Экстремальная медицина

дицинских мероприятий на 3–6 неделе после взрыва радиационные поражения и помощь при них становятся одним из главных направлений в деятельности медицинской службы, что учитывается при повторной сортировке через 2, 3 и 4–6 недель от момента взрыва.

Основные терапевтические мероприятия при острой лучевой болезни направлены на следующее:

–оказание помощи при первичной реакции на облучение;

–замещение и восстановление деятельности клеточных популяций, наиболее страдающих при облучении (кроветворение, кишечный эпителий, эпителий кожи);

–профилактику и лечение осложнений, обусловленных угнетением кроветворения (инфекционных, геморрагических);

–борьбу с вторичной интоксикацией продуктами тканевой деструкции и гемоциркуляторных расстройств в пораженных тканях;

–придание физиологической направленности восстановительным процессам:

–восстановление или оптимальную перестройку деятельности систем регуляции и приспособления;

–симптоматическое лечение и поддержание деятельности систем, вторично вовлеченных в патологический процесс в связи с заболеванием.

При массовых санитарных потерях от ядерного оружия наибольшую значимость имеют оказание помощи при первичной реакции, профилактика и лечение осложнений, вызванных угнетением кроветворения, а также создание соответствующего прогнозируемой степени тяжести оптимального режима жизни и питания пострадавших.

Для оказания помощи при первичной реакции предусматривается наличие в индивидуальных и групповых аптечках средств, купирующих или уменьшающих тяжесть рвоты. При этом аэрон и аминазин в таблетках могут быть даны 1–2 раза в порядке само- и взаимопомощи. На этапе первой медицинской помощи возможно применение в тех же целях инъекций аминазина (1–2 мкл), атропина (1 мкл), а также в случае коллапса вазопрессорных и сердечных средств (мезатон, норадреналин, кордиамин).

Все остальные мероприятия проводятся только медицинским персоналом ОПМ или больнично-поликлинических учреждений загородной зоны.

При снижении числа лейкоцитов (менее 2 103 клеток в 1 мкл) при острой лучевой болезни средней тяжести или повышении температуры тела, а также профилактически с 8 дня при прогнозируемом тяжелом поражении всем пострадавшим назначают антибактериальные препараты. Антибиотики дают в сочетании с противогрибковыми препаратами в обычных дозировках циклами по 5–6 дней, а в случае неэффективности в комбинации друг с другом. Эти мероприятия, как правило, осуществляются уже в

320

лечебных учреждениях. Появление признаков геморрагического синдрома требует применения -аминокапроновой кислоты, иногда – введения концентрированной плазмы, фибриногена и назначения местных гемостатических средств. Оптимальным является использование тромбоцитной массы.

В случае развития диареи назначают порошки, состоящие из дерматола, висмута, карбоната кальция по 0,5 г; в пище ограничивают количество углеводов, клетчатки.

Абсолютные показания к применению других компонентов крови (лейкоцитной, эритроцитной массы) при острой лучевой болезни в условиях массовых поражений весьма ограниченны и, как правило, возникают лишь в периодах разгара и восстановления. Трансфузии этих компонентов крови проводятся в относительно поздние сроки (после 15–20 дня) у пациентов, прогноз выживания которых весьма вероятен. Заместительная терапия в этих случаях позволяет пережить критическую стадию до выявления восстановительных процессов в кроветворении (30–35 день болезни).

Режим жизни пораженных, у которых предполагается развитие заболевания легкой степени, ограничивается только на 5–6 неделе. Пострадавшие с лучевой болезнью средней тяжести нуждаются в щадящем режиме с момента распознавания заболевания и в постельном режиме в периоде разгара болезни (от 20 до 42–45 дня). При тяжелых лучевых поражениях желательно предоставление постельного режима и доступной изоляции с первых дней распознавания этой формы заболевания до 50–60 дня (или увеличения числа лейкоцитов более 3 103 в 1 мкл).

Таким образом, терапия чисто лучевых поражений носит преимущественно отсроченный характер, что основано на представлении о закономерной фазности течения заболевания.

В то же время ряд неотложных медицинских мероприятий, проводимых в отношении ожогов и травм при комбинированных поражениях, имеют определенное профилактическое значение для ослабления возможной тяжести формирующихся в дальнейшем у тех же пациентов лучевых поражений. К таким мероприятиям относятся раннее введение антибиотиков, витаминов, солевых растворов, первичная радикальная обработка раны, эффективное обезболивание, своевременная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

Модификациями или уточнениями основной схемы лечения при комбинированных поражениях являются следующие:

– максимум радикальных хирургических манипуляций в диапазоне доз облучения до 10 Гр целесообразно осуществлять в возможно более ранние сроки, когда наименее реально осложнение их вторичной инфекцией и отсутствуют признаки повышенной кровоточивости;

321

–показания к антибактериальной терапии по сравнению с обычными должны быть несколько расширены, включая профилактическое назначение препаратов широкого спектра действия уже в первые дни после травмы или при проведении любых хирургических манипуляций;

–еще в большей мере возрастает значимость противоинфекционной терапии при комбинированных поражениях в периодах разгара и восстановления острой лучевой болезни средней и тяжелой степени (3–8 недели);

–в периоде разгара должны быть несколько расширены показания к применению препаратов крови (цельная кровь, эритроцитная масса, -глобулин, альбумин), в периоде первичной реакции и скрытом периоде, кроме случаев массивной кровопотери, можно ограничиться применением плазмы, белково-солевых кровезаменителей;

–при комбинированных поражениях большое значение приобретает эффективное обезболивание. Выбор анестезирующего препарата и метод введения определяются основным клиническим синдромом (травма, ожог);

–все эвакуационные мероприятия также должны быть отнесены на максимально ранние сроки, показания к ним во всем диапазоне доз до 10 Гр определяются по общим клиническим принципам решения вопросов транспортабельности и целесообразных направлений эвакуации для ожогов и травм, без каких-либо дополнительных ограничений, связанных с лучевыми поражениями;

–активная и рациональная терапия радиационного компонента в клинической картине заболевания в сроки от 2 до 6–8 недель в диапазоне доз 2–6 Гр (при средних и частично тяжелых степенях лучевой болезни) является весьма эффективной и, повидимому, может значительно улучшить общий исход и при комбинированных поражениях;

–питание больных с комбинированными поражениями не имеет каких-либо специальных ограничений. Желательными являются достаточное количество жидкости, полноценность питания, улучшенная кулинарная обработка, обогащение пищи белковыми компонентами и витаминами, особенно витаминами А, С, Р и группы В.

Рекомендации МКРЗ сводятся к недопущению детерминированных эффектов радиации (развитие острой или хронической лучевой болезни, лучевые поражения кожи, слизистых и легких при дозах более 0,5 Гр) и к сокращению вероятности стохастических проявлений у населения (опухоли, лейкозы, генетические дефекты). Стохастические эффекты облучения населения оцениваются по параметру риска: индивидуальной вероятности развития опухолей и наследственных дефектов в результате облучения в дозе 1 Зв или по числу данных случаев, отнесенных на величину 104 человеко-зиверт (чел-Зв). Средний латентный период развития острого лейкоза равен 7–12 годам, других злокачественных опухолей – 15–20 лет. В табл. 35.4 представлены дозы излучения, вызывающие стохастические и детерминированные эффекты радиации.

322

35.7. Организация экстренной медицинской помощи при радиационных авариях

К неотложным медицинским мероприятиям при ликвидации последствий радиационной аварии на раннем этапе (1–3 сут) относятся немедленный вывод людей из опасной зоны, проведение медицинской сортировки пораженных (чаще по клиническим и лабораторным методам), оказание неотложной медицинской помощи (промывание желудка, обработка ран и ожогов, загрязненных радионуклидами, применение противорвотных средств) и предупредительные меры по ограничению дальнейшей лучевой нагрузки: укрытие, эвакуация, ограничение пользования загрязненными продуктами и водой, йодная профилактика и прием ферроцина.

Принцип медицинского обеспечения при радиационных авариях – эшелонированная медицинская помощь: первая медицинская помощь – в очаге, первая врачебная – у очага, квалифицированная и специализированная помощь – в лечебных учреждениях.

Оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим при возникновении радиационной аварии в первый период осуществляется силами ЛПУ, максимально при-

323

ближенных к местам потенциально радиационно опасных объектов. Первичным звеном службы экстренной помощи могут явиться бригады быстрого реагирования, в состав которых должны входить врач-радиолог, врач-гематолог, дозиметрист и гигиенист.

Первый этап медицинской помощи включает медицинскую сортировку, санитарную обработку, первую врачебную помощь и подготовку к эвакуации. Для выполнения первого этапа необходимы РП, отделение санитарной обработки, сортировочноэвакуационное отделение с рабочими местами для врача-гематолога, терапевтарадиолога и эвакуационное отделение.

На 100 человек, оказавшихся в зоне аварии, необходимы 2–3 бригады для оказания первой врачебной помощи в течение 2 ч.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:

1.Купирование первичной реакции на облучение: внутримышечное введение противорвотных средств – 1 мл 2 %-го раствора диметпромида или 2 мл 0,5 %-го раствора церукала, или 2 мл 2,5 %-го раствора аминазина, или 4 мл 0,2 %-го раствора латрана. При тяжелой степени поражения необходима дезинтоксикационная терапия: внутривенно плазмозамещающие растворы.

2.При поступлении радионуклидов в желудок – промывание его 2 л воды с комплексонами и адсорбентами (адсорбар, ферроцин и др.). Мероприятия по снижению резорбции и ускорению выведения радионуклидов из организма.

3.В случае ранений при загрязнении кожи радионуклидами – наложение венозного жгута, обработка раны 2 %-м раствором питьевой соды; при наличии загрязнения

-излучателями – обработка раны 5 %-м раствором пентацина, при возможности в дальнейшем – первичная хирургическая обработка раны с иссечением ее краев.

4.При сердечно-сосудистой недостаточности – внутримышечно 1 мл кордиамина, 1 мл 20 %-го раствора кофеина, при гипотонии – 1 мл мезатона, при сердечной недостаточности – 1 мл корглюкона или строфантина внутривенно.

5.При появлении первичной эритемы – ранняя терапия свежезамороженной плазмой (1 л/сут) и гепарином (500–750 ед).

6.Снижение психомоторного возбуждения при тяжелой степени поражения проводят феназепамом или реланиумом.

Санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия по снижению радиационного воздействия на персонал и население

при ликвидации последствий радиационной аварии

Радиационная безопасность подразумевает комплекс организационных, технических и санитарно-гигиенических мероприятий, ограничивающих облучение персонала и населения и радиоактивное загрязнение окружающей среды до значений, достижимых и приемлемых для общества.

324

Радиационная разведка решает задачи оперативной информации:

1)о радиационной обстановке и ее динамике (мощность дозы -излучения, концентрация радионуклидов в воздухе, плотность поверхностного загрязнения, содержание радионуклидов в растительности и продуктах питания, питьевой воде, в организме человека на различные моменты аварии);

2)о местонахождении людей в полях излучения, выявлении контингента пораженных по оценке доз облучения на основании анализа радиационной обстановки;

3)о экспресс-оценке развития аварии и распространения радионуклидов с прогнозированием неблагоприятных последствий для принятия решения о своевременном применении профилактических и защитных мероприятий среди персонала и населения;

4)об участии в принятии мер по профилактике радиационных поражений и ограничения дозовых нагрузок.

Радиационная разведка уточняет и обстановку для принятия оптимальных сани- тарно-гигиенических решений при оказании первой медицинской помощи:

–индивидуальный дозиметрический контроль персонала медицинских формирований и пораженных;

–установление санитарно-пропускного режима и организация санитарной обработки пораженных;

–организация работ по предупреждению распространения радиоактивных загрязнений и дезактивация загрязненных поверхностей помещений и средств индивидуальной защиты;

–санитарная обработка пораженных при медицинской сортировке;

–организация индивидуальной защиты персонала, в том числе медицинских формирований, принимающих участие в ликвидации последствий радиационных аварий.

Рассмотренные критерии оценки радиационной опасности определяют характер профилактических, защитных и гигиенических мероприятий с учетом величины и конкретного этапа развития аварии. Меры радиационной безопасности на различных этапах представлены в табл. 35.5.

На раннем этапе аварии решения принимаются исходя из прогнозирования ее развития и изменения метеоусловий. Прогнозирование дозы облучения основывается на теоретической оценке величины и характера радиоактивного выброса и измерении активности радионуклидов после их выброса в окружающую среду. Необходимо оповестить население об аварии для его укрытия в домах или в убежищах. В домах должны быть закрыты окна и законопачены щели окон и дверей. Стены каменного дома снижают интенсивность g-облучения в 10 раз и более, деревянный дом – в 2 раза.

Защиту органов дыхания от ингаляции радионуклидами полностью обеспечить подручными средствами невозможно, но снизить ее до 10 раз можно, используя смо-

325

ченные в воде марлевые повязки. Респираторы также не обеспечивают полной защиты органов дыхания. Это достигается с помощью противогаза.

Очень опасны в аварийных выбросах радиоактивные изотопы йода, от которого на 99,5 % защищает стабильный йод в виде таблеток йодида калия (KI) в дозе 125 мг. При поступлении радиоактивного йода в организм максимальное его содержание в щитовидной железе отмечается через 1–2 сут, 50 % фиксируется в ткани железы в первые 6 ч его циркуляции в крови. Приостановка поглощения радиоактивного йода щитовидной железой отмечается уже через 5 мин после приема таблетки йодида калия натощак и через 30 мин – на полный желудок.

Защитный эффект стабильного йода в дозе 125 мг, превышающей в 1000 раз суточную потребность организма в данном микроэлементе, обусловлен его фармакологической блокадой синтеза тироксина в щитовидной железе (феномен Вольфа– Чайкова). Радиоактивный йод, не вступивший в процесс йодирования при синтезе тироксина, не задерживается в тканях. Полная блокада функции щитовидной железы под действием больших доз стабильного йода начинает постепенно снижаться через 1,5–2 сут после его приема, к 7 сут она достигает 50 % эффекта.

326

Распоряжение об экстренной йодной профилактике должно осуществляться органами здравоохранения немедленно в случае угрозы загрязнения среды радиоактивным йодом. Таблетка йодида калия (125 мг) принимается населением однократно при угрозе загрязнения среды в случае прохождения радиоактивного облака в месте аварии при повторных выбросах радионуклидов, а также на загрязненной радионуклидами йода местности при превышении допустимых уровней ежедневно в течение 7 дней. В табл. 35.6 представлены основные санитарно-гигиенические критерии для продолжения йодной профилактики.

Таблица 35.6

Основания для продолжения йодной профилактики («Первоочередные медико-гигиенические мероприятия...», 1997)

1.Объемная активность йода в воздухе > 5,7 Бк/м3

2.Загрязнение пастбищ йодом > 26 ГБк/км2

3.Объемная активность йода в молоке > 370 Бк/л

Для детей до 2-летнего возраста доза йодида калия снижается до 40 мг. Беременным женщинам для защиты плода от побочных эффектов йода одновременно со 125 мг йодида калия необходимо принимать перхлорат калия в дозе 750 мг. При отсутствии таблеток йодида калия их можно заменить для взрослых приемом внутрь 20 капель 5 %-й йодной настойки, разведенных в стакане воды, лучше в молоке или киселе, 2 раза через полчаса. Дети в возрасте от 5 до 14 лет принимают по 5 капель 5 %-й йодной настойки 3 раза через полчаса, в возрасте от 2 до 5 лет – 20 капель, но накожно в виде сеточки на наружной поверхности плеча или бедра, и до 2 лет – также накожно 10 капель йодной настойки.

Избыточное применение йода может вызвать побочные эффекты в виде йодизма или развития тиреоидита. В связи с возможными побочными эффектами йодная профилактика должна осуществляться под контролем медицинской службы.

В табл. 35.7 представлены неотложные защитные мероприятия в ранний период радиационной аварии.

Таблица 35.7

Неотложные защитные мероприятия в ранний период радиационной аварии

Неотложные защитные мероприятия в ранний период радиационной аварии проводятся по Основным стандартам безопасности, принятым научным комитетом ООН по действию атомной радиации.

327

Список литературы к части 3

1.Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. – Ростов н/Д : Феникс, 1995. – Т. 1.

2.Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. – Ростов н/Д : Феникс, 1995. – Т. 2.

3.Справочник врача скорой и неотложой помощи / К. М. Бажонова, Р. Н. Вольфовская, Л. И. Гарвин [и др.]. – Л. : Медицина, 1965.

4.Руксин, В. В. Неотложная кардиология / В. В. Руксин. – СПб. : Невский Диалог ; М. : Бином, 1998.

5.Нарушения ритма и проводимости сердца / З. И. Янушкевичус, Ю. Ю. Бредикис, А. Й. Лукошявичюте [и др.]. – М. : Медицина, 1984.

6.Мондор, Г. Неотложная диагностика. Живот : пер. с фр. / Г. Мондор. – СПб. :

МЕДБУК, 1996. – Т. 1.

7.Мондор, Г. Неотложная диагностика. Живот : пер. с фр. / Г. Мондор. – СПб. :

МЕДБУК, 1997. – Т. 2.

8.Мельников, В. Л. Работа больницы в чрезвычайной ситуации / В. Л . Мельников, М. Г. Матросов. – Пенза, 2002.

9.Мельников, В. Л. Основные принципы и способы защиты в чрезвычайных ситуациях / В. Л. Мельников, М. Г. Матросов. – Пенза, 2002.

10.Мельников, В. Л. Медико-тактическая характеристика землетрясений, аварий на пожаро- и взрывоопасных объектах / В. Л. Мельников, М. Г. Матросов. – Пенза, 2003.

11. Мельников, В. Л. Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях / В. Л. Мельников, М. Г. Матросов. –

Пенза, 2002.

328

Заключение

От буйства стихий, аварий, катастроф, вооруженных конфликтов пострадали десятки, сотни тысяч наших граждан. Облегчить трагическую участь людей, достойно защитить их от жестоких последствий землетрясений, циклонов, радиационных дождей, войны – эту миссию взяли на себя государство и созданная Всероссийская служба медицины катастроф.

Каждый врач вне зависимости от того, военный он или гражданский, обязан изучать поражающие факторы чрезвычайных ситуаций мирного времени, твердо знать способы, средства и организацию защиты от них.

В условиях современных войн, особенно при одномоментном появлении массовых санитарных потерь, возрастает роль обеспечения медицинским имуществом личного состава войск, медицинских подразделений и частей (учреждений). Отсюда возрастает и роль знания военными врачами основ организации снабжения медицинским имуществом частей и соединений.

Применение БОВ, аварии с АХОВ могут привести к возникновению специфических видов патологии, которые требуют специальных подходов не только при оказании медицинской помощи в войсках, но и при ее организации в гражданском здравоохранении. Следовательно, каждый врач обязан глубоко знать военную токсикологию, понимать сущность патологических процессов, возникающих при действии ОВ и АХОВ, уметь быстро и правильно поставить диагноз.

Применение ОВ при ведении боевых действий, а также отравления ФОС в быту или в случае возникновения чрезвычайных ситуаций, связанных с авариями на химических объектах по производству ФОС, приводит к возникновению в кратчайшие сроки массовых санитарных потерь и, как правило, тяжелой патологии. В этих случаях большое значение приобретают обученность личного состава само- и взаимопомощи при данной патологии, а также знание и умение врача правильно организовать, своевременно и эффективно оказать медицинскую помощь пострадавшему.

Неоспоримым является тот факт, что ликвидация последствий применения противником ФОВ (аварии с разливом или выбросом ФОС) потребует от медицинской службы высокой оперативности, которая будет определяться готовностью всех ее звеньев и большого напряжения сил.

Необходимо отметить, что опасность поражения ОВ КНД нельзя сбрасывать со счетов, так как:

–во-первых, сернистый иприт до настоящего времени рассматривается вероятным противником как табельное БОВ;

–во-вторых, в мире накоплены огромные запасы этого вида химического оружия, достаточно большая часть которого вследствие принятия недальновидных решений, покоитсяна дне Балтийского, Северного морей и морей бассейна Северного Ледовитого океана.

329