105. Хпн, классификация, клиника.

Хроническая почечная недостаточность - неспецифический синдром, развивающийся при необратимом снижении гомеостатических функций почек вследствие их тяжёлого прогрессирующего заболевания.

Коды по МКБ-10

N18.0. Терминальная стадия поражения почек.

N18.8. Другие проявления хронической почечной недостаточности.

N18.9. Хроническая почечная недостаточность неуточнённая.

Эпидемиология хронической почечной недостаточности

По данным литературы, частота возникновения хронической почечной недостаточности среди детей составляет 3-50 на 1 000 000 детского населения. Ежегодно 4-6 человек из 1 000 000 пациентов в возрасте до 15 лет нуждаются в начале заместительной почечной терапии в связи с хронической почечной недостаточностью.

Факторы риска хронической почечной недостаточности

Основные факторы риска развития хронической почечной недостаточности:

торпидное прогрессирующее течение нефропатии;

раннее снижение почечных функций;

почечный дизэмбриогенез;

нарастающая нестабильность клеточных мембран;

вляние лекарственных препаратов.

В группу риска по развитию хронической почечной недостаточности входят больные, страдающие:

тканевым почечным дизэмбриогенезом;

тяжёлыми уропатиями;

тубулопатиями;

наследственным нефритом;

склерозирующими вариантами нефрита.

Классификация хронической почечной недостаточности

Существует много различных классификаций нарушений функций почек, разработанных отечественными и зарубежными авторами и основанных на разных принципах. В качестве последних выступают: величина клубочковой фильтрации, концентрация сывороточного креатинина, нарушение функций канальцев и стадийность клинических симптомов. В нашей стране единой общепринятой классификации нарушений функций почек у детей не существует.

По степени вовлечения в патологический процесс различных отделов нефрона выделяют:

парциальную хроническую почечную недостаточность - изолированное или комбинированное нарушение функций почек;

тотальную хроническую почечную недостаточность - полный симптомокомплекс гомеостатических нарушений, связанных с включением в патологический процесс всех элементов нефрона;

терминальную хроническую почечную недостаточность - конечная стадия заболевания, при которой большая часть нефронов не функционирует и компенсаторные возможности почек исчерпаны. СКФ в этой стадии составляет менее 15 мл/мин.

Важно учесть, что клинические признаки хронической почечной недостаточности во многом зависят от основного заболевания, приведшего к её развитию. Прогрессирование заболевания при поражении клубочкового аппарата и преимущественном вовлечении в процесс тубулоинтерстиция протекает по-разному. С этих позиций большой интерес представляет классификация нарушений функций почек у детей, предложенная М.С. Игнатовой и соавт. (1986), которая учитывает доминирующий субстрат поражения.

Кроме того, можно выделить классификацию стадий хронической почечной недостаточности, предложенную В.И. Наумовой (1991).

В компенсированной (первой) стадии отмечают лишь снижение резервных возможностей почек без нарушения гомеостатических констант.

Субкомпенсированная (вторая) стадия характеризуется непостоянной гиперазотемией, повышением концентрации креатинина и нарушением парциальных почечных функций.

В декомпенсированной (третьей) стадии выражены признаки хронической почечной недостаточности. Терминальная (четвёртая) стадия - конечная стадия хронической почечной недостаточности (уремия). В соответствии с клинической классификацией различают 3 стадии хронической почечной недостаточности:

начальную (СКФ = 40-60 мл/мин);

консервативную (СКФ = 15-40 мл/мин);

терминальную (СКФ < 1-015 мл/мин).

В 2002 г. Европейской ассоциацией нефрологов была разработана единая классификация хронической болезни почек, к которой отнесена и хроническая почечная недостаточность.

Хроническая болезнь почек возникает в результате длительного (>3 мес) течения любого почечного заболевания. В основу её классификации положена величина СКФ, рассчитанная по формулам и не зависящая от сбора суточной мочи. Выделяют 5 стадий хронической болезни почек.

тадия

Симптомы

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин

I

Признаки нефропатии (поражение почек и/или микроальбуминурия), нормальная или повышенная СКФ

290

II

Признаки нефропатии (поражение почек и/или микроальбуминурия), умеренное снижение СКФ

60-89

III

Снижение СКФ средней степени

30-59

IV

Снижение СКФ выраженной степени

15-29

V

Терминальная почечная недостаточность

<15

В начальной стадии хронической почечной недостаточности жалобы больных и клинические симптомы в значительной степени могут быть связаны с основным заболеванием. В отличие от острой почечной недостаточности, хроническая почечная недостаточность развивается постепенно. Клиническая картина чаще формируется при СКФ менее 25 мл/мин. Осложнения, поражения других органов и систем при хронической почечной недостаточности у детей возникают раньше, чем у взрослых, и носят более выраженный характер.

Клинические признаки начальной стадии хронической почечной недостаточности (СКФ = 40-60 мл/мин):

часто отсутствуют;

возможны полиурия, умеренная анемия;

в 40-50% случаев развивается артериальная гипертензия.

Клинико-лабораторные признаки консервативной стадии хронической почечной недостаточности (СКФ = 15-40 мл/мин):

слабость, снижение трудоспособности, анорексия;

полиурия, никтурия;

артериальная гипертензия, анемия, остеопороз (у большинства больных);

компенсированный ацидоз;

остеодистрофия (в том числе сопровождающаяся отставанием в росте);

задержка умственного развития и полового созревания;

повышение концентрации креатинина, азота мочевины, паратагормона;

гипокальциемия, гиперфосфатемия, снижение содержания 1,25(ОН)2 витамина D3(кальцитриола).

Клинико-лабораторные признаки терминальной стадии хронической почечной недостаточности (СКФ <15-20 мл/мин):

олигурия (вместо полиурии при консервативной стадии хронической почечной недостаточности);

выраженные периферические отёки (вплоть до анасарки), асцит, жидкость в перикарде, плевральной полости;

выраженные нарушения водно-электролитного обмена (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия);

нарушения КОС (декомпенсированный метаболический ацидоз);

поражения периферической и ЦНС (нарушение сознания, судорожный синдром, полинейропатия);

поражение ЖКТ (уремическая гастропатия);

рефрактерная анемия;

сердечно-сосудистые нарушения: перикардит, миокардит, гипертрофия левого желудочка, аритмии, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность (вплоть до развития отёка легких);

иммунологические нарушения (в том числе иммунологическая ареактивность - отсутствие выработки антител после прививки против гепатита В и др.);

тяжёлая остеодистрофия.

Симптомы почечной остеодистрофии в условиях растущего детского организма выражены сильнее, чем у взрослых. Почечная остеодистрофия включает в себя все скелетные нарушения: фиброзный остеит, остеомаляцию, остеосклероз и задержку роста. Изменения скелета у детей сходны с таковыми при рахите и включают «чётки», Гариссонову борозду, утолщение запястий, лодыжек и костно-хрящевых соединений, мышечный гипотонус. Деформация конечностей чаще возникает в метафизарных зонах, в то же время искривления диафизарных отделов длинных костей обычно отсутствуют.

Особенности клинической картины хронической почечной недостаточности у детей первого года жизни

Хроническая почечная недостаточность сопровождается выраженными метаболическими нарушениями, так как обмен веществ у новорождённых и детей грудного возраста в 5 раз выше, чем у подростков. Клинические признаки: анорексия, рвота, метаболический ацидоз, быстрое развитие почечной остеодистрофии, задержка умственного развития. При тяжёлой степени врождённой хронической почечной недостаточности эти симптомы наблюдают уже с первых месяцев жизни. Именно поэтому новорождённые с гипоплазией почек и обструктивной уропатией часто нуждаются в интенсивной терапии уже в неонатальном периоде. На 3-4-й нед жизни почки постепенно адаптируются, концентрация креатинина обычно снижается до 90-270 мкмоль/л и, как правило, развивается полиурия с потерей солей. В этот период необходим тщательный контроль баланса жидкости и электролитов, но это очень сложная задача, так как на фоне выраженного метаболического ацидоза у детей развивается анорексия, причём съеденную пищу они удерживают плохо.

До начала лечения больного с хронической почечной недостаточностью необходимо определить заболевание, приведшее к развитию почечной недостаточности, стадию и основные клинические и лабораторные симптомы нарушения функций почек. Важным для тактики ведения считают однозначное толкование этих важных показателей, а значит, и использование одинаковых терминологических и диагностических подходов.

Больные с хронической почечной недостаточностью нуждаются в коррекции диеты и синдромном лечении.

Рекомендована высококалорийная диета с низким содержанием белка, способствующая профилактике белково-энергетической недостаточности.

Низкобелковая диета. Продукты обмена белка играют важную роль в иммунных и неиммунных механизмах прогрессирования хронической почечной недостаточности (увеличение почечного плазмотока, приводящее к гемодинамическим нарушениям). Соблюдение низкобелковой диеты на ранних стадиях почечной недостаточности способствует снижению избыточной концентрации фосфора и замедлению развития вторичного гиперпаратиреодизма и почечной остеодистрофии. Однако не рекомендовано резко уменьшать содержание белка в рационе детей (в отличие от взрослых). У детей в зависимости от возраста, пола и степени выраженности хронической почечной недостаточности оно должно составлять от 0,6 до 1,7 г/кг массы тела в сут (70% - белки животного происхождения).

В целях профилактики белково-энергетической недостаточности (БЭН), риск развития которой у детей с хронической почечной недостаточностью выше, чем у взрослых, и при вынужденном исключении из диеты ряда продуктов, необходима их полноценная замена другими, равнозначными по пищевой и биологической ценности. Рекомендовано применение кетоаналогов аминокислот, а также включение в рацион продуктов из сои.

Гипофосфатная диета. Гипофосфатную диету необходимо соблюдать при СКФ менее 50 мл/мин, при этом содержание фосфора в суточном рационе не должно превышать 800-1000 мг. К продуктам, богатым фосфатами, относят молоко и молочные продукты, бобы, сою, фасоль, горох, чечевицу, белковые продукты (яйца, баранина, птица, ливер, печень, лососевые рыбы, сардины, сыры), хлебные и крупяные изделия (кукурузный хлеб, ячмень, отруби, вафли), шоколад, орехи.

Так как детям трудно соблюдать гипофосфатную диету, то, начиная с ранних стадий хронической почечной недостаточности, при суточном содержании в пище более 1 г фосфатов назначают вещества, связывающие их.

Медикаментозное лечение хронической почечной недостаточности

Консервативное лечение почечной недостаточности начинают уже на ранних стадиях её развития и определяют выраженностью основного заболевания и хронической почечной недостаточностью, наличием осложнений со стороны других органов и систем.

Диспансерному наблюдению у нефролога подлежат дети с длительно текущими заболеваниями почек и снижением клиренса эндогенного креатинина ниже 70 мл/мин.

Для небольшого уменьшения содержания азотистых шлаков в сыворотке крови можно использовать энтеросорбенты, связывающие креатинин, мочевину и другие токсичные продукты, секретируемые в ЖКТ. Абсолютное противопоказание к назначению сорбентов - язвенный процесс и/или кровотечения в ЖКТ.

Лечение должно включать меры профилактики остеодистрофии: регулярный контроль концентрации Са2 паратагормона, фосфатов, активности щелочной фосфатазыначиная с ранних этапов хронического заболевания почек у детей (при СКФ <60 мл/мин), назначение препаратов кальция в сочетании с активными метаболитами витамина D3.

Основные мероприятия по профилактике и лечению остеодистрофии у больных, получающих заместительную почечную терапию:

поддержание нормальной концентрации кальция в крови;

обеспечение адекватного содержания кальция в диализной жидкости;

снижение потребления фосфатов с пищей;

применение веществ, связывающих фосфаты;

назначение активных форм метаболитов витамина D3;

коррекция ацидоза;

полноценная очистка воды, используемой для приготовления раствора для гемодиализа.

Назначение препаратов витамина D до возникновения явных признаков гиперпаратиреоза (гипокальциемии, повышения концентрации паратагормона, активности щелочной фосфатазы в крови), способствующее профилактике остеодистрофии и удовлетворительному развитию ребёнка. Для успешного лечения и профилактики почечной остеодистрофии содержание паратагормона должно быть в пределах нормальных показателей, свойственных додиализной стадии, и составлять 150-250 пг/мл у детей, находящихся на диализе.

Применение ингибиторов АПФ способствует профилактике прогрессирования склеротических изменений в почках вследствие уменьшения ренальной гиперперфузии и снижения артериального давления. Следовательно, ингибиторов АПФ в сочетании с антагонистами ангиотензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторами и блокаторами медленных кальциевых каналов можно отнести к базовой терапии артериальной гипертензии. Например, каптоприл внутрь по 0,3-0,5 мг/кг в 2-3 приёма или эналаприл внутрь по 0,1-0,5 мг/кг 1 раз в сут длительно (под контролем артериального давления).

Ранняя коррекция анемии, позволяющая обеспечить снижение индекса массы левого желудочка у больных в додиализной и диализной стадии хронической почечной недостаточности. Лечение эритролоэтином бета начинают, если при повторном исследовании концентрация гемоглобина не превышает 110 г/л. Отсутствие эффекта или недостаточный ответ на лечение эритропоэтином бета обычно обусловлен абсолютным или функциональным дефицитом железа. Его препараты рекомендовано назначать всем больным с анемией.

Больным с хронической почечной недостаточностью в додиализный и диализный период при содержании гемоглобина менее 110 г/л возможно назначение следующей схемы лечения: эритропоэтин бета подкожно 2-3 раза в нед в еженедельной дозе 50-150 МЕ/кг под контролем концентрации гемоглобина, гематокрита, определяемых один раз в 2-4 нед. При необходимости разовую дозу повышают один раз в 4 нед на 25 ЕД/кг до достижения оптимальной концентрации гемоглобина. Затем назначают поддерживающую дозу: у детей с массой тела менее 10 кг - 75-150 ЕД/кг (около 100 ЕД/кг); 10-30 кг - 60-150 ЕД/кг (около 75 ЕД/кг); более 30 кг - 30-100 ЕД/кг (около 33 ЕД/кг). Одновременно назначают препараты железа (трёхвалентного).

Цель лечения - повышение концентрации гемоглобина на 10-20 г/л в мес. Если после начала лечения эритропоэтином бета или после очередного увеличения дозы содержание гемоглобина возрастает менее чем на 7 г/л за 2-4 нед, то дозу препарата увеличивают на 50%. Если абсолютное повышение концентрации гемоглобина после начала лечения превышает 25 г/л в мес или его содержание превосходит целевое, то еженедельную дозу эритропоэтина бета снижают на 25-50%.

Заместительная почечная терапия при хронической почечной недостаточности

Проблема замещения утраченных почечных функций у детей сложна и до настоящего времени не решена во всём мире. Это обусловлено технической сложностью выполнения маленькому ребёнку пересадки почки и создания длительно функционирующего сосудистого доступа для проведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещения утраченных гуморальных функций почек. Принятие решения о заместительной почечной терапии должно быть своевременным, чтобы предотвратить необратимые последствия уремии для опорно-двигательного аппарата, задержку развития ребёнка и поражение внутренних органов.

Показания к началу заместительной почечной терапии у детей с хронической почечной недостаточностью:

СКФ менее 10,5 мл/мин;

возникновение симптомов уремии и её осложнений: перикардита, тошноты, рвоты, отёков, устойчивых к лечению, тяжёлого ацидоза, нарушений свёртываемости крови, нейропатии, выраженной БЭН при СКФ менее 15-20 мл/мин.

Нефрологическая служба должна иметь возможность использования всех трёх способов заместительной почечной терапии (перитонеального диализа, гемодиализа и трансплантации почки), что позволит выбрать оптимальный для пациента метод.

Для полноценного гемодиализа необходимо проведение сеансов длительностью 4-5 ч 3 раза в нед при условии тщательного контроля процесса, особенно у детей и больных с нестабильной гемодинамикой.

Абсолютных противопоказаний к гемодиализу нет, но возможны случаи, когда проведение сеанса невозможно по техническим причинам.

Противопоказания к выполнению гемодиализа:

малая масса тела ребёнка и невозможность в связи с этим осуществить сосудистый доступ для обеспечения адекватного потока крови;

сердечно-сосудистая недостаточность;

геморрагический синдром (опасность тяжёлых кровотечений на фоне гепаринизации).

В этих ситуациях показано проведение перитонеального диализа. Перитонеальный доступ у детей легко выполним. Осложнения, связанные с катетером, как правило, не опасны для жизни. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ выполняют дома родители, процедура безболезненна и занимает мало времени. Периодически (один раз в 2 нед) выполняют исследование крови, а также осмотр больного в клинике.

Преимущества перитонеального диализа:

меньше ограничений по отбору больных детей по сравнению с гемодиализом (особенно это касается возраста и массы тела ребёнка);

у больных на перитонеальном диализе отмечено лучшее сохранение остаточной функции почек, чем у пациентов на гемодиализе. Именно поэтому перитонеальный диализ больше подходит больным со значительной остаточной функцией почек и возможностью её восстановления;

по данным литературы, лучшие результаты трансплантации почки отмечены у больных, находившихся на перитонеальном диализе;

перитонеальный диализ обеспечивает более высокое качество жизни: дети могут жить дома, посещать школу, вести активный образ жизни.

В качестве стартового метода лечения предпочтительно использовать перитонеальный диализ, способствующий сохранению остаточной функции почек и более благоприятный для сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания к проведению перитонеального диализа:

негерметичность брюшной полости (наличие илеостом, дренажей, ранние сроки после лапаротомии);

спаечный процесс и опухолевые образования в брюшной полости, ограничивающие её объём;

гнойная инфекция брюшной стенки или перитонит.

Диализ у детей с хронической почечной недостаточностью обычно начинают только в целях последующей трансплантации почек, так как сроки пребывания ребёнка на диализе ограничены. Следует помнить, что в сочетании с медикаментозным лечением он не восполняет утраченные гуморальные функции почек. Именно поэтому желательно, чтобы время ожидания трансплантации не превышало 1-2 лет, а при усилении отставания в физическом развитии, нарастании симптомов почечной остеодистрофии было значительно меньшим.

Трансплантация почки - оптимальный метод коррекции терминальной стадии хронической почечной недостаточности у ребёнка. Абсолютных противопоказаний к трансплантации у детей не существует. К относительным, временным противопоказаниям, требующим лечения и проведения диализа, можно отнести злокачественные новообразования и некоторые заболевания, сопровождающиеся высоким риском рецидива в трансплантате. Основной источник органов для детей - взрослые доноры. Размеры почки взрослого человека позволяют пересадить её ребёнку даже младшего возраста. Пороговыми показателями ребёнка, после достижения которых возможна трансплантация почки от взрослого донора, считают рост 70 см и массу 7 кг. Для трансплантации почки используют как трупных, так и живых родственных доноров. Они должны быть совместимы с реципиентом по группе крови, иметь отрицательный перекрёстный лимфоцитотоксический тест (отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки.реципиента). Желательно совпадение антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA).

После пересадки почки ребёнок в течение всего периода функционирования трансплантата должен получать иммуносупрессивную терапию, направленную на профилактику отторжения. Основной принцип режима иммуносупрессии - комбинирование 2-3 препаратов в небольших дозах. Их выбор зависит от наличия и степени выраженности побочных эффектов. Основываясь на этих принципах, ребёнку подбирают режим иммуносупрессии, не сопровождающийся значимыми побочными эффектами и не влияющий на качество жизни.

Оценка эффективности лечения

Об эффективном лечении хронической почечной недостаточности свидетельствуют отсутствие прогрессирующего повышения концентрации креатинина и азота мочевины в крови, анемии, остеодистрофии и других осложнений хронической почечной недостаточности, нормальное развитие и удовлетворительное самочувствие больных.

Прогноз при хронической почечной недостаточности

Каждому из методов заместительной почечной терапии свойствен определённый период выживаемости, и трансплантацию также считают не конечным, а только одним из этапов лечения. После потери функции трансплантата возможен возврат на перитонеальный диализ или при потере функции брюшины - перевод на гемодиализ с последующей повторной трансплантацией. Современный уровень развития заместительной почечной терапии позволяет прогнозировать несколько десятилетий активной и полноценной жизни. Тем не менее хроническая почечная недостаточность считают прогрессирующим заболеванием и смертность среди детей, получающих диализ, в 30-150 раз выше, чем в общей популяции. На современном этапе ожидаемая продолжительность жизни для ребёнка, начавшего получать диализ до 14-летнего возраста, составляет около 20 лет (данные США). Именно поэтому диагностический и терапевтический подход к хронической почечной недостаточности должен быть направлен на первичную профилактику, диагностику на ранних стадиях и активное лечение на всех этапах.