Кесарева сечение

134ГЛАВА 6

Следует заметить, что применение однослойной методики за­ шивания матки не сопровождается возрастанием количества ге­ матом в области шва . При трансвагинальном ультразвуковом ис­

сл е д о в а н и и на третьи сутки после кесарева сечения гематомы диаметром от 1,1 см до 4,5 см под пузырно-маточной складкой в области ш в о в в д в а слоя обнаружены у 2 8 , 1 3 % ж е н щ и н . Гемато­ мы от 1,8 см до 5,0 см в области швов на матке после операции с однослойным зашиванием ее раны были выявлены в 24,95%.

И.Ф. Фаткуллин (2000), основываясь на результатах эхографического исследования, показал, что размеры матки после кесаре­ ва сечения при зашивании ее раны однорядным швом были досто­ верно меньше, чем двухрядным, гематомы под пузырно-маточной

складкой встречались реже ( 1 1 % и 54,5%), а частота выявления с и м п т о м а « н и ш и » с о с т а в л я л а 6 7 % и 5 4 % , с о о т в е т с т в е н н о . M.W. Enkin и соавт. (2000) с помощью радиоизотопного исследова­ ния через три месяца после кесарева сечения обнаружили меньшую частоту дефюктов В области рубца при однослойной методике.

По данным В.А. Ананьева (2000) отложения фибрина в облас­ ти швов и полости матки при двухрядном шве встречались в 2 раза, а признаки лохиометры выявлялись в 1,5 раза чаще, чем при од­ норядном . Через 6 - 7 месяцев после о п е р а ц и и неоднородность миометрия в области хирургического вмешательства при исполь­ зовании методики двухрядного зашивания стенки матки встреча­ лась в 44,5%, тогда как при зашивании в один ряд только 33,5%.

Н а и б о л ь ш и е опасения у сторонников двухслойной методики зашивания матки при кесаревом сечении вызывает состоятель­ ность рубца при п о с л е д у ю щ е й беременности и родах. В иссле­ довании Е. Bujold и соавт. (2002), основанном на материалах 489 эпераций кесарева сечения с однослойным з а ш и в а н и е м раны и 1491 - двухслойном, обнаружена частота разрыва матки при пос- і е д у ю щ и х беременностях, соответственно, 3 , 1 % и 0,5%.

Однако большинство исследователей не находят возрастания настоты разрыва матки при последующих беременностях и родах / ж е н щ и н после восстановления целости стенки матки в один слой іри кесаревом сечении. J.M. Tucker и соавт. (1993) показали, что іри повторном кесаревом сечении частота выявления бессимпомного расхождения рубца у ж е н щ и н с зашиванием матки в один :лой составила 0,67%, в два слоя - 0,69%. При родах через есте- :твенные родовые пути, соответственно, 1,3% и 2,8%.

Изучив сроки и методы родоразрешения, продолжительность :амопроизвольных родов, частоту аномалий расположения пла-

136 ГЛАВА 6

После затягивания лигатуры образуется своеобразная стру к . тура ш в а с развернутым в ы с т у п а ю щ и м раневым стыком .

К п р е и м у щ е с т в а м с п о с о б а а в т о р относит: а) однокольцевой з а х в а т в с е й т о л щ и м и о м е т р и я (в отличие от и з в е с т н ы х моди­ ф и к а ц и й ш в а , при к о т о р ы х имеется д в о й н о й кольцевой захват); б) р е ж и м г а р а н т и р о в а н н о г о с о п о с т а в л е н и я с р а з в е р н у т ы м ра­ н е в ы м с т ы к о м ; в) с о к р а щ е н и е о б щ е г о к о л и ч е с т в а ш в о в до 4-5.

Как показал наш опыт применения предложенной модифика­ ции ш в а на матке, при относительно толстых и одинаковых по тол­ щине краях раны (недоношенная беременность, несформированный нижний сегмент) обеспечивается хорошее сопоставление краев раны, но нередко требуется наложение дополнительных гемостатических швов. Непрерывный шов в данных условиях при доста­ точной кооптации краев раны выигрывает во времени. При неоди­ наковой толщине верхнего и нижнего краев раны, тонком нижнем сегменте условия для применения этой методики менее благопри­ ятны . Для обеспечения х о р о ш е й кооптации отдельными швами обычно требуется более 4 - 5 швов, значительно увеличивается вре­ мя на проведение нити через нижний сегмент, иногда тонкие края раны не позволяют использовать данную методику.

Отличием методики з а ш и в а н и я матки при операции кесарева сечения в н и ж н е м маточном сегменте по В.М. Луневу и соавт. (1998) является использование непрерывного однослойного шва с одновременной перитонизацией раны за счет б р ю ш и н ы пузыр­ но-маточной складки и ли с тка висцеральной б р ю ш и н ы . При ис­ пользовании данной методики первый вкол иглы делают на 0,5 см в ы ш е верхнего угла раны по направлению сверху вниз с захва­ том висцеральной б р ю ш и н ы и 2/3 т о л щ и миометрия, выкол - по направлению снизу вверх на уровне вкола и в 1 см от него. Нить ф и к с и р у ю т у з л о м . С л е д у ю щ и й вкол д е л а ю т через в с ю толщу стенки матки одного из краев раны по направлению сверху вниз,

б р ю ш и н ы . Затем иглу направляют на противоположную сторону разреза, на уровне первого вкола п р о ш и в а ю т висцеральную брю­

п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о н у и п р о ш и в а ю т п у з ы р н о - м а т о ч н у ю складку по направлению снизу вверх с п о с л е д у ю щ и м затягива­ нием лигатуры . Достигается физиологичное сопоставление р ^ с ' с е ч е н н о й с т е н к и м а т к и с о д н о м о м е н т н ы м с б л и ж е н и е м , сопо­ ставлением и вворачиванием внутрь ш в а краев рассеченной вис­ церальной б р ю ш и н ы (рис. 56).

методика зашивания матки при кесаревом сечении в один слой непрерывным ш в о м предлагается

к применению наравне с двухслойной (Lee-Parritz А., 2004; Hankins G.D.V. и соавт.,1995). Однослойная техника зашивания рассечен- й стенки матки рекомендуется при тонком, сформированном ниж­ нем сегменте (Cunningham F. G. и соавт., 1997). В.И. Кулаков и со­ авт. (1997), Л . М . Комиссарова и соавт. (2000), признавая преиму­ щества однорядного зашивания матки, считают, что второй ряд вов следует применять при наличии варикозного расширения вен нижнем сегменте. Однако, по нашему мнению, не следует стре­ миться к наложению второго ряда швов при варикозном расшире­ нии вен, так как это увеличивает вероятность прокалывания ранее не поврежденных участков и предрасполагает к увеличению кровопотери. Для остановки кровотечения достаточно локального приме­ нения дополнительного гемостатического шва . В каждой конкрет­ ной ситуации выбор количества швов должен определяться возмож­ ностью обеспечить адекватное сопоставление тканей и остановку кровотечения. При этом, как показали вышеизложенные результа­ ты современных исследований, необходимо стремиться к минималь­

ному количеству швов.

Следует еще раз подчеркнуть, что для операции кесарева сече­ ния необходимо использовать шовный материал, обладающий, кро­ ме общих для всех нитей свойств (низкая аллергенность и капил­ лярность, стерильность, атравматичность, нетоксичность и др.), до-

138 ГЛАВА 6

Рис. 57 а) Зашивание стенки матки непрерывным швом с захлестом блоки­ рующим распускание нити (по Ревердену)

статочно продолжительным и прогнозируемым периодом сохране­ ния прочности на разрыв (не менее 5 0 % в первые две недели). Этим условиям отвечают современные синтетические рассасывающиеся нити, на основе сополимера производных гликолевой и молочных кислот с покрытием (coated) и атравматичными иглами.

П р и и с п о л ь з о в а н и и этих ш о в н ы х м а т е р и а л о в непрерывный однослойный ш о в обеспечивает необходимую кооптацию раны и благоприятные условия ее заживления . Учитывая скользящие свойства синтетических нитей в процессе зашивания раны ниж­ него сегмента матки непрерывным ш в о м , рекомендуется исполь­ зовать з а п и р а ю щ и й захлест стежков, препятствующий расслаб­ лению нити (шов по Ревердену) (рис. 57 а, б).

Главным о г р а н и ч е н и е м для применения о д но с ло йн о й мето­ д и к и з а ш и в а н и я рассеченной стенки матки н е п р е р ы в н ы м швом являлся риск расхождения раны при р а з р ы в е нити на одном из

менением для у ш и в а н и я раны кетгута. Д а н н ы й ш о в н ы й матери ал, являясь натуральным (производится из по'дслизистого и м ы

Рис. 57 6) Завершение зашивания матки в один слой непрерывным швом по Ревердену

этим с о х р а н е н и е п р о ч н о с т и на р а з р ы в кетгута с о с т а в л я е т только 3 - 4 дня, х р о м и р о в а н н о г о - 4 - 5 . К р о м е того, д л я кетгута харак ­ т е р н а в ы с о к а я а л л е р г е н н о с т ь и к а п и л л я р н о с т ь , с п о с о б с т в у ю ­ щие р а з в и т и ю и р а с п р о с т р а н е н и ю в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и .

Однако в настоящее время для непрерывного зашивания рас­ сеченной стенки матки используют синтетические ш о в н ы е мате­ риалы. Наиболее часто применяют нити, созданные на основе по­ лимеров гликолевой кислоты (викрил, дексон, максон) или поли­ э ф и р а поли(п - диоксанона) (полидиоксанон) . Данные м а т е р и а л ы обладают низкой аллергенностью и капиллярностью, а сохранение 55-70% прочности на разрыв наблюдается в течение 2 недель. Окончательная потеря прочности у дексона и викрила наступает Через 4 недели, у максона и полидиоксанона - 6. Основным меха­ низмом их биодеструкции является неферментный гидролиз.

Т а к и м о б р а з о м , н а л о ж е н и е н е п р е р ы в н о г о с и н т е т и ч е с к о г о

Исключение этапа зашивания брюшины и прямых мышц живота

се ч е н и я .

Ос н о в а для применения перитонизации матки была заложе­ на Sanger более 100 лет назад при классическом кесаревом се­ чении . Закрытие раны матки висцеральной б р ю ш и н о й при кеса­ ревом сечении вертикальным разрезом в нижнем маточном сег­ менте введено в 1912 году Kronig, а с 1926 года Kerr перенес это положение на о п е р а ц и ю с поперечным разрезом . С тех пор пе-

ритонизация разреза матки при кесаревом сечении стала тра­ д и ц и о н н ы м этапом этой о п е р а ц и и .

З а ш и в а н и е б р ю ш и н ы при хирургическом вмешательстве пре­ следует с л е д у ю щ и е цели (Duffy D.M. et al.,1994):

-восстановление анатомических в з а и м о о т н о ш е н и й и сопо­

Вто же время в современной литературе нет исследований,

п о я в и л и с ь э к с п е р и м е н т а л ь н ы е и к л и н и ч е с к и е р а б о т ы , с в и д е ­ тельствующие о том, что з а ш и в а н и е б р ю ш и н ы при операции ухуд­

течение воспалительной реа кц и и б р ю ш и н ы при ее оперативном повреждении и о п и с а л и р а н н ю ю и п о з д н ю ю ф а з ы клеточной ре­ акции . Н а начальном этапе о н и о т м е т и л и появление в о с п а л и ­ т е л ь н о г о ф и б р и н о в о г о э к с с у д а т а , в к л ю ч а ю щ е г о п о л и м о р ф н о -

следствием т р а н с ф о р м а ц и и с у б п е р и т о н е а л ь н ы х ф и б р о б л а с т о в из н е п о в р е ж д е н н о г о м е з о т е л и а л ь н о г о п о к р о в а . В.Ф. И в а н о в а (1987) считает, что кроме зрелых м е з о т е л и о ц и т о в ( д и ф ф е р е н ­ цированных), т а к ж е с у щ е с т в у е т субпопуляция м а л о д и ф ф е р е н - цированных, которые п р и н и м а ю т о с н о в н о е участие в регенера ­ ции поверхностной клеточной выстилки б р ю ш и н ы . А . И . Струков и соавт. (1987) у к а з ы в а ю т , что при з а ж и в л е н и и б р ю ш и н ы мезотелиоциты ее н е п о в р е ж д е н н о й части наползают на бесклеточ ­

авт.,1983; Diamond М . Р . и соавт.,1987; Strieker В. и соавт.,1994).

п Ровели экспериментальное исследование, посвященное изуче­ нию особенностей заживления б р ю ш и н н о г о покрова у крольчих в зависимости от типа его повреждения . Для повышения объек­