Кесарева сечение
.pdfГлава 3
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВ И ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Х и р у р г и ч е с к и й ш о в - соединение тканей и краев раны с по м о щ ь ю ш о в н о г о м а т е р и а л а . Частота наложения ш в о в , глубина захвата тканей, а также степень затягивания стежков и узлов дол ж н ы обеспечивать адекватное сопоставление краев раны при с о х р а н е н и и м и к р о ц и р к у л я ц и и , что является необходимым ус л о в и е м нормального заживле ния т к а н е й с ф о р м и р о в а н и е м состоятельного рубца .
О б щ и м правилом является и с п о л ь з о в а н и е т о н к и х ареак - т и в н ы х нитей с м и н и м а л ь н ы м
к о л и ч е с т в о м у з л о в , |
к о т о р ы е |
н а к л а д ы в а ю т с м а к с и м а л ь н о |
|
в о з м о ж н ы м |
и н т е р в а л о м , |
что |
бы в т к а н я х |
о с т а в а л о с ь |
как |
м о ж н о м е н ь ш е е к о л и ч е с т в о инородного материала, так как его присутствие ведет к различ ной степени выраженности вос п а л и т е л ь н о й и а л л е р г и ч е с к о й реакции, н а р у ш а ю щ е й течение репаративных процессов .
Выделяют отдельные (узло в ы е и л и у з л о в а т ы е ) и н е п р е р ы в н ы е ш в ы . Узловые ш в ы со стоят из стежков, каждый из ко т о р ы х н а к л а д ы в а ю т отдельно . Среди узловых ш в о в наиболее ч а с т о п р и м е н я ю т п р о с т о й , го р и з о н т а л ь н ы й ( П - о б р а з н ы й ) (рис. 14) и в е р т и к а л ь н ы й мат-
Рис. 14. Горизонтальный матрацный (П-образный) шов
Рис. 15. Вертикальный матрацные шов по Донатти
Хирургический шов |
4 5 |
о а Ц н ы й (по Донатти) (рис. 15), а также восьмиобразный (Буя
нов В.М. и соавт., 1998). Из не |
|
|
прерывных обычно используют |
|
|
простой шов (обвивной); скор |
|
|
няжный (отличается т е м , что |
|
|
вкол в с е г д а о с у щ е с т в л я ю т с |
|
|
в н у т р е н н и й с т о р о н ы р а н ы ) ; |
|
|
матрацный; с захлестом, бло |
|
|
кирующим |
р а с п у с к а н и е н и т и |
|
(по Ревердену, в других источ |
|
|
никах - ш о в Мультановского) |
Рис. 16. Ш о в с захлестом, блокирую |
|
(рис. 16). |
|
|
|
щим распускание нити (по Реверде |
|
Каждый |
из вариантов ш в а ну) (Буянов В.М. и соавт., 1998) |
|
имеет п р е и м у щ е с т в а и недо |
|
|
статки и поэтому д о л ж е н применяться в з а в и с и м о с т и от постав ленной задачи. Отдельные ш в ы в целом обеспечивают л у ч ш у ю кооптацию тканей, чем непрерывные . Восьмиобразный ш о в удо бен для остановки кровотечения из отдельного участка. Однако кооптация краев раны у этого варианта ш в а хуже, чем у других. Матрацные ш в ы , наоборот, - удобны для обеспечения хорошего сопоставления краев раны, но о б ы ч н о не о б е с п е ч и в а ю т д о с т а точного гемостаза.
При наложении ш в а необходимо следить за тем, чтобы в тка нях не оставалось полостей, в которых может скапливаться ра невое отделяемое и приводить к нагноению раны .
Вероятность ф о р м и р о в а н и я остаточной полости возрастает при наложении ш в а на глубокую рану. Это можно избежать за шиванием раны в несколько этажей . Поэтажное у ш и в а н и е раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве . Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяют вер
тикальный м а т р а ц н ы й ш о в по Д о н а т т и ( Б у я н о в В . М . и соавт . ,
' УУ о ) .
Существенным недостатком отдельных |
ш в о в при |
з а ш и в а н и и |
Уооких тканей является большое количество узлов |
и, следова - |
|
Л ь н о > шовного материала, о с т а ю щ е г о с я |
внутри. Так, п о срав - |
|
|
ию с непрерывным ш в о м , при з а ш и в а н и и раны отдельными |
||
н я х ° В Ы М И |
к о л и ч е с т в о ш о в н о г о |
м а т е р и а л а , о с т а ю щ е г о с я в тка |
|
ным В 0 3 р |
а с т а е т в среднем в 4 раза . Для у ш и в а н и я раны отдель- |
||
М о |
и Ш в а м и требуется б о л ь ш е |
времени, чем непрерывным, что |
|
ния |
к И м е т ь принципиальное |
значение при наличии кровотече- |
|
аде |
Р°ме того, в большинстве типичных а к у ш е р с к и х ситуаций |
||
|
а т н о затянутый непрерывный ш о в на матке, особенно с бло- |
||
46 ГЛАВА 3
к и р у ю щ им захлестом, |
обеспе |
||
чивает л у ч ш и й гемостаз, |
чем |
||
несколько отдельных. |
|
|
|
Ш о в н ы й м а т е р и а л . |
Наи |
||
более и з в е с т н ы м и ш о в н ы м и |
|||
материалами являются |
кетгут |
||
(первый |
из р а с с а с ы в а ю щ и х с я |
||
нитей) |
и шелк . Н е с м о т р я на |
||
ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е |
|
|
|
этих материалов в хирургичес |
Р и с . 17. |
Р а с п и л и в а ю щ и й эффект |
|
кой п р а к т и к е , о н и о б л а д а ю т |
|||
шовного |
материала |
||
р я д о м с у щ е с т в е н н ы х н е д о |
|||
|
|
статков, таких, как высокая аллергенность, выраженное реактогенное действие, трудно прогно
зируемые сроки рассасывания (для кетгута от 2 дней до 6 меся
ц е в , ш е л к а |
6 мес |
- 1 г о д ) , |
р а з р у ш е н и е т к а н е й |
вследствие |
« р а с п и л и в а ю щ е г о » |
э ф ф е к т а |
при проведении нити |
через ткань |
|
(шелк) (рис. |
17). |
|
|
|
Всвязи с этим со второй половины XX века разрабатываются
ивнедряются искусственные и синтетические материалы, обла
д а ю щ и е значительно м е н ь ш и м и побочными |
эффектами |
и обес |
п е ч и в а ю щ и е б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я д л я |
з а ж и в л е н и я |
тканей. |
В настоящее время требования к идеальному шовному материа лу включают (Слепцов И.В. и соавт., 2000):
- |
о п т и м а л ь н ы е |
м е х а н и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и |
(прочность, |
|||
гибкость, к о э ф ф и ц и е н т трения, |
упругость, эластичность); |
|
||||
- |
у н и в е р с а л ь н о с т ь ( в о з м о ж н о с т ь |
п р и м е н е н и я |
п р и |
любых |
||
видах |
хирургических |
вмешательств); |
|
|
|
|
- |
атравматичность, т.е. отсутствие |
р а с п и л и в а ю щ е г о |
и рву |
|||
щ е г о э ф ф е к т а при проведении |
нити через ткани; |
|
|
|||
- |
отсутствие токсического, |
а л л е р г и з и р у ю щ е г о , |
тератогенно |
|||
го, канцерогенного действия на о р г а н и з м ; |
|
|
||||
-отсутствие капиллярности и фитильности, т.е. способнос
ти впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами; - для р а с с а с ы в а ю щ и х с я м а т е р и а л о в - с п о с о б н о с т ь после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызы вая существенных изменений со стороны тканей; сроки «биодб' градации» ш о в н о г о м а т е р и а л а д о л ж н ы быть более длительны м и , чем время, н е о б х о д и м о е для ф о р м и р о в а н и я полноценного рубца; продукты деструкции тканей д о л ж н ы включаться в мета болические процессы о р г а н и з м а ; если о н и не метабол изирукЛ'
ся |
полностью, |
то о с т а ю щ и е с я продукты деструкции не должны |
по |
количеству |
п р е в ы ш а т ь физиологически допустимых норм; |
|
|
|
47 |
. |
стерильность . |
|
|
По строению выделяют: |
|
||
- |
Мононить - единое волокно с гладкой поверхностью . |
|
|
. |
Комплексная |
нить - состоит из м н о ж е с т в а волокон, |
кото |
рые |
в зависимости |
от способа соединения подразделяют |
на: |
-крученые (волокна скручены по оси) - шелк, капрон;
-плетеные (волокна сплетены подобно канату) - лавсан, эти -
бонд, мерсилен, дексон II и др.;
- нить с покрытием (плетеная нить, волокна которой пропи таны и/или покрыты полимерным материалом) - полисорб, викрил, бралон, супрамид и др .
В зависимости от способности к биодеструкции ш о в н ы е ма
териалы подразделяют |
на: |
- Р а с с а с ы в а ю щ и е с я |
- кетгут, производные полигликолидов |
(полисорб, викрил, дексон, максон и др.), целлюлозы (окцелон), полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон и др..
- У с л о в н о р а с с а с ы в а ю щ и е с я - п о л и а м и д ( к а п р о н ) ; ш е л к , обработанный силиконом и в о щ е н ы й .
- Н е р а с с а с ы в а ю щ и е с я - п о л и э ф и р ы ( м е р с и л е н , э т и б о н д , лавсан и др.), п о л и о л е ф и н ы (пролен, с у р ж и п р о и др.), фторпо - лимеры (гортекс, фторлон и др.), металлическая проволока и др.
По |
источнику |
шовные материалы классифицируют: |
|
|||
1 . П р и р о д н ы е |
о р г а н и ч е с к и е |
(кетгут, ш е л к , к о н с к и й |
в о л о с , |
|||
производные ц е л л ю л о з ы , нити |
из |
п у п о в и н ы |
ч е л о в е к а и |
др.) и |
||
неорганические |
(металлическая |
проволока) . |
|
|
||
2. Полимерные искусственные и |
синтетические: |
|
||||
- |
Производные п о л и г л и к о л е в о й |
кислоты |
(дексон); |
|
||
- С о п о л и м е р |
п р о и з в о д н ы х |
г л и к о л е в о й и |
м о л о ч н ы х |
кислот, |
||
полиглактин-910 (викрил, отечественные материалы ПГЛ |
и ПГА); |
|||||
- |
Сополимер |
гликолида и Е-капролактама (монокрил); |
||||
- |
Сополимер |
гликолевой кислоты и триметилена карбоната |
||||
(максон). |
|
|
|
|
|
|
- |
Производные полидиоксанона |
(ПДС и ПДС II). |
|
|||
-Полиэфиры (мерсилен, лавсан, суржидак, этибонд и др.).
• |
Полиолефины |
(пролен, суржипро, полипропилен |
и др.). |
" |
Ф т о р п о л и м е р н ы е м а т е р и а л ы (гортекс, ф т о р л о н , |
ф т о р э к с |
|
и ДР.). |
|
|
|
|
Полибутестеры |
(новэфил) . |
|
При выборе нити в зависимости от ее т о л щ и н ы ориентируют - |
|
* на метрический |
размер (увеличенный в 10 раз минимальный |
аметр диапазона |
в мм) и условный номер нити. Например, кет- |
0 « Т 0 В а я н |
и т ь диаметром |
0,15-0,19 м м обозначается с л е д у ю щ и м |
Разом: |
метрический |
размер - 1 , 5 ; у с л о в н ы й номер - 5/0. Чем |
48 ГЛАВА3
прочнее нить, тем меньшим ее диаметром можно шить ткань. Уменьшение т о л щ и н ы нити в 1,5-2 раза ведет к двукратному снижению реактивных проявлений в тканях. Причем важна не только про^. ность самой нити, но и ее прочность в узле, так как для большийства нитей потеря прочности в узле составляет от 10 до 50 % ис- | ходной . Для р а с с а с ы в а ю щ и х с я ш о в н ы х материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Ско рость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. При неосложненном течении послеоперацион ного периода для формирования рубца на матке необходимо око
л о 2 - 3 недель, |
при шве апоневроза - 3 ^ недели. |
Так же как различные варианты хирургических ш в о в , разные |
|
виды ш о в н о г о |
материала обладают своими преимуществами и |
недостатками . Так, комплексные плетеные и крученые нити луч ше у д е р ж и в а ю т узел, чем нити с покрытием или мононити . По-1 э т о м у плетеные и крученые нити достаточно завязывать тремя узлами (для ш е л к а достаточно двух). Однако данный вид нитей
обладает в ы р а ж е н н ы м |
р а с п и л и в а ю щ и м |
э ф ф е к т о м , который ве |
|||
дет к д о п о л н и т е л ь н о й |
т р а в м е т к а н е й , |
с н и ж а е т |
герметичность, |
||
ведет к у с и л е н и ю воспалительной реакции . |
|
||||
М о н о н и т и и, в меньшей степени, комплексные нити с покры |
|||||
т и е м не о б л а д а ю т р а с п и л и в а ю щ и м э ф ф е к т о м . |
В то же время |
||||
вследствие н и з к о г о |
к о э ф ф и ц и е н т а |
трения для |
предупреждения |
||
р а з в я з ы в а н и я у з л о в |
н е о б х о д и м о |
ф о р м и р о в а н и е четырех-пяти |
|||
петель, а также использование сложных узлов. Кроме того, этот вид нитей по с р а в н е н и ю с кручеными и плетеными имеет мень
ш у ю гибкость, |
что затрудняет н а л о ж е н и е ш в а и отрицательно |
сказывается на |
надежности узлов. |
Х и р у р г и ч е с к и й у з е л . Л ю б о й узел, применяемый в хирургии, состоит из нескольких петель (не менее 2). Полуузел - элемент узла, образованный переплетением двух нитей или двух концов одной нити. Петля узла - кольцо из нити, завершенное перепле
тением |
(полуузлом) (Слепцов И.В. и соавт., 2000). О б ы ч н о |
при- |
||
м е н я ю т |
петли с |
о д и н а р н ы м |
и д в о й н ы м п е р е п л е т е н и е м нитей. |
|
У з е л , в |
к о т о р о м |
все петли |
и м е ю т о д и н а р н о е переплетение |
ни |
тей, называют простым (рис. 18 а, б). Если в узле хотя бы одНа
петля имеет д в а или больше |
переплетения - с л о ж н ы м (рис. |
Д в о й н о е переплетение в |
б о л ь ш е й с т е п е н и , чем одинарно^ |
п о м о г а е т и з б е ж а т ь |
р а с х о ж д е н и я с ш и в а е |
м ы х т к а н е й в о вре^" |
ф о р м и р о в а н и я узла, |
однако даже двойное |
переплетение не с№ |
с о б н о д о л г о у д е р ж и в а т ь т к а н и в с б л и ж е н н о м п о л о ж е н и и - |
_ |
|
э т о г о требуется с ф о р м и р о в а т ь вторую |
петлю . Две петли, |
зав*' |
занные подряд на одной и той же нити, |
образуют узел, которь ' |
|
49
Рис. 18. Варианты узлов с одинарным пе- |
Рис. 19. Вариант узла с |
реплетением (параллельный и перекрещен- |
д в о й н ы м переплетением |
ный узел) |
(хирургический) |
может длительно удерживать ткани в сближенном состоянии, не распускаясь. Узел может состоять и из большего количества пе тель, причем каждая дополнительная петля повышает надежность и прочность формируемого узла, хотя увеличение количества петель свыше четырех незначительно влияет на свойства узла.
Как правило, двойное переплетение используют при завязы вании мононитей (из-за их повышенной склонности к развязы ванию), а также при наложении первой петли при сшивании тка ней «под натяжением». Применение последней двойной петли препятствует развязыванию узла. Если выразить в виде форму лы основные способы завязывания нитей, то получится, что шелк можно вязать способом 1-1, однако с учетом того, что на совре менный шелк часто наносят полимерное покрытие, лучше ис пользовать формулу 2-1, или 1-1-1 (Буянов В.М. и соавт., 1998).
2Плетеные непокрытые материалы можно вязать по формуле
или 1-1-1. Плетеные шовные материалы с покрытием лучше
я з а т ь |
по формулам: 2-1-1, 1-1-1-1, |
1-2-1, 1-1-2. |
|
Ппи |
|
б о л ь ш и н с т в а мононитей рекомендуют не менее 6 петель. |
|
Для |
Г°М |
И С П 0 Л Ь З У Ю Т формулы 3-2-1, |
2-2-1-1, 2-1-1-2 и другие, |
пуск |
|
с и н а и полипропилена В.М. |
Буянов и соавт. (1998) до- |
кают 5 петель (формулы 2-1-1-1, |
2-2-1, 2-1-2). |
||
|
е т г у т и шелк, так же как в общей хирургии, традиционно ши- |
||
д Н И е |
п Ри меняют в акушерской практике. Вместе с тем в после- |
||
ных |
м 0 летЛ п о м е Р е внедрения современных синтетических шов- |
||
их п о ц а Т е р И а л о в в с е большее число акушеров отказываются от вменения. С И . Кулинич и соавт. (1999) в 77% операций ке-
50 ГЛАВА 3
с а р е в а сечения применяют викрил . В исследовании, посвящен, ном о т с р о ч е н н ы м и н ф е к ц и о н н о - в о с п а л и т е л ь н ы м осложнениям абдоминального родоразрешения, Т.Н. Сенчакова (1997) показа ла, что наиболее часто (65%) они развивались при использова
нии для зашивания раны матки |
кетгута, тогда как только 20,0% - |
к а п р о а г а и 1 0 , 5 % - в и к р и л а . |
С х о д н ы е р е з у л ь т а т ы получены |
И.Ф. Фаткуллиным и соавт. (2001), которые обнаружили наимень ш у ю частоту о с л о ж н е н и й при использовании викрила. В.А. Ана ньев и Л . М . К о м и с с а р о в а и соавт. (2000) при операции кесарева сечения используют викрил и дексон . При сравнительной оцен ке характера и распространенности воспалительной реакции тка ней, степени спаечного процесса при использовании различных шовных материалов К.В. Пучков и соавт. (1997) пришли к заклю чению, что н а и л у ч ш и м и характеристиками обладают полисорб и
б и о с и н . Б.Е. Гребенкин (2001) также |
п р и ш е л к заключению о |
п р е и м у щ е с т в а х п о л и с о р б а и б и о с и н а |
перед кетгутом и викри- |
л о м . При этом автор о б р а щ а е т внимание на наибольшую проч ность на изгиб и л у ч ш и е «скользящие» свойства к о л ю щ е й иглы,
которая используется |
с |
этими ш о в н ы м и |
материалами . |
В н а ш е й практике |
в |
последние г о д ы |
для з а ш и в а н и я раны |
матки и апоневроза мы используем синтетические рассасываю
щ и е с я н и т и , с о з д а н н ы е |
н а о с н о в е с о п о л и м е р а |
производных |
||
г л и к о л е в о й |
и м о л о ч н ы х |
кислот: В и к р и л (Ethicon), |
PGA Resorba |
|
(Resorba), |
Полигликолид (PGA, М З К Р С ) с атравматичными игла |
|||
м и . П р е д п о ч т е н и е |
о т д а е т с я н и т я м с п о к р ы т и е м |
(coated) . Для |
||
з а ш и в а н и я |
матки и |
а п о н е в р о з а н е п р е р ы в н ы м ш в о м удобно ис |
||
пользовать длинные нити (75 - 90 см) диаметром 0-1 |
с достаточно |
|||
большими (45 - 50 мм для матки и 3 5 - 4 5 мм для апоневроза) круг л ы м и (1/2 окружности) к о л ю щ и м и или к о л ю щ е - р е ж у щ и м и игла ми . Для б р ю ш и н ы , м ы ш ц и подкожной жировой клетчатки приме
няем нити меньшего диаметра; |
для кожи - с колюще-режущими |
и г л а м и . В о з м о ж н о з а ш и в а н и е |
кожи косметическим подкожным |
ш в о м нерассасывающимся материалом (мерсилен, пролен) с пос
ле д у ю щ и м удалением нити на 6-е сутки послеоперационного пе риода или использование металлических съемных скобок.
Л И Т Е Р А Т У Р А :
Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении одноряД' ного и двухрядного шва на матку. Акуш. гинек. 2000; 4: 26-29.
Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. М.: ТО^ «Рапид-принт», 1998.
У И |
Р У Р Г И |
^ С К И Й Ш 0 |
В |
51 |
|
Гребенкин Б.Е. Выбор шовного материала при выполнении кесаре- о сечения у беременных с тяжелыми формами гестоза. Росс, вестн. акуш. гинек. 2001; 1,2 (4): 32-4.
Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения. Акуш. гинек. 2000; (1): 14-6.
Сенчакова Т.Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения (клини ка диагностика, тактика ведения и профилактика). Дисс. канд. мед. наук. М., 1997.
Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. СПб.: Салит-Медкни- га, 2000; 176.
Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут. Вестн. Росс. асе. акуш. гинек. 1997; (1): 83-86.
Фаткуллин И.Ф., Габидуллина Р.И., Галимова И.Р. и др. Сравнительный анализ результатов кесарева сечения: выбор шовного материала и метода наложения шва на матку. Росс, вестн. акуш. гинек. 2001; 1(1): 83-5.