Кесарева сечение

Рис. 29. Увеличение разреза матки методом тупого разведения краев раны

мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков. Для безопасного рождения плода при операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности протяженность раз­ реза матки должна составлять 10-12 см.

По Л.А. Гусакову (1939) кесарево сечение выполняют разре­ зом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и сме­ щения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширения ее раны достигают тупым разведе- Н и ем с помощью указательных пальцев (рис. 29).

Этот метод является достаточно безопасным и быстрым. Так, Мадапп и соавт. (2002) показали снижение величины крово-

че ч н о г о разреза по Л.А. Гусакову с 85% до 9 1 % . В.И. Кулаков соавт. (1998) предлагают в ситуации обильного кровотечения зоне разреза, для предупреждения травмы плода скальпелем,

74 ГЛАВА4

и з б е ж а т ь д о п о л н и т е л ь н ы х р а з р ы в о в , а т а к ж е ф о р м и р о в а н и я скоплений сдвинутых м ы ш е ч н ы х волокон, которые плохо сопо­ ставляются при у ш и в а н и и раны (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Jovanovic R., 1985). На основе морфологических исследо­ ваний биоптатов В.А. Ананьев и соавт. (2004) п р и ш л и к заключе­ нию, что при разрезе ножницами менее в ы р а ж е н ы дистрофичес­ кие и некробиотические изменения миометрия .

Для с р а в н е н и я двух в а р и а н т о в у в е л и ч е н и я р а з р е з а матки A.I. Rodriguez и соавт. (1994) провели исследование у 296 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения . П р о д о л ж е н и е м раз­ реза в разрыв считали ситуации, когда планируемый размер раз­ реза матки после извлечения плода оказывался на 2 см больше. Результаты исследования не обнаружили различий в частоте про­ дления разреза в разрыв, а также в других показателях (продол­ жительность операции, кровопотеря, послеоперационные ослож­ нения). По мнению авторов, риск продления разреза в разрыв в основном зависит от толщины нижнего сегмента и увеличивается от состояния беременности к первому, а затем второму периоду родов, составляя, соответственно, 1,4%; 15,5%; 3 5 % .

неразвернутом сегменте - разрез н о ж н и ц а м и .

с т е н к и .

При кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, кото­ рое производят в д о н о ш е н н о й беременности или родах, разрез проходит в растянутой истонченной части стенки, содержащей

л и г и р о в а н и ю до у ш и в а н и я раны, при котором достигается пол­

(окончатый, Кохера или Микулича) .

К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е В Е Р Т И К А Л Ь Н Ы М Р А З Р Е З О М В Н И Ж Н Е М М А Т О Ч Н О М С Е Г М Е Н Т Е

с учетом границ мочевого пузы­ ря и стенки в л а г а л и щ а . Затем разрез осторожно, чтобы не пора­

нить плод, увеличивают вверх до необходимого с п о м о щ ь ю нож­ ниц под контролем пальцев хирурга, введенных в рану.

Длина разреза, обеспечивающая незатрудненное рождение пло­ да, составляет 10 - 12 см, поэтому во всех ситуациях, кроме значи­ тельного растяжения нижнего сегмента в родах, при вертикальном разрезе верхний угол раны приходится на тело матки (рис. 30).

При недоношенной беременности, несмотря на меньшие раз­ меры раны, тело матки также частично попадает в разрез в связи с недостаточной развернутостью нижнего сегмента. В связи с этим кесарево сечение вертикальным разрезом в нижнем маточном сег­ менте некоторые авторы рекомендуют называть истмико-корпо- Ральным (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Большое значение для ве­ дения последующих беременностей и родов имеет тщательное до­ кументирование направления разреза матки в нижнем сегменте с Указанием, б ы л а ли вовлечена в разрез с о к р а щ а ю щ а я с я часть с т енки матки (Cunningham F.G. и соавт., 1997).

К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е К О С Ы М Р А З Р Е З О М М А Т К И

В настоящее время при операции кесарева сечения может быть Рименен косой разрез матки в нижнем сегменте. Данный разрез П и н а е т с я в точке, р а с п о л о ж е н н о й ниже, чем при выполнении

76 ГЛАВА4

поперечного разреза, и производится косо, снизу вверх в направ­ лении противоположенного ребра матки. Протяженность разреза составляет 8 - 10 см . Как и при вертикальном направлении разре­ за матки в н и ж н е м сегменте, для косого необходима большая чем для поперечного, мобилизация мочевого пузыря . Кроме того' верхний угол раны косого разреза при недоношенной беремен­ ности и неразвернутом нижнем сегменте также может проникать в миометрий тела матки.

П Р Е И М У Щ Е С Т В А И Н Е Д О С Т А Т К И Р А З Л И Ч Н Ы Х Р А З Р Е З О В М А Т К И

операционное окно, что позволяет быстро произвести разрез и без затруднений извлечь плод. Однако в настоящее время про­ дольный разрез матки применяют редко в связи с тем, что клас­ сический разрез пересекает в ы р а ж е н н ы й м ы ш е ч н ы й слой тела матки и большое количество крупных сосудов . В результате корпоральный разрез сопровождается значительным кровотечени­ ем, а при повторных беременностях отмечается высокая часто­ та разрыва матки по рубцу (Краснопольский В.И. и соавт., 2000; С т р и ж а к о в А.Н. и соавт., 1998). По д а н н ы м Ch. Field (1988) часто­ т а р а з р ы в а м а т к и п о с л е к о р п о р а л ь н о г о к е с а р е в а с е ч е н и я в 2 - 4 , 7 раза выше, чем в нижнем маточном сегменте. Б р ю ш и н а в теле матки достаточно плотно прикреплена к миометрию, поэто­ му перитонизация раны затруднена .

В н и ж н е м с е г м е н т е матки ее с т е н к а растянута и содержит меньшее количество м ы ш е ч н ы х волокон и сосудов, что обуслав­ ливает м е н ь ш у ю т р а в м а т и ч н о с т ь и с н и ж а е т к р о в о п о т е р ю , спо­ собствует л у ч ш е м у заживлению раны, благодаря чему реже фор­

пузырно - маточной складки создает благоприятные условия для ф о р м и р о в а н и я лоскута, которым о с у щ е с т в л я ю т перитонизацию раны матки.

При сравнении вертикального и поперечного разрезов в ниж­ нем маточном сегменте следует отметить, что преимуществом первого является возможность продления его вверх, в направ­ лении тела матки, если первоначальные размеры оказались не­ адекватными для свободного рождения плода. В то же время для

нижнего сегмента вниз от б р ю ш и н н о г о покрова и мочевого пузы ­ ря. При затрудненном извлечении плода разрез может продлить­

риск разрыва, чем после поперечного разреза в нижнем сегмен ­ те (^Бэе С Т . и с о а в т . , 1 9 9 8 ) . В то же время Т . О . Э т р р и соавт. (1999) при сопоставлении частоты разрыва и расхождения рубца

обеспечивает д о с т а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о для н е з а т р у д н е н н о г о извлечения плода при «узком», несформированном нижнем сег­ менте. При этом вероятность и глубина распространения разреза в миометрий тела матки ниже, чем при вертикальном разрезе. В то же время этот вариант разреза также имеет более высокий риск т р а в м ы мочевого пузыря, обусловленный необходимостью его мобилизации, а при последующей беременности необходимо тщательное наблюдение в связи с возрастанием риска разрыва

матки ( О М Г О У V . и соавт., 1 9 9 9 ) .

Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте л и ш е н боль­ шинства вышеперечисленных недостатков. Вместе с тем следу­ ет учитывать, что продолжение поперечного разреза в разрыв (при затрудненном и з в л е ч е н и и п л о д а , крупных е г о р а з м е р а х и др.) может приводить к п о в р е ж д е н и ю крупных сосудов матки, что в первую о ч е р е д ь о п а с н о м а с с и в н о й к р о в о п о т е р е й . К р о м е того, возникают затруднения для рождения плода при высоком распо­ ложении п р е д л е ж а щ е й части.

В Ы Б О Р Н А П Р А В Л Е Н И Я И У Р О В Н Я Р А З Р Е З А НА М А Т К Е

осложнений в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде и разрывов рубца при последующих беременностях о п р е д е л я ю т с о в р е м е н н о е положе- Н и е , при котором кесарево сечение п о п е р е ч н ы м разрезом в ниж­

Н и е . Н а и б о л е е н е б л а г о п р и я т н ы м я в л я е т с я к о р п о р а л ь н о е К е с а р е в о сечение .

Вместе с тем в некоторых клинических ситуациях показан про­ дольный разрез в теле матки (Стрижаков А.Н. и соавт., 1 9 9 8 ) :

ствующие поперечному разрезу.

Как показало исследование Е.В. Schutterman и соавт. (1983), при тазовом предлежании плода не было различий в состоянии новорожденного, частоте продления р а з р е з а в разрыв, крово - потере и послеоперационных осложнениях в зависимости от по­ перечного или вертикального разреза в нижнем сегменте.

Ряд а к у ш е р о в предпочитают при наличии перечисленных по­ казаний использовать косой разрез в нижнем сегменте. Наибо­ лее часто его используют для профилактики т р а в м ы плода при родоразрешении путем кесарева сечения в недоношенном сро ­

корпорального и и с т м и к о - к о р п о р а л ь н о г о кесарева сечения в 5 раз. В и с с л е д о в а н и и L.St. George и соавт. (1987) вертикальный разрез матки при кесаревом сечении применялся в 0,3%, одна­ ко все о п е р а ц и и б ы л и произведены разрезом в нижнем маточ­ ном сегменте. За последние 15 лет в нашей клинике не было опе­

нем маточном сегменте .

Р О Ж Д Е Н И Е П Л О Д А И П О С Л Е Д А

После разреза стенки матки и вскрытия плодных оболочек приступают к извлечению плода. При головном предлежании хи - РУрг проводит четыре пальца руки между передней стенкой мат­ ки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня . Затем го­ ловку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют е е прорезыванию в рану (рис. 31). В этот момент ассистент по­ могает р о ж д е н и ю головки дозированным давлением на дно мат-

^ ет вызвать затруднения. Поэтому при сохраненной подвижнос ­ ти плода и головке, р а с п о л а г а ю щ е й с я стреловидным ш в о м в по­ перечном р а з м е р е , с л е д у е т и з б е г а т ь п о в о р о т а е е з а т ы л к о м кзади •

После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с п о м о щ ь ю береж­ ных т р а к ц и й поочередно о с в о б о ж д а ю т переднее и заднее пле­ чико плода. F.G. Cunningham и соавт. (1997) сразу после рожде ­ ния головки плода рекомендуют произвести отсасывание слизи из носа и рта плода с п о м о щ ь ю резиновой г р у ш и . После выведе­ ния плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указатель­ ные пальцы и, осторожно обхватив т у л о в и щ е на уровне грудной клетки, способствуют р о ж д е н и ю плода (рис. 32).

Если плод находится в т а з о в о м предлежании, то его извле­ чение о с у щ е с т в л я ю т за паховый сгиб или ножку. При этом необ­ ходимо применять правила и приемы, используемые в родах:

-сначала захватывать и выводить расположенные ближе к разрезу п е р е д н ю ю ножку (при ножном предлежании) или пахо­ вый сгиб (при ягодичном);

-при ягодичном предлежании стремиться к сохранению членорасположения, не д о п у с к а я п р е ж д е в р е м е н н о г о рождения но­ жек;

-при выведении плечевого пояса применять приемы, иден­

тичные таковым при классическом ручном пособии;

-при затрудненном рождении головки - прием М о р и с о - Л е в -

ре - Л а ш а п е л ь .

производят н а р у ж н о - в н у т р е н н и й поворот . Д а л ь н е й ш е е р о ж д е ­ ние плода о с у щ е с т в л я ю т как при ножном предлежании .

До наложения клемм на пуповину ребенка не следует подни­ мать высоко над р а н о й , так как при этом усиливается плодовоплацентарная т р а н с ф у з и я . После н а л о ж е н и я з а ж и м о в на пупо­ вину и ее пересечения р е б е н к а п е р е д а ю т врачу неонатологу и приступают к и з в л е ч е н и ю п о с л е д а . При наличии в ы р а ж е н н о г о кровотечения из разреза на углы раны и отдельные кровоточа­ щие с о с у д ы накладывают к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ и е з а ж и м ы (окон- Ч а т ы е , Микулича или Кохера).

Вслед за р о ж д е н и е м ребенка для профилактики н а р у ш е н и й 0 т Д е л е н и я п л а ц е н т ы и к р о в о т е ч е н и я ж е н щ и н е в н у т р и в е н н о С т Руйно медленно вводят утеротонический препарат (1 мл 0 , 0 2 % Раствора метилэргометрина) . Вслед за этим приступают к внут­ ривенному капельному введению окситоцина (5 Ед в 400 мл ф и -

82 ГЛАВА4

з и о л о г и ч е с к о го раствора). Следует обратить внимание, что уве­ личение д о з ы вводимого окситоцина не сопровождается парал­ л е л ь н ы м у в е л и ч е н и е м сократительной с п о с о б н о с т и матки и не ведет к у м е н ь ш е н и ю кровопотери . Так, М.С. Sarna и соавт. (1997) не о б н а р у ж и л и различий в тонусе матки на 5, 10, 15 и 20 минутах

операционном периоде при внутривенном введении 5, 10, 15 или 20 Ед окситоцина . Некоторые а к у ш е р ы для у м е н ь ш е н и я крово­ потери во время операции вводят 1 мл 0 , 0 2 % раствора метилэргометрина не внутривенно, а в м ы ш ц у матки (Кулаков и соавт., 1998). К.С. Dennehy и соавт. (1998) показали, что при спинальной а н е с т е з и и во время о п е р а ц и и к е с а р е в а с е ч е н и я введение окситоцина ведет к некоторому с н и ж е н и ю систолического арте­ риального давления . При этом введение 20 Ед окситоцина в мыш­ цу матки ведет к более в ы р а ж е н н о м у с н и ж е н и ю давления, чем внутривенное 5 Ед (в среднем на 14,6 против 8,4 мм ртутного столба), тогда как нет различий в тонусе матки и величине кро­ в о п о т е р и .

Наиболее б е з о п а с н ы м является самостоятельное рождение последа в результате легкого потягивания за пуповину с береж­ ным н а р у ж н ы м массажем матки. По д а н н ы м M.W. Atkinson и со­ авт. (1996), A. Baksu и соавт. (2005) ручное отделение плаценты и рождение последа при кесаревом сечении сочетается с увели­ чением кровопотери и частоты инфекционных послеоперацион­ ных о с л о ж н е н и й . О д н а к о если послед не рождается самостоя­ тельно в течение о д н о й минуты, производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

Р о д и в ш и й с я п о с л е д следует о с м о т р е т ь для в ы я в л е н и я его особенностей, уточнения целости, обнаружения признаков преж­ д е в р е м е н н о й отслойки . Затем стенки матки о с м а т р и в а ю т и об­ следуют с п о м о щ ь ю стерильной салфетки . В процессе обследо­ вания необходимо удалить оставшиеся обрывки плодных оболо­ чек, ткани плаценты и сгустки крови, а также уточнить наличие м и о м а т о з н ы х у з л о в , в н у т р и м а т о ч н о й п е р е г о р о д к и , а н о м а л и й развития матки или другой патологии .

Важное значение имеет обеспечение беспрепятственного от­ тока лохий в послеоперационном периоде. Для этого следует уда­ лить из нижнего сегмента остатки плодных оболочек, а у женщин, оперированных до родов, убедиться в проходимости цервикального канала и, при необходимости, произвести его пальцевое рас­ ш и р е н и е . В исключительных ситуациях для р а с ш и р е н и я цервикального канала можно использовать р а с ш и р и т е л и Гегара, кото-