Экстремальная медицина

19.Устройство для открывания ампул 2 шт.

20.Системы для переливания кровезаменителей одноразовые стерильные 2 шт.

21.Перчатки резиновые одноразовые стерильные 2 пары.

22.Катетеры для периферических вен одноразовые стерильные 2 шт.

23.Фартук одноразовый 1 шт.

24.Контейнер с дезинфицирующим раствором для использованных игл 1 шт.

25.Пакет для использованных шприцев 1 шт.

Специальные укладки

1. Эпидемиологическая укладка 1 шт.

Формируется в соответствии с Планом проведения противоэпидемических мероприятий при выявлении больных с ООИ.

2.Родовой пакет стерильный:зажим Кохера 2 шт.;ножницы 1 шт.;пупочники 5 шт.;салфетки 5 шт.;лигатура 1 шт.;пеленка 1 шт.;

груша резиновая 1 шт.

3.Реанимационная укладка (ящик):

набор интубационных трубок 1;

набор воздуховодов 1;

устройство для проведениязакрытого массажа сердца типа «Кардиопамп» 1 шт.;

устройство для ИВЛ типа мешка Амбу (взрослое и детское) 1 шт.;

набор для катетеризации сосудов 1;

набор для коникотомии 1;

шприцы одноразовые различной емкости 5 шт.;

системы для переливания кровезаменителей 2 шт.;

инфузионные растворы по 500 мл 3 фл.;

аспиратор портативный 1 шт.;

роторасширитель 1 шт.;

языкодержатель 1 шт.

30

Инвентарь

1.Подушка 1 шт.

2.Одеяло 1 шт.

3.Комплект белья (желательно одноразовый) 1.

4.Полотенце 1 шт.

5.Мыло 1 шт.

П р и м е ч а н и е. Указанные лекарственные средства могут быть заменены на аналоги или дополнены новыми лекарственными препаратами, зарегистрированными и разрешенными к применению в Российской Федерации.

Примерный перечень дополнительного оснащения специализированных бригад скорой медицинской помощи

1.Санитарный автомобиль скорой медицинской помощи класса «Реанимобиль».

2.Пульсоксиметр портативный.

3.Монитор транспортный портативный.

4.Эхоэнцефалоскоп (для неврологических бригад).

5.Набор для катетеризации магистральных сосудов.

6.Набор для проведения диагностической люмбальной пункции.

7.Набор для эндокардиальной стимуляции.

8.Устройство для компрессионной инфузии.

9.Устройство дозированного переливания инфузионных средств (типа «Инфу-

зомат»).

10.Портативный аппарат для ингаляционного наркоза типа «Трилан».

31

Г л а в а 25

Работа больницы в ЧС

25.1. Подготовка больницы к работе по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

Больница является одним из этапов медицинской эвакуации. Она предназначена для оказания исчерпывающей медицинской помощи.

В период повседневной деятельности из вышестоящего органа управления здравоохранения поступает задание, в котором указывается, сколько и какого профиля пораженных больница должна принимать при возникновении ЧС, какие дополнительно развертывает и перепрофилирует койки, создает специализированные бригады экстренной медицинской помощи. На основании данного документа, содержание которого подтверждается не реже одного раза в три года, главный врач и его штаб ГО ЧС готовит больницу к работе в ЧС.

Основным документом, по которому больница готовится к работе для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, является «План действия городской больницы в чрезвычайных ситуациях», который состоит из следующих разделов:

1.Краткая характеристика объекта и территории больницы при возникновении крупных производственных аварий, катастроф на близкорасположенных, потенциально опасных объектах, при стихийных бедствиях.

2.Содержание мероприятий:

при угрозе возникновения аварий, катастроф;

при возникновении крупных производственных аварий, катастроф (чрезвычайный режим);

при попадании больницы в зону действия поражающих факторов;

при организации медицинского снабжения.

3. Организация управления.

Предусматриваются календарный план работы, порядок и сроки оповещения и сбора штаба ГО ЧС, персонала больницы в рабочее и нерабочее время, а также схемы размещения больницы, развертывания приемно-сортировочного, перепрофилирования лечебных отделений и др.

В период повседневной готовности проводятся накопление и обновление неснижаемого запаса медикаментов, перевязочных материалов, средств иммобилизации, оборудования, аппаратуры и другого медицинского имущества, необходимого для оказания помощи пораженным.

32

Подготовка стационара предусматривает в основном подготовку приемного, ле- чебно-диагностических и лечебных отделений.

Заведующий отделением планирует размещение коек исходя из норматива на одну койку 4 м2; он же составляет план размещения коек отделения.

Под предполагаемые дополнительные койки накапливают необходимое хозяйственное и медицинское имущество, рассчитывают медикаменты, оборудование, инвентарь из расчета на 100 коек для соответствующих групп пораженных. Запасы имущества на 72 ч из расчета 4 % от коечной емкости отделения на первый же час работы должны находиться в аптеке у старшей сестры отделения.

Заведующий отделением с ординаторами ежедневно готовят списки больных, которые при ЧС могут быть переведены на амбулаторное лечение, должны быть оставлены в стационаре ввиду нетранспортабельности и могут быть эвакуированы.

25.2.Подготовка приемного отделения больницы к массовому поступлению пораженных

Подготовка проводится исходя из того, что в приемном отделении при поступлении пораженных проводят их регистрацию, медицинскую сортировку, устанавливают диагноз и решают вопрос о госпитализации. Там же при необходимости все пораженные проходят полную или частичную санитарную обработку, а их вещи обеззараживаются. Для предупреждения развития внутрибольничной инфекции организуют боксы, изоляционные палаты.

Приемное отделение обязано иметь все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи при травме, шоке, отравлении и других состояниях. Персонал отделения должен быть заранее подготовлен к массовому приему пораженных из очагов аварий и катастроф. Персонал приемного отделения при массовом поступлении пораженных должен знать вид очага аварий, катастрофы, из которого поступают пораженные, ожидаемое число санитарных потерь, опасны ли они для персонала. Основная нагрузка при массовом поступлении пораженных из очагов аварий и катастроф ложится на плечи персонала приемного отделения и тех лечебных отделений, которые перепрофилируются на их прием.

Заведующий приемным отделением приступает к подготовке и развертыванию на базе своего отделения приемно-сортировочного отделения. Оно включает:

1)подготовку помещений к раздельному приему носилочных, ходячих, зараженных радиоактивными и химическими веществами, пораженных и соматических больных;

2)организацию их санитарной обработки; осмотр;

3)медицинскую сортировку;

33

4) временную госпитализацию для уточнения диагноза и в случае облегчения страдания при безнадежности состояния (агонирующих).

Заведующий приемным отделением совместно с заведующим поликлиникой готовит ее помещения к массовому приему ходячих пораженных, организацию их осмотра, медицинскую сортировку, оказание первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи и в случае поступления пораженных АХОВ временную госпитализацию.

Одновременно дооснащают отделение:

дозиметрическими приборами – для обнаружения ионизирующего излучения у пораженных;

приборами для обнаружения вида химических веществ у пораженных, доставляемых из очагов химических аварий;

дыхательной аппаратурой, ларингоскопом, дефибриллятором, кардиопомпой, пульсооксиметром, ротоглоточным воздуховодом и др.

На оснащении приемного отделения необходимо иметь пневматические противошоковые брюки, транспортные шины, щиты, жгуты, зонды и др. Кроме того, в отделении должна быть аптечка первой помощи на случай радиационной аварии, антидоты при отравлении АХОВ, средства их дегазации, дезинфекции и индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, противочумные костюмы на весь персонал. В отделении, кроме положенной документации, необходимо иметь сортировочные марки, первичную медицинскую карту (форма 167/4-96), инструкцию «Действия дежурного врача

приемного отделения при массовом поступлении пораженных из очагов катаст-

роф при ЧС» (в дальнейшем – Инструкция). Для облегчения сортировки пораженных необходимы также таблицы и схемы развертывания приемно-сортировочного отделения при поступлении пораженных различного профиля: с механической травмой, пораженных АХОВ, ионизирующим излучением и загрязненных радиоактивными веществами, инфекционных больных.

25.3. Работа больницы при массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогами

При массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогами согласно Плану-заданию и Инструкции дежурный врач оповещает главного врача и персонал больницы, приемное отделение разворачивается в приемно-сортировочное.

На въезде в больницу устанавливается распределительный пост (РП). Фельдшер, работающий на РП, разделяет пораженных на потоки ходячих, носилочных и в случае возможного поступления зараженных химическими и радиоактивными веществами – опасных для окружающих. Каждый из потоков направляется в соответствующие подразделения приемного отделения. Помещения приемного отделения распределяют так, чтобы поток ходячих не пересекался с потоком носилочных.

34

Сортировочные бригады формируются из травматологической, ожоговой, специализированной медицинской помощи бригад. В их состав входят врач, два регистратора, две медицинские сестры. На оснащении бригад имеются планшеты и истории болезни, первичные медицинские карты для записи фамилии, имени, отчества, анамнеза, объективных данных, предварительного диагноза, установленного врачом бригады, назначений; укладки для оказания неотложных мероприятий врачебной помощи; марки с указанием очередности оказания медицинской помощи в подразделениях больницы, куда направляются пораженные. Сортировочные бригады сортируют пораженных и при необходимости оказывают им экстренную медицинскую помощь.

При проведении медицинской сортировки и ее ускорения может быть использован табличный метод оценки (в баллах) состояния пораженного с тяжелой множественной сочетанной травмой, который позволяет определить перспективность его дальнейшего лечения. Один из методов оценки характера повреждений по В. К. Калнберзу заключается в определении прогностического индекса, равного сумме баллов соответственно схеме:

По этому индексу пораженные разделяются на четыре группы (табл. 25.1). Прогностический индекс свыше 20 с большей вероятностью указывает на безнадежное состояние, в особенности в условиях массового поступления пораженных.

Если у пораженного, кроме механической, имеется также термическая травма, то на каждые 10 % поверхности тела, пораженной ожогом, определенной по способу «девятки» (Уоллеса), добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы.

35

Сортировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов в смотровом помещении приемного отделения распределяет пораженных на четыре прогностические группы и направляет их в соответствующие помещения.

К первой группе (прогностический индекс равен или больше 15) относятся пораженные, состояние которых в большей или меньшей степени достоверности неблагоприятное для дальнейшего лечения. Это пораженные с крайне тяжелыми, чаще всего несовместимыми с жизнью, повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с четко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма: глубоким нарушением сознания, стойким снижением САД ниже критического уровня, с острой дыхательной недостаточностью и др. В приемном отделении для этой группы выделяют отдельное помещение, где обеспечивают уход и облегчение страданий.

Вторая группа (прогностический индекс от 10 до 15) – пораженные с сомнительным прогнозом, имеющие тяжелые повреждения, сопровождающиеся нарастающими расстройствами жизненных функций. К этой группе относятся тяжело пораженные с быстро нарастающими, опасными для жизни осложнениями травмы. Для их устранения необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объема медицинской помощи. Пораженные этой группы направляются в реанимационное отделение, в перевязочную, операционную.

Ктретьей группе (прогностический индекс от 8 до 10) относятся пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Эта наиболее многочисленная группа размещается в выделенном помещении, где подготавливается для оказания квалифицированной и в отдельных случаях специализированной медицинской помощи. Медицинская помощь этим пораженным оказывается во вторую очередь и может быть отсрочена на несколько часов, однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений с летальными исходами.

Кчетвертой группе (прогностический индекс 8 и менее) относятся пораженные с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз

36

жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Эта группа пораженных из смотрового помещения при необходимости направляется в перевязочную для оказания неотложной медицинской помощи и на амбулаторное лечение в поликлинику.

25.4.Работа больницы при подготовке приемного отделения

кприему пораженных из очага возгорания

При приеме пожарных с ожогами различной степени тяжести распределение помещений и оснащение их такое же, что и при массовом поступлении пораженных с механическими повреждениями. Дополнительно необходимы дыхательная аппаратура, трахеотомические наборы и др.

При поступлении пораженных и проведении медицинской сортировки сортировочные бригады выделяют следующие группы обожженных:

Первая группа – пораженные с крайне тяжелыми ожогами – до 60 % поверхности тела и более, глубокими ожогами – более 50 % поверхности тела, в возрасте старше 60 лет с ожогами меньшей площади, с ожогом дыхательных путей (ОДП) находятся в терминальном состоянии, агонируют.

Вторая группа – пораженные с тяжелыми ожогами – до 40 % поверхности тела, глубокими ожогами – до 30 % поверхности тела, с ожогом верхних дыхательных путей – нуждаются в неотложной медицинской помощи.

Третья группа – пораженные с ожогами средней тяжести – до 30 % поверхности тела, глубокими ожогами – до 20 %, с ожогом верхних дыхательных путей; помощь им может быть отсрочена.

Четвертая группа – ходячие обожженные с поверхностными ожогами – до 15 %, глубокими – не более 10 %, ОДП – нет, после оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение.

При массовом поступлении обожженных рекомендуется пользоваться диффе- ренциально-диагностической таблицей прогноза течения ожоговой болезни. Если у пострадавшего отмечается 4 из 8 перечисленных признаков, то прогноз неблагоприятный и обожженный может быть отнесен к первой сортировочной группе; в случае выявления меньшего числа названных признаков обожженный относится ко второй и третьей сортировочным группам:

возраст старше – 60 лет;

причина ожога – пламя;

общая площадь ожога 60 %;

сопутствующие заболевания имеются;

сознание отсутствует;

37

сниженное количество мочи, анурия;

ожог дыхательных путей имеется;

пульс более 100 уд./мин.

Кроме того, можно использовать правило «сотни» для прогноза ожога, в соответствии с соотношением суммы возраста и площади ожога к 100 определяется про-

гноз у обожженного. Так, если сумма показателей до 60 – прогноз благоприятный, от 61 до 80 – относительно благоприятный, 101 и более – неблагоприятный. Пра-

вило «сотни» может быть использовано только у взрослых.

При ожогах у детей применяется индекс Франка (ИФ), который предполагает, что один процент поверхностного ожога составляет одну единицу Франка, а глубокого ожога 3 единицы, возраст пораженного не учитывается. Так, если у пораженного 25 % ожога, из них 15 % глубокого ожога:

ИФ = 1 (25 – 15 ) + 3 15 = 55.

Если у пораженного имеется ожог верхних дыхательных путей, то он приравнивается к 10 15 % глубокого ожога поверхности тела. В этом случае к 55 прибавляем 10 3 = 30, и индекс Франка будет 85. При определении индекса Франка можно выделить группы обожженных (табл. 25.2).

Таблица 25.2

Прогноз течения болезни по группам в зависимости от индекса Франка

Прогноз комбинированных поражений всегда неблагоприятнее прогноза каждого из поражений в отдельности.

В лечебных отделениях пораженные с травмами и ожогами размещаются с учетом характера поражения и нуждаемости в медицинской помощи. Находящиеся в крайне тяжелом, тяжелом состоянии размещаются в реанимационном отделении и отделении искусственной почки до стабилизации их состояния. Тяжелой и средней тяжести пораженные размещаются в палатах лечебных отделений; отнесенные к группе легких повреждений и ожогов I степени могут при отсутствии мест в палатах лечебных отделений размещаться в дополнительно развернутых помещениях. Во всех лечебных отделениях обеспечивается оказание квалифицированной, специализированной медицинской помощи.

38

25.5. Работа больницы при массовом поступлении пораженных из очага АХОВ

На базе приемного отделения разворачивается приемно-сортировочное отделение, в котором должны быть предусмотрены:

помещение для снятия загрязненной одежды и площадка на улице для ее проветривания;

помещение для санитарной обработки пораженных, комната для одевания чистого белья;

смотровая для пораженных;

реанимационная;

перевязочная;

отдельное помещение с душевой и смотровой для легкопораженных и ходячих;

приемное отделение для пораженных, находящихся в крайне тяжелом состоянии в токсико-терапевтическом отделении.

Помещения маркируются заранее подготовленными табличками. На въезде в больницу устанавливается РП с указанием направления приемно-сортировочного отделения, отделения для оказания помощи ходячим больным и токсико-терапевтического отделения для крайне тяжелых пораженных.

В приемно-сортировочном отделении к инструкции дежурного врача прилагается перечень наиболее вероятных АХОВ для данного региона, лечебные мероприятия, которые следует проводить при отравлении ими; сортировочные марки; а также укладки с антидотами и медикаментами, необходимыми при отравлении, средства индивидуальной защиты для персонала отделения и сортировочных бригад. По прибытии первой машины с пораженными уточняют причину отравления, время аварии и вид химического вещества с помощью портативного газоанализатора. По времени развития патологических реакций и скорости формирования санитарных потерь АХОВ подразделяются на три группы (табл. 25.3).

39