Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

Пластическая (восстановительная) хирургия -Ф- 7 0 5

Консервирование тканей и органов

Для трансплантации пригодны ткани и органы людей, погибших в результате несчастных случаев (травм) или скоропостижноскончавшихся от различных причин (например, инфаркт миокарда, апоплексия мозга). Противопоказаниямидля изъятия и консервированиятканей и органов считают такие причины смерти, как отравления, С П И Д , злокачественные опухоли, малярия, туберкулёз, сифилис и т.п. Целесообразно у потенциальногодонора брать внутренние органы сразу же после констатации смерти мозга. Ткани (кожу, сухожилия, роговицу и др.) изымают и консервируют в первые 6 ч после смерти.

Изъятие тканей и органов для трансплантации производят в специальных помещениях с соблюдением правил асептики и антисептики. Взятые ткани и органы тщательно отмывают от крови и тканевой жидкости и затем консервируют, используя для этого различные методы.

•Помещение в растворы, содержащие антисептическиесредства или антибиотики, с последующим хранением в охлаждённых растворах, плазме или крови реципиента.

•Быстрое замораживание при температуре от —183 °С до —273 °С с

последующим хранением при температуре от —25 °С до —30 °С.

• Лиофилизацию (замораживание с последующей сушкой в вакууме) применяют для консервирования костей.

• Погружение в парафин, растворы альдегидов (формальдегида, глутаральдегида). В специальных контейнерах ткани и органы из лаборатории доставляют в клинику, где они находятся в специальныхрастворах при температуре 4 °С.

Полное приживление тканей и органов наблюдают при аутотрансплантации, пересадке от однояйцовых близнецов (сингенная, или изотрансплантация). При аллоили ксеногенной пересадке развивается реакция отторжения — реакция трансплантационногоиммунитета.

Реакция трансплантационного иммунитета

Реакция трансплантационного иммунитета (реакция трансплантат против хозяина — РТПХ) развивается у реципиента в течение 7—10 сут после пересадки и направлена на отторжение трансплантата. В реакции отторжения непосредственнуюроль играют клетки иммунной системы, в частности Т-киллеры, но в реализации процесса участвуют макрофаги и Т-лимфоциты.

В первые 4—5 сут после трансплантации происходит приживление пересаженной ткани, иммунокомпетентныеклетки реципиента в этот

706 ^ Общая хирургия -О- Глава 16

период идентифицируютчужой антиген. С 4—5-х суток в пересаженной ткани нарушается микроциркуляция, развивается отёк, начинается инвазия пересаженного органа мононуклеарными клетками. Т-лимфоци- ты приобретают цитотоксические свойства, а система В-лимфоцитов синтезирует антитела, в результате аллотрансплантат или ксенотрансплантат отторгается. Повторная аллотрансплантация от одного и того же донора вызывает трансплантационную иммунную реакцию в 2 раза быстрее, поскольку организм уже сенсибилизирован.

Современная иммунологическая концепция пересадки тканей и органов связана с взаимодействиемсубпопуляцийТ- и В-лимфоцитов,где ведущую роль отводят субпопуляции Т-лимфоцитов (хелперным, киллерным и супрессорным клеткам).

Каждый живой организм обладает определённым иммунным статусом, его оценка создаёт основу для типирования иммунной совместимости донора и реципиента. Согласно основным законам генетики, каждый индивид имеет антигены HLA-сублокуса, относимые к антигенам тканевой совместимости, они локализуются в клеточных мембранах. Наличие нескольких SD- и LD-детерминант HLA-комплекса определяет трудности, сопровождающие подбор совместимых донора и реципиента. Вероятность подбора идентичного генотипа составляет не более 1:640 ООО.

Подбор донора и реципиента основан на иммунологическом типировании по основным системам антигенов: ABO, Rh (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов — антигены гистосовместимости). Создание банков органов, которые берут на учёт и регистрируют тысячи реципиентов, облегчает подбор органов. Специальные карты реципиентов содержат полную информацию об иммунологическом, гематологическом и клиническом состоянии реципиентов. В Европе действует несколько таких банков.

С целью повышения эффективности аллотрансплантации проводят различные мероприятия.

• Неспецифическаяиммунодепрессия— блокада иммунокомпетентной системы реципиента антимитотическими агентами (азатиоприном), глюкокортикоидами(преднизолоном)и антилимфоцитнымисыворотками . В результате такого в о з д е й с т в и я у р е ц и п и е н т о в формируется состояние иммунодефицита и резко снижается устойчивость к инфекциям.

• Замена гематолимфоиднойсистемы реципиентадо аллотрансплантации путём тотального радиационногоугнетения лимфоидной ткани с последующей пересадкой костного мозга донора.

708 О- Обшая хирургия • Глава 17

Трансплантация печени

Показание к трансплантации печени — её бурно прогрессирующая недостаточность (цирроз, злокачественные опухоли, атрезия жёлчных путей у новорождённых).

После удаления печени реципиента аллогенную печень трансплантируют в нормальноеложе в правом верхнем секторе б р ю ш н о й полости

(iортотопическая трансплантация).

При гетеротопической трансплантации донорскую печень размещают в другой области б р ю ш н о й полости реципиента .

Функции печени на непродолжительныйпериод м о ж н о поддержать

Пластическая (восстановительная) хирургия Ф 709

Трансплантация эндокринных желёз

В клинике используют пересадку щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, яичка, поджелудочной железы.

Свободную пересадку эндокринныхжелёз выполняютдавно, но функции желёз реализуютсялишь до рассасывания имплантированныхтканей. Трансплантация эндокринных желёз на сосудистой ножке сохраняет полностью структуру и функции железы.

Взятие эндокринныхжелёз для трансплантации выполняют в первые 6-10 ч после смерти. При этом выделяют сосудистую ножку железы с промыванием сосудов специальными растворами и затем замораживают при температуре —196 °С. Чаще всего сосудыжелёз анастомозируютс бедренной или плечевой артерией. Функциональный эффект трансплантации проявляется отчетливо: после проведённой трансплантациияичка у мужчин исчезают заторможённостьи инертность, появляется эякуляция; у женщин после пересадки яичников появляются менструации; при микседеме оказывается эффективной трансплантация щитовидной железы; тетанию, судороги устраняет пересадка паращитовидныхжелёз; при несахарном диабете трансплантация гипофиза значительно уменьшает чувство жажды. Кроме эффективнойтрансплантации поджелудочнойжелезы (тела, хвоста, долей) с сосудистым анастомозом в подвздошнойямке, гормональный эффект удалось получить при трансплантации изолированных островков Лангерханса или мельчайшихфрагментов поджелудочной железы в печень через воротную вену.

Технические вопросы трансплантации органов в современных условиях решены, но абсолютный успех возможен лишь после разрешения проблемы тканевой совместимости.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Rh-фактор — резус-фактор АД — артериальное давление

АИК — аппарат искусственного кровообращения АКТГ— адренокортикотропный гормон

ДВС — синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких МИП — Мангеймский индекс перитонита

МПК тг минимальная подавляющая концентрация НЛА — нейролептаналгезия ОЦК — объём циркулирующей крови

САД — систолическое артериальное давление ССВР — синдром системной воспалительной реакции СТГ — соматотропный гормон УЗ — ультразвук

ЦВД — центральное венозное давление ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭЭГ — электроэнцефалограмма

Приложения -О- 7 1 1

Приложение 2

Некоторые физиологические константы человека

Международная система е д и н и ц ( С И ) — у н и в е р с а л ь н а яс и с т е м ад л я всех отраслей науки, техники и производства . Эта с и с т е м а п о с т р о е н а на базе семи основных е д и н и ц (в скобках п р и в е д е н о о б о з н а ч е н и е е д и - ниц): длина — метр (м); масса — к и л о г р а м м (кг); в р е м я — с е к у н д а (с); сила электрического тока — а м п е р (А); к о л и ч е с т в о в е щ е с т в а — м о л ь (моль); сила света — кандела (кд); т е р м о д и н а м и ч е с к а ят е м п е р а т у р а — кельвин (К).

Показатели клинико-лабораторных исследований в единицах СИ

712 О* Обшая хирургия ^

714 О* Обшая хирургия ^

Контрольные вопросы и задачи

кглаве 2 — Асептика и антисептика

1.Обработка рук хирурга хлоргексидином длится:

A)1 мин;

Б) 3 мин; B) 5 мин; Г) 10 мин.

Выберите правильный ответ.

2.К средствам холодной стерилизации относятся:

1)ультрафиолетовые лучи;

2)ионизирующее излучение;

3)ультразвуковые волны;

4)пары формалина;

5)автоклавирование.

Выберите правильную комбинациюответов: А — 1, 2, 4, 5; Б — 2, 3,4, 5; В — 1, 3,4, 5; Г — 1, 2, 3, 4; Д - 1, 2, 3, 5.

3. Время стерилизациихирургическихинструментов в автоклаве под давлением 2 атм составляет:

А) 2 ч; Б) 45 мин;

Выберите правильный ответ.

4. Что из перечисленного относится к методам профилактикиконтактного инфицирования?

1)Стерилизация белья.

2)Стерилизация инструментов.

3)Стерилизация шовного материала.

4)Обработка рук хирурга.

5)Обработка операционного поля.

Выберите правильнуюкомбинациюответов: А — 1, 2, 3,4; Б — 1, 3,4, 5; В - 1, 2, 3, 5; Г — 2, 3,4, 5; Д — 1, 2,4, 5.

5.Бактерицидное действие ультразвука проявляется в:

1)разрушении тромбов;

2)изменении проницаемости оболочки микробной клетки;

3)кавитации;

4)расщеплении молекул воды;

5)появлении мутации бактериальных клеток.

Выберите правильнуюкомбинациюответов: А — 1, 3; Б — 2, 3; В — 2,

4; Г — 19 4; Д — 3,5.