18.1.1. Лечение острого отравления наркотиками

В случаях острого отравления больше, чем в каком-либо ином состоянии, подходит термин «дезинтоксикация», однако при этом мы прежде всего должны обращать внимание на функциональное состояние жизненно важных систем. Вмеша­тельство излишне, если отравление не достигает опасных для жизни степеней. Действие разовой дозы невелико и тем коро­че, чем длительнее срок заболевания. Действие укорачивается, если ситуация неблагоприятна для переживания наркотиче­ского ощущения, если окружающее вызывает тревогу или опасения. Однако только в процессе наблюдения, а не при одномоментном осмотре, мы можем решить, видим ли мы на­чало интоксикации (постепенное углубление опьянения) или ее спад, поэтому решение о мерах вмешательства принимается только спустя I—2 ч. При углублении интоксикации за пери­од наблюдения, при неуверенности в изначальном соматиче­ском здоровье опьяневшего и, разумеется, при тяжелом опья­нении, когда декомпенсация вероятна, показано немедленное назначение средств с учетом типа предвидимой декомпенса­ции. При остром отравлении наркотиками вероятна деком­пенсация сердечно-сосудистой (центрального и перифериче­ского генеза) и дыхательной (центрального генеза) систем. Отсюда употребимые препараты — кордиамин, камфора, сер­дечные гликозиды, вдыхание кислорода, лобелии, бемегрид. Некоторые из этих препаратов, будучи аналептиками (кордиа­мин, бемегрид), способствуют и вытрезвлению. В любой сте­пени интоксикации многосторонне эффективны большие до­зы аскорбиновой кислоты и витаминов тиаминовой группы (также действующих аналептически), капельное вливание корглюкона, гемодеза. В зависимости от психопатологическо­го синдрома назначают психолептики стимулирующего или седативного действия. Незнание толерантности требует начи­нать с наименьших доз.

Наряду с издавна применяемыми препаратами арсенал ме­дикаментов постоянно расширяется.

Лечение коматозных состояний вследствие отравления наркотиками изложено в специальных токсикологических справочных пособиях [Лужников Е. А. и др., 2001]. Специфи­ческое средство в этих случаях — антагонисты опиатов (на-локсон по 0,4—0,8 мг, можно повторно, который J. Winger и соавт. (1992) рекомендуют использовать в любых случаях комы неясной этиологии). Более узко действуют конкурентные антагонисты бензодиазепинов (флумазенил).

При формальных показаниях к назначению психотропных препаратов (см. выше) требуется клиническая оценка каждого случая. Психомоторное возбуждение при интоксикации нар­котиками, как мы знаем, кратковременно. Но даже возбужде­ние наркотизировавшегося психопата, всегда более интенсив­ное (и целенаправленное), мы не рекомендуем купировать нейролептическими средствами, поскольку взаимопотенциро­вание их и наркотиков-депрессантов может привести к сома­тической катастрофе. Во всех случаях психомоторного возбу­ждения врач должен решить, нуждается ли больной в медика­ментозном купировании или разумнее ограничиться другими мерами сдерживания приступа и создать обстановку, в кото­рой больной не смог бы нанести вред себе и окружающим. Там, где для этого есть возможности, лучше не спешить с применением медикаментов. Интенсивность возбуждения не должна беспокоить врача: чем интенсивнее возбуждение, тем оно короче. В паузе назначение препаратов серы (в том числе сульфата магния внутривенно) и глутаминовой кислоты па­рентерально обычно оказывается достаточным для предотвра­щения или смягчения следующего приступа. Исключение со­ставляет отравление стимуляторами, при котором показана седация; в этом случае предпочтительнее транквилизаторы, а не нейролептики, а также а-адреноблокаторы. Транквилиза­торы показаны при отравлении гашишем и ЛНДВ, при опий­ном отравлении — соответствующие антагонисты. Затянув­шееся на несколько часов возбуждение или показывает психо­патическую, аффективную, а не интоксикационную его при­роду, или свидетельствует об интоксикационном психозе; дифференциальный диагноз, поскольку в последнем случае видима продуктивная психопатологическая симптоматика, труда не составляет. При этом уже возможно назначение ней­ролептиков, которое безопасно, если врач наблюдает возбуж­дение более 2—3 ч.

Спорными остаются некоторые другие вопросы лечения острой наркотической интоксикации. При возникновении комы в отдельных случаях больного не удается спасти, не­смотря на введение кофеина, адреналина и прочих соматиче­ских стимуляторов. Патофизиологический анализ дает объяс­нение возможным вариантам природы комы: кома как срыв симпатотонического перенапряжения, развивающегося на максимуме адренергического возбуждения, и кома как пара­симпатическое перевозбуждение. Естественно, что в первом случае результат стимулирующего лечения будет противопо­ложным ожидаемому. Природа комы различна в зависимо­сти от того, на фоне какого состояния она развивается: пе­редозировка у начинающего, передозировка в апогее заболевания (высокая реактивность эрготропной и низкая — трофотропной систем), в исходной стадии (низкая реактивность и симпатотонической части вегетативной нервной системы). Ориентирами возможных уровней реактивности может быть или анамнез, или результат лабораторных исследований, но анамнез чаще нам неизвестен, а лабораторные данные могут быть получены не так скоро, как это необходимо, и, кроме того, они обычно касаются количественных характеристик и непоказательны для качества реактивности, т. е. не дают воз­можности предсказать ответ на введение стимулятора. Кли­нических критериев системной реактивности нет, не разра­ботано экспресс-определение реактивности и патофизиолога­ми. Особенно осложняет задачу необходимость выяснения реактивности в пределах столь «ареактивного» состояния, как кома, поэтому спасение больного наркоманией со стажем, даже с использованием известных детоксицирующих мето­дов (вплоть до гемосорбции), часто оказывается невыполни­мой задачей.

Применение глюкозы — шаблонное средство для выведе­ния из наркотической интоксикации, как и стимуляторы, и также обязательно требует дифференциальной оценки со­стояния. Известные случаи смерти кодеинистов при введе­нии взвеси кодеина внутривенно обычно связаны с тем, что пациенты разводили порошок смеси кодеина с сахаром — ка­залось бы, ничтожные дозы глюкозы. Состоянию интоксика­ции свойственны биохимические характеристики возбужде­ния симпатической части вегетативной нервной системы (ги­пергликемия), сосуществующего с парасимпатическим эф­фектом (гиперинсулинемия). Кстати, причиной комы при передозировке наркотика может быть не только расстрой­ство регуляции сосудистого тонуса, но и острый углеводный дисбаланс. В интоксикации одна из систем (и часто система инсулярная) может «отказать». Введение глюкозы на этом фоне приводит к нежелательным последствиям. Правда, эти нежелательные последствия все же редки. Но объясняется это не неадекватностью нашего вмешательства, а высокой толерантностью и к гипергликемии, достигнутой в процессе наркотизации.

В литературе встречаются сообщения о том, что «чрезмер­ная» дезинтоксикация, как и «чрезмерное» лечение налоксо-ном (см. ниже), настолько снижает толерантность, что у во­зобновивших прием наркотиков больных развивается острое отравление. Наши больные давно это знают. Нежелающие от­казываться от наркотиков поступают в стационар для кратко­временной дезинтоксикации, чтобы после прежние дозы нар­котика вновь стали эйфорическими (чтобы «омолодиться»). Возобновив наркотизацию, проявляют осторожность.