Кесарева сечение

Глава 4

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

В настоящее время известны различные м о д и ф и к а ц и и опе­ рации кесарева сечения, которые отличаются способом доступа к матке, особенностями разреза и восстановления целости тка­ ней . Каждая модификация о б л а д а е т с о б с т в е н н ы м и преимуще­ ствами и недостатками. В ы б о р той или иной техники определяет­ ся как объективными предпосылками, к которым относятся срок беременности, особенности предлежания и размеры плода, на­ личие рубцов и сопутствующей патологии (миома матки, инфек­ ционные процессы и др.), так и предпочтениями хирурга, завися­ щ и м и от традиций медицинской школы и собственного опыта .

О с н о в н ы м и т е х н и ч е с к и м и э т а п а м и р о д о р а з р е ш е н и я путем кесарева сечения являются: лапаротомия, разрез матки и извле­ чение плода, восстановление целости матки и передней брюш­ ной стенки .

Лапаротомия

В ы б р а н н ый метод лапаротомии (уровень, направление и раз­ меры разреза) д о л ж е н отвечать с л е д у ю щ и м у с л о в и я м : обеспе ­ чение адекватного доступа к области хирургического вмешатель­ ства, отсутствие препятствий для свободного извлечения плода, возможность р е в и з и и с м е ж н ы х органов . Несоблюдение д а н н ы х условий ведет к потере п р е и м у щ е с т в кесарева сечения (быстро­ та, снижение т р а в м а т и ч н о с т и для плода и др . ), которые непос­ редственно определяют выбор данного метода родоразрешения . Особенно важное значение это имеет при экстренных операциях, производимых в с и т у а ц и я х у г р о з ы ж и з н и м а т е р и и/или плода (преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ ты, кровотечение, у г р о з а разрыва матки и др.). Неправильно выб­ ранный д оступ, недостаточный размер операционного окна или неадекватный уровень разреза могут явиться причиной трудно­ преодолимых препятствий для рождения плода, что ведет к воз­ растанию материнской и перинатальной заболеваемости (продле- н и е разреза в разрыв, повреждение сосудистого пучка, увеличе­ ние кровопотери, гипоксия и травма плода и др.).

[)° в , и е ш а т е л ь с т в а , с о х р а н е н и ю ц е л о с т и с о с у д о в , и с к л ю ч е н и ю и ш н и х м а н и п у л я ц и й и с о к р а щ е н и ю к о л и ч е с т в а ш в о в . С н и ж е ­

на т р а в м а т и ч н о с т и х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а , так же как Р 6 д у п р е ж д е н и е и н ф и ц и р о в а н и я р а н е в ы х п о в е р х н о с т е й , явля -

56 ГЛАВА 4

Н И Ж Н Е С Р Е Д И Н Н А Я Л А П А Р О Т О М И Я

Н и ж н е с р е д и н н ый разрез является классическим методом лапаротомии, который быстро обеспечивает х о р о ш и й доступ к орга­

необходимости в ходе операции с р е д и н н ы й разрез может быть продлен вверх с обходом пупка слева, чтобы не повредить круг­ лую связку печени, которая проходит справа от пупка.

При нижнесрединной лапаротомии разрез кожи и подкожно- ж и р о в о й клетчатки выполняют строго по белой линии ж и в о т а на

чтобы рана раскрывалась на всем п р о т я ж е н и и за о д и н проход скальпеля. Если это правило не соблюдается, то края раны полу­

вота выражен в меньшей степени, чем в латеральных областях. Это позволяет быстрее и с м е н ь ш и м травматизмом достичь апо­

пользуя салфетки на зажимах, чтобы образовалась полоса ши­ риной около 2 см .

После обнажения апоневроза производят небольшой разрез скальпелем в середине раны на 3 - 5 мм влево от белой линии, а

Б р ю ш и н у в верхней половине раны приподнимают двумя пин­ цетами, путем осмотра и пальпации уточняют отсутствие приле­ ж а щ и х или подпаянных петель к и ш е ч н и к а , сальника, мочевого пузыря . Особенно важное значение это имеет при н е д о н о ш е н ной беременности, когда матка е щ е не прилежит к б р ю ш н о й стен­ ке, и спаечном процессе после ранее п е р е н е с е н н о й лапарото-

убедившись в отсутствии опасности повреждения прилежащих органов, б р ю ш и н у осторожно вскрывают скальпелем между пин­ цетами. Края б р ю ш и н ы фиксируют зажимами Микулича и под кон­ тролем зрения разрез у в е л и ч и в а ю т н о ж н и ц а м и в н а п р а в л е н и и верхнего и нижнего углов разреза. Во избежание травмы мочево­ го пузыря разрез б р ю ш и н ы проводят в ее просвечивающейся час­ ти, после разведения ж и р о в о й клетчатки вниз и в стороны.

этой цели могут быть использованы временные отдельные ш в ы ,

Кровоточащие сосуды захватывают з а ж и м а м и , п р о ш и в а ю т и пе­ ревязывают.

ПОПЕРЕЧНАЯ НАДЛОБКОВАЯ ЛАПАРОТОМИЯ ПО и. РРАММЕМ8Т1Е1_

В н а с т о я щ е е время п р и м е н я ю т несколько м о д и ф и ц и р о в а н ­ ный надлобковый разрез по Pfannenstiel. При этом рассечение кожи с подкожно - жировой клетчаткой проводят дугообразно по линии надлобковой кожной складки на 2 - 3 см в ы ш е верхнего края симфиза. При поперечных лапаротомиях ход разреза совпадает с естественными л и н и я м и натяжения к о ж и (линии Лангера), ко­ торые о п р е д е л я ю т с я р а с п о л о ж е н и е м с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х

^е Дует уделять гемостазу в углах раны, так как в разрез попада-

ветви поверхностных надчревной и наружной половой арте- и . которые являются ветвями бедренной артерии .

с^ 0 Ж а с подкожно-жировой клетчаткой в области надлобковой

адки достаточно подвижна, что позволяет рассекать другие и б р ю ш н о й стенки в разных направлениях. После разреза

58 ГЛАВА 4

Рис. 20. Дугообразное рассечение апоневроза изогнутыми ножницами

подкожно-жировой клетчатки ее несколько отсепаровывают тупым путем на расстояние в 1 см вверх и вниз, освобождая апоневроз.

Апоневроз надсекают скальпелем с обеих сторон от средней линии и рассекают изогнутыми ножницами в поперечном направ­ лении. Для увеличения доступа к матке и облегчения извлече­ ния плода в настоящее время апоневроз рассекают клиновидно или дугообразно с последующим его отслоением от белой линии живота, прямых и косых мышц до уровня пупка (рис. 20).

Для этого верхний край апоневроза захватывают жестким зажимом (Кохера или Микулича) и, поднимая вверх, тупым и ос­ трым путем ножницами отсепаровывают от белой линии в направ­ лении пупка (рис. 21). Затем лоскут апоневроза, раскрывая рану кверху, фиксируют с помощью зажимов и стерильного бинта.

А.С. Слепых (1986) рекомендует после рассечения апонев­ роза производить его полное отслоение от прямых мышц не толь­ ко вверх, но и вниз, до лобковых костей. Затем на края апонев­ роза накладывают по 3-4 шелковых (возможно лавсановых или капроновых) лигатуры с подхватыванием кожи и краев салфетоккоторыми обкладывается операционное поле. Лигатуры верхне-

Рис. 2 1 . Апоневроз отсепарован от белой линии живота

го и нижнего краев разреза захватывают на два зажима, которы­ ми рану апоневроза растягивают вверх и вниз. Верхний зажим

дополнительно захватывают петлей из бинта.

Ch. Field (1988) указывает, что подкожно-жировая клетчатка и апоневроз после острого поперечного рассечения на уровне белой линии живота могут быть тупо разведены в стороны ука­ зательными пальцами хирурга. Этот метод имеет преимущества по скорости выполнения и меньшей кровоточивости тканей. Од­ нако автор обращает внимание на неровность латеральных кра- ев Разреза апоневроза и неэффективность способа при повтор­ а х чревосечениях.

После рассечения апоневроза медиальные края прямых мышц живота осторожно освобождают острым, используя нож- НиЦЬ|, и тупым путем. В результате брюшину раскрывают поло­

жи, ширина которой составляет 5-6 см.

При надлобковом разрезе по Pfannenstiel вскрытие брюшины сУЩествляют в продольном направлении (рис. 22). При высоком расположении мочевого пузыря вследствие спаечного процесса С л е предшествующей лапаротомии возможно продолжение

60 ГЛАВА4

Рис. 22. Вскрытие париетальной брюшины в продольном направлении

продольного разреза в поперечном направлении, в обход верхуш­ ки мочевого пузыря с одной из сторон.

П Р Е И М У Щ Е С Т В А И Н Е Д О С Т А Т К И Н И Ж Н Е С Р Е Д И Н Н О Й И Н А Д Л О Б К О В О Й Л А П А Р О Т О М И И

Выбирая между поперечным чревосечением и нижнесредин­ ной лапаротомией, следует учитывать время, необходимое для извлечения плода. Нижнесрединная лапаротомия является более быстрым методом чревосечения по сравнению с надлобковым чревосечением. По данным Б. Птопеп и соавт. (1970) при лапа­ ротомии по Р1аппепзйе1 в 72% для извлечения плода требуется более 4 минут, тогда как при нижнесрединном разрезе в 56% он рождается раньше. Затрудненное извлечение плода, продолжи­ тельность которого превышает 8 минут, при надлобковом разре­ зе встречается в 17%, тогда как при продольной лапаротомии в два раза реже (8%). Поэтому в ситуациях, требующих срочного извлечения плода, предпочитают нижнесрединный разрез. В то же время N. Уоиэзе! и соавт. (1989) на большом числе наблюд6'

62 ГЛАВА 4

д л и н ой менее 15 см в 5 8 % приводит к затруднениям при родораз. решении . При этом время от разреза до извлечения плода возра­ стает в 1,6 раза (Нпап М . А . и соавт., 1991). Для определения дос­ таточности поперечной лапаротомии можно использовать хирур. гический инструмент (обычно з а ж и м АШБ), стандартный размер которого составляет 15 см в длину, п о м е щ а я его в разрез от края

вздошной кости с одной стороны до одноименной ости с другой стороны. В то же время распространение кожного разреза даль­ ше, чем латеральные края прямых мышц, не является необходи­ мым, так как разрез апоневроза может быть легко увеличен за углы кожного разреза. При х о р о ш о развитых прямых мышцах жи­ вота доступ в б р ю ш н у ю полость при лапаротомии по Р1аппепэйе1 может быть затруднен. В этой ситуации автор рекомендует отсечь апоневротические ножки прямых м ы ш ц от лобковых костей в обе стороны на 2 - 3 см до или после рассечения б р ю ш и н ы .

Для д о с т и ж е н и я более а д е к в а т н о г о о п е р а ц и о н н о г о доступа из достаточно низкого разреза, каким является лапаротомия по Р!аппепзйе1, можно использовать рассечение подкожно-жировой клетчатки не в прямом направлении от кожи к апоневрозу, а под острым углом в направлении пупка (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Персианинов Л . С , 1976). В результате апоневроз обнажается на более высоком от л о н а уровне, что у м е н ь ш а е т риск поврежде­ ния с о с у д о в при его разрезе, а т а к ж е позволяет осуществить

При поперечном чревосечении можно использовать метод А-Е- Мау1агс! (1907), который заключается в пересечении прямой мыш­

ресечение сухожилия прямой м ы ш ц ы ж и в о т а (которую отворачи­ вают кверху) с перевязкой поверхностной надчревной вены. Эти виды лапаротомии увеличивают доступ к малому тазу и облегча­ ют рождение плода, однако в 1,5 раза увеличивают время от на­ чала операции до его извлечения, представляют п о в ы ш е н н ы й ри° ф о р м и р о в а н и я г е м а т о м в с л е д с т в и е п о в р е ж д е н и я надчревнь'^ сосудов, в большей степени ограничивают дыхательную экскуР