Кесарева сечение

В О С С Т А Н О В Л Е Н И Е С Т Е Н К И М А Т К И ПРИ К О Р П О Р А Л Ь Н О М

( К Л А С С И Ч Е С К О М ) Р А З Р Е З Е

Перед зашиванием продольного разреза в теле матки в его верхний угол вставляют узкий подъемник (крючок Фарабефа) с помощью которого матку подтягивают кверху, способствуя пра­ вильному сопоставлению краев, а также уменьшению кровопо-

крепкие сильно изогнутые колющие иглы. Вкол иглы произво­ дят непосредственно под серозной оболочной, широко захва­ тывают мускулатуру и выводят на границе между миометри-

ем и слизистой оболочкой. На противоположной стороне раны

Иг лу проводят в обратном направлении. Одновременный зах- в ^т иглой обеих сторон стенок матки - грубая техническая

°Шибка. В настоящее время при использовании современных Шовных материалов возможно применение непрерывного Шва .

II этаж: мышечно-серозный отдельными швами или непрерыв- НЬ1й. При этом в шов захватывают серозный покров и мышечный

С л °й матки (рис. 35 б).

Ш этаж: непрерывный шов, соединяющий серозный покров Матки о обеих сторон от раны и закрывающий ее (перитониза- Ч и я ) (рис. 36).

94 ГЛАВА4

Рис. 35. Первый (а) и второй (б) этажи швов при корпоральном разрезе матки (Малиновский М.С., 1955)

Рис. 36. Серозно-серозный перитонизирующий шов (Малиновский М.С., 1955)

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СТЕНКИ МАТКИ ПРИ РАЗРЕЗЕ В НИЖНЕМ МАТОЧНОМ СЕГМЕНТЕ

95

п ри о п е р а ц и и к е с а р е в а с е ч е н и я матку з а ш и в а ю т д в у х р я д н ы м LJJBOM. Исследование L. Tully и соавт. (2002), посвященное изуче­

нию наиболее распространенной техники кесарева сечения в прак­ тике акушеров - гинекологов Великобритании, показало, что в 8 0 % применяется двухэтажная техника зашивания матки.

При з а ш и в а н и и раны матки в нижнем сегменте первый шов накладывают, несколько отступив (0,5-1 см) за угол раны . Этот запас н е об ходим для т о г о , чтобы пережать все п о в р е ж д е н н ы е сосуды, которые в силу своей способности к с о к р а щ е н и ю могут располагаться в глубине раны и оставление их неушитыми при­

жа в нижнем сегменте матки наиболее распространенной явля­ лась методика отдельных мышечно - мышечных или мышечно-сли- зистых швов . Однако в конце столетия все большее число врачей стали использовать непрерывный обвивной шов. Для предупреж­ дения распускания непрерывной нити нередко применяли блоки­ рующий захлест по Ревердену (Cunningham F. G. и соавт., 1997;

З а -Шивание матки следует о с у щ е с т в л я т ь о с т о р о ж н о , захватывать в шов в с ю т о л щ и н у м и о м е т р и я на о д и н а к о в о м р а с с т о я н и и от линии разреза . Н е о б х о д и м о избегать л и ш н и х вколов и выколов, Т а к как это создает д о п о л н и т е л ь н ы е р а н е в ы е к р о в о т о ч а щ и е уча­ стки.

Второй этаж также чаще з а ш и в а ю т непрерывной нитью. При С л о ж е н и и ш в о в второго э т а ж а вкол и выкол иглы производят на ^есстоянии 1 см от л и н и и разреза, чтобы обеспечить легкое ввоРечивание и сопоставление краев без чрезмерного натяжения, ° Т о Р о е может привести к прорезыванию нити .

9 7

я Н И е , направляя их несколько вверх, чтобы не ранить сосудистый пучок. После уточнения л о к а л и з а ц и и б р а н ш производят разрез путем замыкания инструмента, в процессе которого на края раз­ реза одновременно накладываются скобки из р а с с а с ы в а ю щ е г о ­ ся материала (Лактомер). Затем так же производят разрез в дру­ гую сторону. Вскрытие плодного пузыря, рождение ребенка и пос­ леда п р о и с х о д и т как п р и о б ы ч н о м к е с а р е в о м с е ч е н и и . П р и зашивании матки применяют обвивной непрерывный шов, при ко­ тором нить проводят через наложенные скобки . Дальнейший ход операции не отличается от традиционного .

К п р е и м у щ е с т в а м использования данного аппарата В.И. Ку­ лаков и соавт. (1998) относят быстроту, с н и ж е н и е кровопотери при меньшей травматизации матки. По данным G. Burkett и со­ авт. (1989) также снижается частота послеоперационной анемии и инфекционных осложнений . В то же время P.W.J. Van Dongen и соавт. (1898), отмечая некоторое снижение объема операцион ­ ной кровопотери, не н а ш л и различий в продолжительности опе­ рации. Однако авторы приводят данные о недостатках и ослож­ нениях метода, включавших неполное смыкание скобок и про­ шивание стенки матки, введение б р а н ш и в ее стенку, а также возможно пережатие пуповины . K.N. Reehenberg (1990), сравни -

выявлено преимуществ в применении рассасывающихся скобок перед т р а д и ц и о н н ы м разрезом и з а ш и в а н и е м матки в исследо­ вании G.J. Gilson и соавт. (1996).

Л И Т Е Р А Т У Р А

Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении одноряд- н °го и двухрядного шва на матку. Акуш. гинек. 2000; (4): 26-9.

Богдашкин Н.Г., Лоныч В.В., Ундэффо Т.А. Состояние шва на матке после кесарева сечения по данным ультразвукового исследования. "Эхография в перинатологии, гинекологии, педиатрии». II сборник на­ учных трудов украинской ассоциации врачей ультразвуковой диагнос­ тики в перинатологии и гинекологии. Кривой Рог, 1994; 159-60.

Ельцов-Стрелков В.И. О технике кесарева сечения. Акуш. гинек. 1 9 8 0 ; 11: 29-32.

Каримов З.Д. Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сече- И я с применением специальной техники однорядного восстановления и * н е г о сегмента матки. Росс, вестн. акуш. гинек, 2001; 1:2 (4): 35-8.

Continuous vs interrupted sutures for single-layer closure of uterine incision at

101

Рис. 38. Сшивание прямых мышц живота отдельными швами с дозированным натяжением

В процессе з а ш и в а н и я б р ю ш и н ы необходимо контролировать ход иглы во избежание захватывания в ш о в п о д л е ж а щ и х о р г а н о в брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки), а в н и ж н е м углу раны - мочевого пузыря.

Сопоставление разведенных краев прямых м ы ш ц ж и в о т а мож- Н о производить отдельными или н е п р е р ы в н ы м ш в о м рассасыва - ю Щ и м с я материалом, избегая значительного натяжения, так как мышечная ткань легко прорезается нитью (рис. 38).

На у г л ы раны а п о н е в р о з а накладывают по з а ж и м у и узлы пер­ вого ш в а з а в я з ы в а ю т за ним, что позволяет из бе ж а ть оставле ­ на неушитого отверстия и обеспечивает н а д е ж н ы й гемостаз, так К а к при н а л о ж е н и и ш в а н а р а с с т о я н и и о т у г л а с о к р а т и в ш и й с я

°°с Уд может быть не захвачен в лигатуру, что приведет к ф о р м и ­ рованию г е м а т о м ы . П р и з а ш и в а н и и разреза по П ф а н н е н ш т и л ю

в апоневроз накладывают непрерывный р а с с а с ы в а ю щ и й с я ш о в . 0 избежание распускания нити возможно применение блокируЩего захлеста по Ревердену (рис. 39).

102 ГЛАВА4

Рис. 39. Использование блокирующего распускание нити захлеста по Ревердену при зашивании апоневроза непрерывным швом

При нижнесрединной лапаротомии - традиционно зашива­ ют отдельными швами синтетическим рассасывающимся ма­ териалом. В связи с тем, что в пределах 10 мм от крёя разреза в ткани апоневроза образуется зона коллагенолизиса, формиро­ вание рубца в этой области происходит плохо. Поэтому следует стремиться, чтобы при зашивании апоневроза вкол и выкол иглы производить дальше от краев раны, оптимально - ,на расстоя­ нии 1 см (Rayburn W.F. и соавт., 1996; Visscher Н.С., 1994). Сле­ дует избегать чрезмерно сильного затягивания шва при сопо­ ставлении апоневроза, так как это вызывает ишемию тканей с неравномерным распределением коллагена, что ведет к ухуд­ шению репаративных процессов и снижает прочность формиру­ ющегося рубца.

Некоторые исследователи при зашивании продольной лапаротомной раны у пациентов высокого инфекционного риска, при

выраженном ожирении, а также легочных заболеваниях рекомен­ дуют применять внутренние поддерживающие швы (техника Smead^Jones) (Field Ch.S., 1988; Rayburn W.F. и соавт., 1996). При