18. 1.2. Лечение абстинентного синдрома и компульсивного влечения

Долгие годы наркоманическая зависимость представлялась психиатрам только как абстинентный синдром. Если не было похмелья, не было и алкоголизма. История наркологии — по существу история описания и лечения абстинентного синдро­ма. Даже течение, развитие абстинентного состояния — каза­лось бы, обязательная характеристика любой болезни — не привлекали внимания. По существу только в отечественной литературе (А. А. Портнов) впервые в 50-е годы прошлого столетия была дана динамическая характеристика, показаны стадийное развитие наркоманической зависимости, измене­ние симптоматики в процессе болезни.

Однако до настоящего времени предлагается лечение нар­комании, ограниченное лечением абстинентного синдрома как некоего типического, стабильного состояния обычно спе­циалистами другой медицинской дисциплины, пришедшими в наркологию. (Здесь больше подошло бы слово «набег».)

Раньше абстинентный синдром (наркоманию) лечили дру­гими наркотиками (морфинизм — кокаином, кокаинизм — большими дозами снотворных, в том числе барбитуратов, ме-пробаматом, другими транквилизаторами), инсулином, элек­тросудорожными процедурами, атропиновыми комами и даже лоботомией. Компульсивное влечение не привлекало внима­ния.

Кстати, принцип замещения мы находим уже в первых ме­дицинских пособиях средних веков. Так, в «Салернском ко­дексе здоровья» (XIII в.) читаем: «Если же опий чрезмерный кому-то во вред оказался, эта (Артемизия, полынь — И. П.) поможет трава, если пьется с вином в сочетаньи».

Сейчас предлагаются различные формы «очистки организ­ма»: энтеросорбция, лимфо- и гемосорбция, гемодиализ, ки­шечный, перитонеальный диализ, плазмосорбция, плазмафе-рез, газ ксенон, охлаждение и перегревание, многочасовые сауны и др. На этом лечение заканчивается.

Особенно нужно сказать о стереотаксической нейрохирур­гии, от которой авторы ждут не только купирования абсти­нентного синдрома, но и отвращения пациента от наркотиков (безразличие на введение наркотиков). В соответствии с дав­ней наукой френологией Галля психические функции имеют точную локализацию не только в мозге, но и в рельефе чере­па. Еще в 60-е годы прошлого века появлялись работы о том, что, например, бред превращения в Христа топически связан с определенным полем височной левой доли. Современная наука давно отказалась от столь наивных представлений. Это касается и так называемых центров удовольствия, мишени стереотаксической хирургии. В настоящее время известны по крайней мере 7 мозговых структур, отвечающих возбуждением на введение наркотиков, и есть все основания считать эйфо­рию интегративным ответом.

Общим для всего этого разнообразия является не только подмена лечения наркомании лечением абстинентного син­дрома, но и то, что не принимается во внимание, не рассмат­ривается как цель терапевтического воздействия — личность больного наркоманией. Для психиатров и наркологов лич­ность пациента — реальный феномен, определяющий поведе­ние и жизнь пациента в целом, более весомый в развитии бо­лезни, чем абстинентный синдром. Личность столь сильный фактор, что определяет и течение, и исход болезни.

В связи с этим нужно добавить, что современное лечение абстинентного синдрома наркологами — сочетание (в зависи­мости от индивидуального состояния) нейролептиков, антиде­прессантов, опийных антагонистов — наиболее простая для решения терапевтическая задача. Доказательства этого успеха наркологии видны и при поверхностном взгляде. Раньше больные наркоманией содержались в беспокойных отделениях с механическим стеснением, некоторые психиатры отказыва­лись их вести. Сейчас часть больных можно лечить амбула-торно, многие достаточно комфортно переносят абстинент­ный синдром, а наркологи теперь могут различать и эпифено­мены (аггравацию, функциональные реакции и т. п.).

Лечение и компульсивного влечения, и абстинентного син­дрома сходно в пределах одной стадии болезни.

Компульсивное влечение купируется так же, как абсти­нентный синдром, только результат достигается быстрее, а иногда, если лечение начато при первых признаках компуль-сии, в течение 1 сут.

Во II стадии зависимости и абстинентный синдром, и ком­пульсивное влечение требуют назначения таких нейролепти­ков, как галоперидол, хлорпротиксен, пропазин, дипироксим, трифтазин, тиаприд, неулептил, а также опиоидов — трамадо-ла (трамала), буторфенола, нубаина в апогее, а по мере спада остроты состояния возможно использование этаперазина, ан-тиоксикалса (с цинком), пиразидола, тералена, тизерцина, сонапакса, гептрала, хлорпромазина, неулептила, карбамазе-пина. Ингибиторы обратного захвата серотонина — флувокса-мин, пароксетин, флуоксетин — способны снимать боль и подавлять влечение. Тиаприд (нейролептик) и эулоксетин об­ладают выраженным анальгетическим эффектом. Диазепам (седуксен) обладает миорелаксирующим действием (уменьша­ет боли, сенестопатии), снижает АД. Разумеется, из этого пе­речня необходим выбор.

Последние годы широко применяют антидепрессанты (коаксил, карбамазепин, эглонил, клозапин, рисполепт, паксил, амитриптилин, труксал, эглек и др.), поскольку действие их часто отставлено, одновременно с антидепрессантами назна­чают транквилизаторы, дозу которых снижают за 3—5 дней. В дальнейшем для купирования абстиненции и состояния не­устойчивого равновесия бывает достаточно только антиде­прессантов. Предпочтение следует отдавать способствующим серотонинергии, повышающим серотониновую активность мозга. Более двух нейролептиков использовать в течение су­ток нецелесообразно: помимо излишней медикаментозной на­грузки, невозможно определить в сложной комбинации наи­более эффективный препарат и наиболее эффективные его дозы для индивидуального пациента. С учетом формы нарко­мании для злоупотребляющих снотворными предпочтительнее использовать триттико, флумазенил, тизерцин (вместе с кор­диамином, сульфокамфокаином, другими кардиостимулятора­ми, так как возможно снижение АД), амитриптилин и препа­раты противоэпилептического действия — карбамазепин (финлепсин, тегретол). Однако при некоторых формах зло­употребления более эффективны особые методы. Например, гипербарическая оксигенация при злоупотреблении ЛНДВ, калипсолом; агонисты опиатных рецепторов — при злоупот­реблении героином. Облегчает состояние опиоманов на высо­те синдрома введение 1 мл 5 % эфедрина или 1 мл 1 % текодина внутримышечно (не внутривенно!).

При злоупотреблении стимуляторами показаны бромокриптин, эглонил, пиразидол, френолон, сиднофен, сиднокарб, глутаминовая кислота в больших дозах (до 12 г). При злоупотреблении психоделическими препаратами используют аминалон, проявляющий здесь транквилизирующий и сно­творный эффект, и нуредал, особенно показанный при сене-стопатиях (в первую половину дня из-за стимулирующего его действия).

Тизерцин при всех формах наркомании снижает агрессив­ность и протестное поведение (отказ от лечения).

С 1969 г. мы применяем для купирования абстинентного синдрома отечественный а-адреноблокатор пирроксан, эф­фективный при опиоманиях, если он вводится парентерально в разовой дозе 15—45 мг. Таблетированная форма препарата действует медленнее, но обладает более сильным соматовеге-тативным нормализующим и подавляющим влечение действи­ем, в том числе при алкоголизме; лекарство можно назначать амбулаторно. Пирроксан показан во II стадии зависимости, в III стадии необходимы сниженные дозы и контроль за уров­нем АД. Повышение систолического давления выше 130— 140 мм в абстиненции III стадии зависимости — показатель для отмены препарата, поскольку свидетельствует о перена­пряжении истощенной симпатической иннервации.

Клонидин (клофелин) введен в наркологическую практику в начале 70-х годов XX в. [Lipman J. et al., 1978]. Вначале предполагалось, что препарат увеличивает синтез норэпинеф-рина, но, поскольку усиления выведения метаболитов катехоламинов показать не удалось, признается лишь его снижающее чувствительность и плотность рецепторов действие. Разовая доза —0,5—1,5 мг для купирования абстинентного синдрома. Этот препарат также требует контроля за сердечно-сосудистой деятельностью, а использование его в амбулаторной практике опасно (нельзя исключать сочетание с алкоголем и опиатами). В ряде случаев, однако, клонидин, как и пропранолол, сни­мая соматовегетативные симптомы абстиненции и компуль-сивного синдрома, оставляет психическое напряжение, беспо­койство и главное — влечение больного к наркотику. Пирроксан и клонидин менее эффективны при злоупотреблении сно­творными и психоделическими препаратами; в этих случаях показаны нейролептики.

В III стадии зависимости абстинентный синдром и компульсивное влечение требуют назначения нейролептиков сти­мулирующего действия с возможной заменой их транквилиза­торами в течение 2—3 дней. Используют амитриптилин, эгло-нил, азафен, пиразидол, терален в уменьшенных дозах, френолон, трифтазин, сиднокарб, небольшие количества глутами-новой кислоты, ноотропные препараты, сонапакс, проводят короткие курсы (несколько назначений) седуксена, элениума. Иногда мелипрамин оказывает достаточное стимулирующее действие на фоне тоскливой депрессии. Осторожности требу­ют психотропные препараты гипотензивного действия (ами­назин, седуксен).

Здесь требуется внимание к тому, что некоторые нейролеп­тики (в том числе пиразидол, эглонил) в зависимости от дозы или синдрома могут оказывать как седативное, так и стимули­рующее действие.

При утяжелении состояния больным и во II, и в III стади­ях можно однократно ввести малую дозу привычного нарко­тика, но больному говорить об этом нецелесообразно.

За рубежом заместительно используют для снятия опийной абстиненции метадон (10—15 мг каждые 4—6 ч с ежедневным снижением дозы на 20 %). У нас метадон запрещен как веще­ство, вызывающее наркоманическую зависимость. Но пир-роксан показывает не худшие терапевтические результаты. Да­же разрешенные к применению у нас опиоиды (трамал) могут впоследствии использоваться больными для получения эйфо­рии.