59. Рахит у детей. Этиология, патогенез, клиника.

рахит - заболевание, характеризующееся временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем их транспортировки в организме. Это болезнь растущего организма, обусловленная нарушением обмена веществ (прежде всего, фосфорно-кальциевого обмена), основным клиническим синдромом которой является поражение костной системы (нарушение образования, правильного роста и минерализации костей), при котором патологический процесс локализуется, главным образом, в области метаэпифизов костей. Поскольку рост и скорость перестройки костей наиболее высоки в раннем детстве, поражения костной системы наиболее выражены у детей 2-3 лет. Рахит является полифакторным обменным заболеванием, в диагностике, профилактике и лечении которого следует учитывать все факторы патогенеза: недостаточность и дисбаланс поступления кальция и фосфора с пищей, незрелость эндокринной системы ребёнка, сопутствующие заболевания и др. Помимо патологии фосфорно-кальциевого обмена характерны нарушения обмена белков и микроэлементов (магния, меди, железа и др.), поливитаминная недостаточность, активизация перекисного окисления липидов.

Главный этиологический фактор рахита - дефицит витамина D и нарушение его преобразования в активные формы (этот процесс происходит в печени и почках).

Биологическая роль витамина D связана с его участием в процессах обмена кальция и фосфора. Метаболиты витамина D ускоряют всасывание кальция в кишечнике, увеличивая его концентрацию в крови, что стимулирует адекватную минерализацию костной ткани. В этом процессе также участвуют продуцируемый паращитовидными железами паратгормон и кальцитонин — гормон С-клеток щитовидной железы.

Основные физиологические функции витамина D:

• поддержание концентрации кальция в организме на постоянном уровне;

• регуляция всасывания ионов кальция и фосфора в кишечнике, отложение их в костях;

• усиление реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах;

• способствование своевременному достижению пиковой костной массы;

• модулирование физиологических процессов;

• стимуляция иммунитета;

• поддержание мышечного тонуса;

• гормоноподобное действие метаболита витамина Dv

В женском и коровьем молоке витамин D содержится в очень небольших концентрациях, которые не покрывает потребности растущего организма. Вот почему дети раннего возраста нуждаются в дополнительном поступлении витамина D. Источники витамина D (рис. 11-1):

• продукты животного происхождения: желтки яиц, сливочное масло, маргарин, молоко, некоторые сорта рыб (треска, тунец, палтус, лосось), печень, рыбий жир. В этих продуктах он представлен в виде витамина D3 (холекаль-циферола);

• продукты растительного происхождения: растительные масла, ростки пшеницы. В этих продуктах он представлен в виде витамина D2 (эргокальцифе-рола).

Витамин D, поступающий в организм с пищей, соединяется с ОС2-гло6улином и поступает в печень, где под действием фермента 25-гидроксалазы превращается в биологически активный метаболит — 25-гидроксихолекальциферол (25-OH-D,). (кальцндиол). Этот метаболит поступает из печени в почки, где под влиянием фермента la-гидроксилазы из него синтезируется 2 метаболита:

• 1,25-дигидроксихолекальциферол [lt25-(OH)2-D.J (кальцитриол), который в 5-10 раз активнее витамина D. Это быстродействующее активное соединение, играющее ключевую роль в регуляции всасывания кальция в кишечнике и доставке его к органам и тканям.

• 24,25-дигидроксихолекальциферол [24,25-(OH)2-D3], который обеспечивает фиксацию кальция и фосфатов в костной ткани, подавляет секрецию парат-гормона. Это длительнодействующее соединение, контролирующее минерализацию кости при достаточной доставке кальция к участкам её образования.

Концентрация кальция в сыворотке крови является постоянной величиной и составляет 2,25-2,7 ммоль/л. В норме концентрации кальция и фосфора поддерживаются в соотношении 2:1, что необходимо для правильного формирования скелета. Кальций в крови находится в 2 формах — ионизированной и связанной с белком.

Всасывание ионов кальция осуществляет эпителий тонкой кишки при участии кальций-связывающего белка, синтез которого стимулирует активный метаболит витамина D — 1,25-(OH)2-D3. Он необходим наряду с гормонами щитовидной и паращитовидных желёз для нормального окостенения и роста скелета. Недостаток витамина D приводит к снижению уровня активного метаболита в сыворотке крови, что нарушает всасывание ионов кальция в кишечнике, их реабсорбцию почечными канальцами, а также снижает активность резорбции кальция и фосфора из кости, что может привести к гипокальциемии.

Снижение уровня ионизированного кальция в плазме крови приводит к стимуляции рецепторов паращитовидных желёз, что стимулирует продукцию паратгормона. Основной эффект паратгормона - активация рассасывающих костную ткань остеокластов и торможение синтеза коллагена в остеобластах. В результате происходит мобилизация кальция из костной ткани в кровь (компенсация гипо-калъциемии) и образование необызвествленной кости, что вызывает развитие остеопороза, а затем остеомаляции. Одновременно паратгормон снижает реаб-сорбцию фосфатов в канальцах почек, вследствие чего фосфор выводится с мочой, развиваются гиперфосфатурия и гипофосфатемия (более ранний признак, чем гипокальциемия). Снижение содержания фосфора в плазме крови ведёт к замедлению окислительных процессов в организме, что сопровождается накоплением недоокисленных метаболитов и развитием ацидоза. Ацидоз также препятствует обызвествлению костей, поддерживая фосфорно-кальциевые соли в растворённом состоянии. Основные патологические изменения при рахите отмечают в метаэпи-физарных зонах костей. Они размягчаются, искривляются, истончаются. Наряду с этим происходит разрастание неполноценной (необызвествлённой) остеоидной ткани.

Кальцитонин — мощный антагонист паратгормона. Он снижает количество и активность остеокластов, тормозит резорбцию кости, обеспечивает возврат кальция в костную ткань и подавляет секрецию паратгормона. Секреция кальцитонина усиливается при повышении концентрации кальция в крови и уменьшается при его снижении.

В развитии рахита, помимо нарушения минерального обмена, важны нарушения жирового и углеводного обмена, в частности, уменьшение образования цитратов из пировиноградной кислоты, поскольку снижение концентрации лимонной кислоты нарушает транспорт кальция в кровь. Кроме того, при рахите снижается реабсорбция аминокислот в почках, развивается аминоацидурия, нарушения белкового обмена ухудшают всасывание кальция и фосфатов.

Наиболее существенными звеньями патогенеза рахита считают:

• нарушение образования холекальциферола в коже;

• нарушение фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках;

• недостаточное поступление витамина D.

Рахит — заболевание всего организма со значительным нарушением функций ряда органов и систем. Первые клинические признаки обнаруживают у детей 2-3 мес. У недоношенных болезнь манифестирует раньше (с конца 1-го мес).

Поражение нервной системы

Функциональные нарушения нервной системы — начальные симптомы заболевания. Они проявляются в виде беспокойства, плаксивости, нарушения сна, вздрагиваний во сне, выраженной потливости. Особенно сильно потеет голова в области затылка. Клейкий пот раздражает кожу, появляется зуд. Ребёнок трётся головой о подушку, и, как следствие, появляется облысение затылка — характерный признак начинающегося рахита.

Важным симптомом со стороны нервной системы является гиперестезия. Часто при попытке взятия на руки ребёнок плачет, беспокоится.

При тяжёлом рахите отмечают изменения ЦНС: общая двигательная заторможенность, дети становятся малоподвижными, медлительными, затрудняется выработка условных рефлексов. Поражение костной системы

Характерно поражение всего скелета, но клинические проявления более выражены в тех костях, которые в данном возрасте растут наиболее интенсивно. Так, при возникновении рахита в первые 3 мес жизни изменения проявляются со стороны костей черепа. При развитии болезни в срок с 3 до 6 мес изменения обнаруживаются в костях грудной клетки. При заболевании рахитом детей старше 6 мес поражаются кости конечностей и таза. Отмечают 3 варианта изменения костей:

• остеомаляцию;

• остеовдную гиперплазию;

• остеопороз.

Симптомы остеомаляции

• Поражение костей черепа. Отмечают размягчение краёв большого родничка и швов, краниотабес [участки размягчения тела кости черепа (чаще всего поражается затылочная кость)]. Ощущение, получаемое при надавливании на эти участки, можно сравнить с надавливанием на пергамент или фетровую шляпу. Мягкость костей черепа приводит к возникновению его деформаций: уплощению затылка или боковой поверхности в зависимости от того, как ребёнок больше лежит.

• Поражение костей грудной клетки. В результате размягчения рёбер формируются гаррисонова борозда (по месту прикрепления диафрагмы отмечают втяжение рёбер, нижняя апертура грудной клетки развёрнута), искривление ключиц. Грудная клетка сдавлена с боков, грудина выступает вперёд или западает.

• Поражение костей конечностей. Отмечают их искривление. Ноги ребёнка приобретают О- или Х-образную форму.

Проявления остеоидной гиперплазии

• Поражение костей черепа. Отмечают увеличение лобных, теменных, затылочных бугров.

• Поражение костей грудной клетки. Формирование рахитических «чёток» на рёбрах (V—VIII рёбра) в месте перехода костной ткани в хрящевую.

• Поражение костей конечностей. Появление «браслеток» в области запястья, «нитей жемчуга» на пальцах.

Важные проявления рахита - слабость связочного аппарата и гипотония мышц. Слабость связочного аппарата приводит к «разболтанности» суставов, что даёт возможность больному производить движения большего объёма (например, лёжа на спине, ребёнок легко притягивает стопу к своему лицу и даже закидывает её за голову). Характерна поза больного — он сидит со скрещенными ногами и подпирает туловище руками. Гипотония мышц передней брюшной стенки проявляется распластанием живота с расхождением прямых мышц («лягушачий живот»). Нарушаются статические функции: дети позже начинают держать голову, сидеть, стоять, ходить, у них появляется «рахитический горб».

Нарушение функций других органов и систем

• У части детей в разгар рахита обнаруживают гипохромную анемию.

• Нередко отмечают увеличение печени и селезёнки (гепатолиенальный синдром).

• Изменения грудной клетки и гипотония мускулатуры приводят к расстройствам дыхания при рахите И-Ш степени. У детей появляются одышка, цианоз, нарушается лёгочная вентиляция. Могут возникать участки ателектаза в лёгких, предрасполагающие к развитию пневмонии.

• Нарушения экскурсии грудной клетки, недостаточное сокращение диафрагмы приводят к нарушению гемодинамики, которые проявляются тахикардией, приглушением тонов сердца, функциональным систолическим шумом.

• В ряде случаев отмечают патологию со стороны пищеварительной и мочевой системы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Принципы классификации рахита

Степень тяжести

• I степень — лёгкая.

• II степень — средней тяжести.

• III степень — тяжёлая.

Период болезни

• Начальные проявления.

• Разгар.

• Стихание.

• Реконвалесценция.

• Остаточные явления.

Характер течения

• Острое.

• Подострое.

• Рецидивирующее.

Периоды рахита

Период заболевания определяют по клинической картине, степени выраженности остеомаляции и биохимическим изменениям.

Начальный период

Чаще возникает на 2-3-м мес жизни и длится от 2-3 нед до 2-3 мес.

Характерны нарушения вегетативной нервной системы, и только в конце этого периода появляются изменения костной системы в виде податливости краёв большого родничка и стреловидного шва.

Со стороны мышечной системы отмечают гипотонию, запоры.

При биохимическом исследовании крови отмечают небольшое снижение содержания фосфора, уровень кальция остаётся нормальным. Характерно повышение активности щелочной фосфатазы.

Период разгара («цветущий» рахит)

Характерно прогрессироваиие поражений нервной и костной систем. Костные изменения выступают на первый план. Отмечают все 3 вида изменений (остеомаляцию, остеоидную гиперплазию, нарушение остеогенеза), но их выраженность зависит от тяжести и течения заболевания.

Кроме того, для периода разгара характерны:

о отчетливая мышечная гипотония;

о слабость связочного аппарата:

♦ увеличение печени и селезёнки;

•о гипохромная анемия;

о функциональные нарушения со стороны других органов и систем.

Количество вовлечённых систем и выраженность их изменений зависит от тяжести процесса.

При биохимическом исследовании крови регистрируют значительно сниженные уровни кальция и фосфора, повышенную активность щелочной фосфатазы.

Период реконвалесценции

Отмечают обратное развитие симптомов рахита. Первыми исчезают симптомы поражения нервной системы, затем уплотняются кости, появляются зубы, исчезают изменения мышечной системы (нормализуются статические и моторные функции), уменьшаются размеры печени и селезёнки, восстанавливаются нарушения функций внутренних органов.

Увеличивается до нормальных значений уровень фосфора; концентрация кальция может оставаться сниженной, активность щелочной фосфатазы повышена.

Период остаточных явлений

Наблюдается у детей старше 2-3 лет. В этот период сохраняются лишь последствия рахита в виде деформации костей, которые указывают на то, что ребёнок перенёс заболевание в тяжёлой форме (II или III степени). Отклонений в лабораторных показателях минерального обмена не отмечают.

Благодаря последующим процессам перемоделирования костной ткани, наиболее активно протекающим после 3 лет, деформации трубчатых костей со временем исчезают. Деформации плоских костей уменьшаются, но остаются. У детей, перенёсших рахит, сохраняются увеличение теменных и лобных бугров, уплощение затылка, нарушение прикуса, деформации грудной клетки, костей таза.

Тяжесть течения рахита

I степень (легкая)

Небольшое количество слабовыраженных признаков рахита со стороны нервной и костной систем с вовлечением в процесс 1-2-го отделов скелета. Иногда наблюдают невыраженную гипотонию мышц.

После рахита I степени не отмечают остаточных явлений.

II степень (средней тяжести)

III степень (тяжёлая)

В настоящее время почти не встречается. Проявляется значительными изменениями со стороны ЦНС: нарушением сна, аппетита, заторможенностью, отставанием в развитии речи и двигательных навыков. Изменения костной системы имеют характер множественных, отчётливо выраженных деформаций (размягчение костей основания черепа, западение переносицы* «олимпийский» лоб, грубая деформация грудной клетки, конечностей, костей таза). Возможны переломы костей без смещения или с угловым смещением. Имеются выраженные изменения со стороны мышечной системы (нарушение статических функций). Значительно увеличиваются печень и селезёнка, имеются отчётливые функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. ЖК.Т, тяжёлая анемия.

Характер течения рахита

Острое течение

Быстрое нарастание симптомов, преобладание процессов остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии. Наблюдается чаще в первом полугодии жизни, особенно у недоношенных, имеющих избыточную массу тела, и часто болеющих детей.

Подострое течение

Медленное развитие заболевания. Отмечают преимущественно симптомы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «чётки» на рёбрах, «браслетки», «нити жемчуга». Краниотабес не характерен. Чаще встречается после 6 мес у детей повышенного питания и у получивших недостаточное количество витамина D в целях профилактики рахита.

Рецидивирующее течение

Периоды улучшения состояния сменяются обострениями рахитического процесса. Это может быть обусловлено ранним прерыванием лечения, наличием сопу-ствующих заболеваний, нерациональным питанием- Характерным рентгенографическим признаком является появление в зоне роста кости полос окостенения, количество которых соответствует числу обострений.

Нарушения минерального обмена при рахите

Кальципенический рахит

Помимо классических костных изменений с преобладанием остеомаляции отмечают симптомы повышенной возбудимости (тремор рук, нарушение сна, немотивированное беспокойство). Также у детей имеется выраженное расстройство вегетативной нервной системы (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм).

При биохимическом исследовании крови на фоне значительного снижения уровня кальция обнаруживают высокую концентрацию паратгормона и пониженную концентрацию кальцитонина. Характерно повышенное выделение кальция с мочой.

Фосфопенический рахит

Отмечают общую вялость, заторможенность, выраженную мышечную гипотонию и слабость связочного аппарата, «лягушачий живот», признаки гиперплазии остеоидной ткани.

Характерны выраженная гипофосфатемия, высокий уровень паратгормона и кальцитонина в сыворотке крови, в моче — гиперфосфатурия.

Рахит без выраженных изменении концентраций кальция и фосфора в крови

У больных этой формой рахита, как правило, не бывает отчётливых клинических изменений нервной и мышечной систем. Характерно подострое течение заболевания с признаками гиперплазии остеоидной ткани (теменные и лобные бугры).

Выраженность симптомов зависит от периода, тяжести и характера течения заболевания.

• Симптомы поражения нервной системы.

♦ Изменение эмоционального статуса:

- пугливость;

- вздрагивания;

- капризность.

♦ Вегетативные расстройства:

- чрезмерная потливость;

- красный дермографизм;

- секреторные и дискинетические расстройства ЖКТ.

♦ Отставание психомоторного развития.

• Симптомы поражения костной системы:

♦ Проявления остеомаляции (преобладают при остром течении заболевания):

- податливость краёв большого родничка, костей, образующих швы;

- уплощение затылка;

- краниотабес;

- размягчение и податливость рёбер (образование борозды Гаррисона, расширение нижней апертуры грудной клетки, деформация грудной клетки — «куриная грудь»);

- «грудь сапожника»;

- О- или Х-образное искривление голеней;

- плоский таз;

- «олимпийский» лоб.

^ Проявления остеоидной гиперплазии (преобладают при подостром течении заболевания):

- образование лобных и теменных бугров;

- образование рёберных «чёток*;

- вздутие метафизов трубчатых костей предплечий («браслетки»);

- утолщение на фалангах пальцев («нити жемчуга»),

о Симптомы гипоплазии костной ткани (нарушенного остеогенеза):

- позднее закрытие родничков и швов;

- нарушение прорезывания зубов (срок, порядок);

- отставание роста трубчатых костей в длину (задержка статомоторных функций);

- несоответствие паспортного возраста биологическому (нарушение сроков окостенения).

• Проявления мышечной гипотонии.

♦ Симптом «складного ножа».

♦ Дряблые плечи.

♦ Функциональный кифоз в поясничном отделе. ^ «Лягушачий живот».

о- Задержка моторного развития.

<► Общая двигательная заторможенность.

♦ Вялость.

• Поражение других систем органов.

♦ Сердечно-сосудистой.

♦ Дыхательной системы.

♦ жкт.

♦ Нарушение кроветворения и т.д.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

ГЪшохромная анемия, редко — тяжёлая анемия ЯкшаТайема. Биохимическое исследование крови:

• диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипер-cil- и а2-глобулинемия);

• гипогликемия;

• фазовые изменения концентраций кальция и фосфора;

• повышение активности щелочной фосфатазы;

• ацидоз.

При активном рахите отмечают:

• снижение содержания фосфора в плазме крови до 0,6-0,8 ммоль/л;

• снижение содержания кальция в плазме крови (общего — до 2 ммоль/л и ионизированного — до 1 ммоль/л);

• увеличение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

• снижение кальцидиола (25-OH-D3) ниже 40 нг/мл;

• снижение кальцитриола [1,25-(ОН)2-О3]ниже 10-15 пг/мл;

• гипераминоацидурию более 10 мг/кг;

• гиперфосфатурию до 0,5-1 мл при норме 0,1-0,25 мл;

• компенсированный метаболический ацидоз с дефицитом оснований до 5-10 ммоль/л;

• повышение активности перекисного окисления липидов.

Рентгенологическое исследование В период разгара выявляют (рис. 11-2, см. цв. вклейку):

• поражение трабекулярных костей, особенно в эпифизарных зонах;

• нечёткие контуры и разлохмаченность концов зон предварительного обызвествления;

• блюдцеобразное расширение метафизов;

• появление зон перестройки (зоны просветления Лоозера) в местах большой нагрузки;

• исчезновение ядер окостенения в эпифизах вследствие потери костной структуры;

• иногда — переломы по типу «зелёной веточки»,

В период реконвалесценции в зоне роста костей появляются полосы окостенения, количество которых соответствует числу обострений.