одновременно в различных отделах желудка, в пищеводе или двенадцатиперстной кишке;

проведение рН-метрии или введение в желудок индикаторной жидкости во время эндоскопического исследования.

Дифференциальная диагностика

Хронический гастрит и гастродуоденит дифференцируют от функциональной диспепсии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний пищевода, кишечника, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и почек.

Показания к консультации других специалистов

Всем пациентам показана консультация оториноларинголога и стоматолога, при сопутствующей анемии - гематолога, при выраженном болевом синдроме - хирурга. При обнаружении в сыворотке крови антител к вирусу Эпстайна-Барр или наличии антигенов вируса в биоптатах показана консультация инфекциониста. При выраженных психосоматических расстройствах показана консультация психолога и/или психотерапевта.