Кесарева сечение

Рис. 44. Разрез кожи при лапаротомии по Joel-Cohen

этой техники выполняют поверхностный поперечный прямолиней­

ный разрез кожи живота на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис. 44).

Затем скальпелем производят углубление разреза по сред­ ней линии до обнажения апоневроза, который надсекают по бо­ кам от белой линии (рис. 45).

На следующем этапе апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами пря­

мых ножниц (рис. 46).

Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая Доступ к париетальной брюшине (рис. 47).

Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно раз­ водят путем билатеральной тракции. Брюшину хирург вскрыва- в т тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направле­

нии. Возможно одновременное разведение мышц, подкожножировой клетчатки и брюшины (рис. 48)

Таким образом, разрез по S. Joel-Cohen отличается от разрепо J. Pfannenstiel более высоким уровнем, он прямолинеен, а 6 Дугообразен; апоневроз не отслаивают, брюшину вскрывают в °Перечном направлении. Данный доступ выполняется быстро,

Рис. 47. Освобождение прямых мышц живота и обнажение брюшины

р и с . 48. Разведение тканей передней брюшной стенки путем билатеральной т Ракции

126 ГЛАВА 6

Рис. 49. Сохранившаяся ветвь поверхностной надчревной артерии в углу лапаротомной раны

и поверхностных надчревных сосудов, которые о б ы ч н о разреза­ ются при использовании л а п а р о т о м и и по J. Pfannenstiel (рис. 49).

Т а к ж е н е п о в р е ж д а ю т с я с о с у д ы , п р о н и к а ю щ и е в прямые м ы ш ц ы из апоневроза, в связи с отсутствием этапа его отслое­

ются более благоприятные условия для их з а ж и в л е н и я . L. Ansaloni и соавт. (2001) показали у м е н ь ш е н и е частоты выявления грубых, к е л о и д н ы х р у б ц о в на б р ю ш н о й с т е н к е в о т д а л е н н о м периоде

Как свидетельствуют д а н н ы е л и т е р а т у р ы , разрез по S. J o e l " Cohen позволяет сократить продолжительность операции в 1.3-" 1,4 и количество используемых ш в о в в 1,7 раза, с н и ж а е т выра­ женность послеоперационных болей, что проявляется уменьшени­ ем потребности в анальгетиках (Franchi М. и соавт., 1998; Ferrari А-^-

инфекционных осложнений в послеоперационном периоде ( 6 , 2 - 7,4% против 16,3 -18,6%) (Decavalas G. и соавт., 1997; Stark М. и соавт.,1994). Результаты проведенных нами эхографических ис­ следований показали, что частота выявления гематом передней

2 минуте); техническая простота выполнения . Кроме того, вскры ­

ков способствует двукратному с н и ж е н и ю частоты осложнений со

применяется как в гинекологической, так и а к у ш е р с к о й практике (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Hema K.R. и соавт.,2001; Lee-Parritz А., 2004; Stark М. и соавт., 1994). По данным Королевской колле­ гии а к у ш е р о в и г и н е к о л о г о в В е л и к о б р и т а н и и п р и э к с т р е н н ы х операциях кесарева сечения его используют в д в а раза чаще, чем лапаротомию по J. Pfannenstiel (Tully L. и соавт.,2002).

Ф О Р М И Р О В А Н И Е П У З Ы Р Н О - М А Т О Ч Н О Й С К Л А Д К И

Вскрытие пузырно - маточной складки с п о с л е д у ю щ и м ее от­ слаиванием вниз и смещением мочевого пузыря перед разрезом матки производят для предупреждения его ранения и обеспече­ ния условий перитонизации маточной раны . Данное положение было внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, ког­ да частота инфекционных осложнений была значительной и пред­

В настоящее время нет современных исследований, подтвержда­ ющих данное положение. Более того, показано, что исключение Денного этапа операции кесарева сечения не ведет к возраста ­ нию частоты инфекции в послеоперационном периоде, но соче­

128ГЛАВА 6

Ранение мочевого пузыря при абдоминальном родоразрешении встречается в 0 , 1 4 % - 0 , 3 % наблюдений и до 0,6% при повторном кесаревом сечении (Onuora V.C. и соавт.,1997; Rajasekar D. и со­ авт.,1997). При этом повреждение мочевого пузыря при лапарото­ мии отмечается только в 8,7% всех травм, тогда как в 91,3% его повреждают в процессе формирования лоскута пузырно-маточной складки или при перитонизации матки (Eisenkop S.M. и соавт.,1982). Таким образом, в типичной ситуации при использовании современ­ ной техники кесарева сечения ф о р м и р о в а н и е лоскута пузырноматочной складки не является обязательным этапом операции.

В Ы В Е Д Е Н И Е М А Т К И И З Б Р Ю Ш Н О Й П О Л О С Т И ( Э К С Т Е Р И О Р И З А Ц И Я )

Следует заметить, что выведение матки из б р ю ш н о й полости практиковалось в классическом акушерстве при проведении ке­ сарева сечения с использованием срединной лапаротомии . При этом на поверхность б р ю ш н о й стенки выводили беременную мат­

внедрения нижнесрединной и поперечных лапаротомии, а также для профилактики инфицирования матки отечественные акуше­ ры постепенно отказались от ее выведения из б р ю ш н о й полости.

В то же время з а ш и в а н и е матки, выведенной на переднюю стенку ж и в о т а , несомненно, представляет более благоприятные условия как для визуальной оценки состоянии раны, обнаружения кровоточащих сосудов, детального осмотра ее тела и придатков, своевременного выявления гипотонического состояния, так и для непосредственного наложения швов, а также проведения сопут­ ствующих операций (миомэктомия, перевязка маточных труб и др-) (рис. 50 а, б). С д е р ж и в а ю щ и м моментом для большинства акуше­ ров является потенциальный риск инфицирования .

С целью определения в з а и м о с в я з и между экстериоризацией матки при кесаревом сечении и частотой послеоперационных инфекционных о с л о ж н е н и й нами проведен анализ современных исследований в системе данных Medline и Cohrane.

Полученные результаты показали, что в настоящее время экстериоризация матки после рождения плода и последа являете^

130 ГЛАВА 6

в ы в е д е н и и матки для ее зашивания при кесаревом сечении. На­ против, в и м е ю щ и х с я работах американских, британских, авст­ ралийских и южноафриканских исследователей признаются пре­

и соавт., 1992; Hershey D.W. и соавт., 1978; Edi Osagie Е.С. и со» авт., 1998; Magann E.F. и соавт.,2001) или даже при ее снижении (Jacobs-Jokhan D. и соавт.,2004; Wilkinson С. и соавт.,2000). Кро­ ме у л у ч ш е н и я условий для восстановления целости рассечен­ ной стенки матки и с о к р а щ е н и я времени на наложение шва, ав­ т о р ы о б р а щ а ю т внимание на отсутствие гемодинамических сдви­ г о в , н а р у ш е н и й с а т у р а ц и и . Т а к ж е н е п о д т в е р ж д а е т с я

Большинство исследователей не обнаружили увеличения кро­ вопотери при экстериоризации матки. Наоборот, выведение мат­ ки из б р ю ш н о й полости после рождения плода и последа способ­ ствует перегибу маточных сосудов с уменьшением внутрисосудистого давления, что, в сочетании с более быстрым зашиванием раны, сопровождается уменьшением кровопотери (Wahab М.А. и соавт.,1999). В то же время G.D.V. Hankins и соавт. (1995) предуп­ реждают, что после возращения матки в б р ю ш н у ю полость и вос­ становления давления в ее сосудах необходимо повторно осмот­ реть линию ш в а , чтобы убедиться в надежности гемостаза.

J.S. Handler и соавт . (1990) на основе результатов допплеровского мониторинга п р и ш л и к заключению, что экстериориза-

собствовать г и д р о с т а т и ч е с к и й градиент между сердцем и мат­ кой, в о з н и к а ю щ и й при в ы в е д е н и и ее на поверхность брюшной

С О В Р Е М Е Н Н Ы Е Т Е Х Н О Л О Г И И В О С С Т А Н О В Л Е Н И Я Ц Е Л О С Т И Р А С С Е Ч Е Н Н О Й С Т Е Н К И М А Т К И

В последние годы в а к у ш е р с к о й практике получила р а с п р ° с * ранение методика з а ш и в а н и я рассеченной стенки матки при к

саревом сечении в один слой (Hema K.R. и соавт . ,2001; Lorentzen U. и соавт.,1998; Sivasuriya М. et al., 1988; Tischendorf D., 1987). Основанием к применению о д н о с л о й н о й техники ш в а на матке является факт, что частое наложение ш в о в создает область тка­ невой гипоксии с р а с с т р о й с т в о м ф у н к ц и и клеток миометрия, что ухудшает репаративные процессы и способствует развитию инфекции (Klug P.W., 1986). Результаты серии эксперименталь ­ ных исследований A. Gul и соавт. (2000, 2000) показали, что при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки необходимо стре­ миться к наиболее простой технике з а ш и в а н и я раны с минималь ­ ным и с п о л ь з о в а н и е м ш о в н о г о м а т е р и а л а , так как это ведет к уменьшению степени некротических изменений и фиброзирова - ния миометрия, снижает риск развития спаечного процесса и эн - дометриоза рубца .

Клиническая о ц е н к а и с х о д о в о п е р а ц и й кесарева сечения с зашиванием матки в один или д в а слоя свидетельствует, что при однослойной методике снижается продолжительность оператив ­ ного вмешательства, частота инфекционных послеоперационных - с л о ж н е н и й и у л у ч ш а е т с я и н в о л ю ц и я м а т к и (lankov М., 1999; Enkin M.W. и соавт.,2000; Muller R. и соавт.,1990; Sivasuriya М. и соавт.,1988; Winkler М. и соавт.,1986). R.D. Jelsema и соавт. (1993)

ри сравнении результатов кесарева сечения с однослойным заиванием раны н е п р е р ы в н ы м простым о б в и в н ы м ш в о м и дву­ слойным с б л о к и р у ю щ и м захлестом отметили отсутствие разли ­ чий в величине кровопотери и частоте послеоперационного эн ­ д о м е т р и т а . В то же в р е м я п р и м е н ь ш е й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и операции у ж е н щ и н с однослойным з а ш и в а н и е м матки у них чаще применяли дополнительные гемостатические ш в ы . О д н а к о J.C. Hauth и соавт. (1992) на б о л ь ш о м клиническом материале, кото­ рый включал 906 о п е р а ц и й кесарева сечения поперечным раз­ резом в нижнем маточном сегменте (457 с з а ш и в а н и е м матки в один слой и 449 в два), показали, что необходимость в дополни - ельных гемостатических ш в а х несколько ч а щ е возникала при "услойной методике. По данным С. Durnwald и соавт. (2003) при

Проведенные нами эхографические исследования показали, Ч т о после самопроизвольных родов, несмотря на наличие в по­

132ГЛАВА 6

сутки пуэрперия в среднем составляет 1,32 см (Стри­ жаков А.Н. и соавт., 2001). В этот период просвет по­

Главное отличие заключа ­

утолщения передней стен­ ки в области ш в а , что обусловлено отеком и вворачиванием сши­

тых мышечных слоев матки (рис. 52, 53).

О б р а щ а е т внимание, что при в о с с т а н о в л е н и и стенки матки двумя рядами ш в о в , на этом уровне обнаруживается д е ф о р ^ 3 ' ция передней стенки полости, о г р а н и ч и в а ю щ а я ее просвет (Ри С - 54). У т о л щ е н и е и д е ф о р м а ц и я передней стенки матки при ДВ УХ ' слойной методике з а ш и в а н и я раны обусловлены тем, что втор 0