Основные эффекты гепарина:

-уменьшает гиперкоагуляцию, вызывает гипокоагуляцию

-увеличивает протромбиновое время

-антиатеросклеротический эффект (снижает холестерин и бета-липопротеиды)

-анальгезирующий

-противовспалительный

-противоаллергический

-иммуносупрессивный

-гипогликемический

-диуретический

-калийсберегающий

-устраняет спазм коронарных артерий

-увеличивает функцию щитовидной железы

-уменьшает связь тироксина с белками.

Гепарин стандартный (ГН) используется для лечения: тромбозов: в/в болюсно 5-10 тыс. ЕД с последующей инфузией 1-2 тыс ЕД/час или п/к 12,5 тыс ЕД 2 раза в сутки; для профилактики тромбозов применяется п/к по 5 тыс ЕД 3-4 раза/сутки.

Каждые 5 дней определяется количество тромбоцитов в крови. Исследуется время свёртывания крови (ВС), АЧТВ. Необходимо увеличение ВС в 1,2-1,5 раза для профилактики венозного и в 2-3 раза – артериального тромбозов. При развитии тромбоцитопении – перейти на АКНД или НМГ.

НМГ используются для профилактики – 30-40 МЕ/кг 1р/сутки 10дней и более; для лечения – 60-150 МЕ/кг 2р/сутки. Антитромботический эффект у НМГ более быстрый продолжительный, чем у гепарина.

Действие гепарина уменьшают АКТГ, тироксин, тетрациклин. Действие гепарина усиливают АКНД, антиагреганты, фибринолитики, НПВП.

При переводе больного с гепаринотерапии на АКНД последние назначают за 1 день до отмены гепарина.

Антикоагулянты непрямого действия (АКНД) - антагонисты вит. К₁, участвующего в синтезе 2-7-9-10 факторов свертывания крови в печени.

В процессе этой реакции витамин К₁ окисляется в неактивный К-эпоксид. Антикоагулянты предотвращают его восстановление в активный витамин, что приводит к прекращению образования факторов.

Общим является время появления противотромботического эффекта - в среднем через 3-5 дней. Хотя под действием АКНД уже через несколько часов из плазмы начинает исчезать фактор VII, имеющий самый короткий период полувыведения, полноценное противотромботическое действие наступает только тогда, когда снижается концентрация всех четырех витамин К-зависимых факторов.

С клинической же точки зрения эти препараты отличаются друг от друга по способности адсорбироваться в желудочно-кишечном тракте, продолжительности периода полувыведения, частоте вызываемых побочных проявлений.

Дозы и период полувыведения оральных антикоагулянтов

ЛС	Период полувыведения, ч	Поддерживающая доза, мг/сут
		средняя	амплитуда
Варфарин	42	6	1-20
Фенпрокумон	160	3	0,75-6
Дикумарол	24 -100	75	25-150
Этил бикумацетат	2,5	450	150-900
Фениндион	5	100	25-200
Фенилин	5	75	50-150

Основной метод контроля применения АКНД - определение протромбинового времени (ПВ) по методу A. Quick (1937) или его модификации - Р и Р тест, и Тромботест. Этот метод основан на активации свертывания крови тканевым экстрактом "тромбопластином".

При выполнении данного теста используется около 30 тромбопластинов. Они получаются из различных источников (трупный мозг человека, мозг кролика или быка и др.), различаются по чувствительности к дефектам свертывания крови, возникающим под действием АКНД. Это определяет значительные расхождения в результатах исследований ПВ, проводимых различными лабораториями, и затрудняет выработку единого оптимального уровня гипокоагуляции.

Единый показатель результатов определения ПВ получил название Международного нормализующего соотношения (МНС). Для проверки уровня гипокоагуляции стали применяться референтные плазмы, как приготовленные искусственно, так и полученные из крови больных, принимающих АНД. Определенные в процессе стандартизации тромбопластинов калибровочные константы, так называемый международный индекс чувствительности (МИЧ), дали возможность сравнивать результаты ПВ независимо от используемого тромбопластина. Как правило, в инструкции к тромбопластину сейчас указывается МИЧ, с помощью которого по формуле можно определить МНС:

МНС = (ПВ больного / ПВ донора)^МИЧ

На фоне длительного лечения АНД, помимо ПВ, у больных необходимо исследовать и мочу для определения количества эритроцитов. Появление микрогематурии (больше 10-15 эритроцитов в поле зрения) служит ранним признаком превышения дозы антикоагулянта. Наиболее часто геморрагические осложнения проявляются со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистой носа. Большую часть смертельных кровотечений составляли желудочно-кишечные и внутричерепные.

Нужно отметить, что антидотом антикоагулянтов непрямого действия является только витамин K₁ (канавит, канакион), а не витамин К₃ (викасол).

Действие АКНД усиливают: азатиоприн, аллопуринол, амиодарон, наркотические анальгетики, андрогены, антибиотики, антидепрессанты, ГК, фибраты, метронидазол, гормоны щитовидной железы, парацетамол, резерпин, хинидин, токоферол, тетурам, дизопирамид, сульфаниламиды;

ослабляют: анаприлин, антациды, барбитураты, диуретики, карбамазепин, рифампицин, витамины К и С, контрацептивы, холестирамин

Фибринолитические препараты переводят циркулирующий в крови неактивный белок плазминоген в активный фермент плазмин, вызывающий лизис свертывающего фибрина и разрушение тромба. Кроме этого, плазмин вызывает разрушение фибриногена и других белковых факторов свертывания крови, с чем связывается риск развития геморрагических осложнений.

Основные фибринолитические (тромболитические) препараты

стрептокиназа	урокиназа	алтеплаза
Активатор плазминогена, вырабатываемый в-гемолитическим стрептококком группы С	Синтезируется в почках, обладает низкой антиген-ной активностью по срав-нению со стрептокиназой	Препарат человеческого ткане-вого активатора плазминогена. Избирательно активирует плаз-миноген, адсорбированный на фибрине без выраженного ↓ уровня фибриногена – не повышает риск развития крово-течения в отличие от других фибринолитиков.
показания
Инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, тромбоз периферических артерий, острая артериальная тромбоэмболия, тромбоз глазных сосудов. Длительность терапии не должна превышать 12 ч при тромбозах центральных артерий глаза и 5 дней при любых других показаниях. Терапию сочетают с постоянной инфузией небольших доз гепарина.

Активаторы фибринолиза: гепариноиды, никотиновая кислота, анаболические гормоны в комбинации с бигуанидами (буформин) или производными сульфомочевины (букарбан).

Антиагреганты. Наиболее широкое применение получили ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и тиклопидин.

Тиклид. Тормозит агрегацию тромбоцитов, взаимодействуя с гликопротеиновыми рецепторами, ингибируя связывание фибриногена с активированными тромбоцитами.

-профилактика при атеросклерозе нижних конечностей, головного мозга

-реабилитационный период инфаркта миокарда

-серповидно-клеточная анемия

-состояние после гемотрансфузии

-при использовании АИК, гемодиализа

-профилактика ретинопатии при сахарном диабете

Побочные действия: кровоточивость, диарея, боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха, кожная сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, аллергическая реакция.

Клопидогрель (плавикс) и Абциксимаб имеют аналогичный механизм действия, но оказывают более выраженный терапевтический эффект при лечении атеротромботических заболеваний и создает меньший риск возникновения нейтропении, диареи, геморрагических и других осложнений.

Пентоксифиллин. Повышает гибкость эритроцитов, уменьшает их адгезию, уменьшает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови. Блокирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению цАМФ в клетках. Блокирует аденозиновые рецепторы.

Фармакологические эффекты пентоксифиллина:

-сосудорасширяющий

-улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови

-положительный инотропный эффект

-умеренно увеличивает диурез

-расширяет коронарные сосуды

Показания к назначению пентоксифиллина:

-нарушения мозгового кровообращения

-нарушения периферического кровообращения

-сосудистые нарушения в сетчатке глаза, в органах слуха, в конечностях

-трофические нарушения, возникающие вследствие нарушения микроциркуляции.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Для В₁₂-дефицитной анемии характерна триада: поражение крови, ЖКТ и нервной системы.

Чаще пользуются цианкобаламином в дозах 300-500 микрограмм. Данная доза применяется если нет осложнений (фуникулярный миелоз, кома). Вводят 1-2 раза в день. При наличии осложнений заболевания - 1000 микрограмм. Через 10 дней доза уменьшается. Инъекции продолжаются 10 дней. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели.

Критерии оценки эффективности терапии:

-резкий ретикулоцитоз через 5-6 инъекций, если его нет то имеется ошибка диагностики

-полное восстановление показателей крови происходит через 1.5 - 2 месяца, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода.

Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения - печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики - около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней.

Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором - гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками - R-факторами, присуствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови - транскобаламинов 1,2,3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2. Дефицит цианкобаламина могут обусловить:

-низкое содержание в рационе

-вегетарианство

-низкая абсорбция

-дефицит внутреннего фактора

-гастрэктомия

-повреждение эпителия желудка химическими вещества

-инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома)

-болезнь Крона

-целиакия

-резекция подвздошной кишки

-атрофические процессы в желудке и кишке

-повышенная утилизация витамина В₁₂ бактериями при их избыточном росте

-состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза

-дивертикулы тощей кишки

-кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами

-глистная инвазия (лентец широкий (Diphyllobotrium latum)

-патология абсорбирующего участка

-туберкулез подвздошной кишки

-лимфома тонкой кишки

-регионарный энтерит

-врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко)

-злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В₁₂ окисляя кобальт)

-нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина.

Железодефицитная анемия (ЖДА) - клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.