Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

Опухоли • 655

При обследовании любого онкологического больного следует обязательно пальпировать брюшную полость, обращая особое внимание на печень, где могут локализоваться метастазы любых злокачественных опухолей. Печень, поражённая метастазами, увеличена, край её бугрист, плотен, безболезнен. Иногда в ней удаётся прощупать отдельные чётко контурируемые узлы.

Опухоли, расположенные в прямой кишке, полости рта и носоглотке, следует ощупывать пальцем. Пальцевое исследование этих опухолей даёт много дополнительных сведений об их состоянии: размерах, форме, подвижности, консистенции.

Всем женщинам с подозрением на онкологические заболевания необходимо проводить бимануальное гинекологическое исследование.

Перкуссию и аускультацию применяют в ходе общего клинического обследования.

Дополнительные исследования

Методики, уточняющие диагноз, включают следующие исследования:

•эндоскопическое исследование;

•цитологическую диагностику (мазки-отпечатки, цитологическое исследование пунктата);

•морфологическую диагностику — биопсию;

•рентгенологическое исследование (рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, лимфографию);

•радионуклидную диагностику (сканирование, сцинтиграфию);

•эхографию — УЗИ;

•компьютерную томографию;

•лабораторные исследования (определение морфологического состава крови, ферментов, проведение специальных проб).

Ранняя диагностика злокачественных новообразований определяет

успех лечения. Онкологическая настороженность необходима не только хирургу, онкологу, но и врачу любой специальности, так как онкологический больной впервые обращается в поликлинику, чаще не к хирургу или онкологу, а к участковому врачу-терапевту, гинекологу или врачам других специальностей.

Классификация

При обследовании больного с подозрением на онкологическое заболевание необходимо выяснить распространённость опухоли. Решая воп-

656 • Обшая хирургия • Глава 13

рос о лечении больного со злокачественным заболеванием, важно знать стадию заболевания.

По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных новообразований:

• I стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют;

• II стадия — опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

• III стадия — опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

• IV стадия — метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNM

Т— tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет четыре стадии: от Т1 до Т4.

N — nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 — отсутствие метастазов; N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы; N2 — метастазы в лимфатические узлы второго порядка; N3 — метастазы в отдалённые лимфатические узлы.

М — metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: МО — метастазы отсутствуют; Ml — есть метастазы.

G — gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированное™ клеток опухоли: G1 — низкая (высокодифференцированные опухоли); G2 — средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 — высокая (недифференцированные опухоли).

Р — penetration, гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания опухоли в стенку полого органа: Р1 — рак, инфильтрирующий слизистую оболочку; Р2 — рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку; РЗ — рак, распространяющийся до субсерозного слоя; Р4 — опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

Классификация T N M G P в целом выглядит следующим образом: Т1— 4 N 0 - 3 М 0 - 1 G l - 3 Р1 - 4 .

Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника Т1 — опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 — опухоль занимает половину окружности кишки; ТЗ — опухоль занимает

Опухоли • 657

окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы кишечной непроходимости; Т4 — опухоль циркулярно сужает или обтурирует просвет кишки, вызывает кишечную непроходимость.

Для опухоли молочной железы: Т1 — опухоль размером до 2 см; Т2 — опухоль размером 2—5 см, втяжение кожи, соска; ТЗ — опухоль размером 5-10 см, сращена с кожей или фиксирована к грудной стенке, изъязвлена; Т4 — опухоль размером 10 см, с поражением кожи грудной стенки или распадом.

Общие принципы лечения опухолей

Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.

Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения опухолей — хирургический, в части случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) его сочетают с лучевым лечением или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде предили послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).

Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).

Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия органа, поражённого опухолью, и т.п.).

658 -0- Общая хирургия <0- Глава 11

Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии — внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов до операции и после неё.

Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (например, молочной железы, матки) или значительной его части (части желудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время их выполнения вместе с поражённым опухолью органом удаляют или резецируют орган (или его часть), в который опухоль прорастает.

Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клетки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. В качестве примера можно привести операцию при раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышечной областей и большой грудной мышцей.

Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, кишечника). Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без её удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишечный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахеостомия при раке гортани).

Лучевая терапия

Этот вид лечения применяют широко: более половины больных подвергают лучевой терапии. Её можно применять как самостоятельный вид лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, но чаще лучевая терапия бывает этапом комплексного лечения. В основном лучевую терапию комбинируют с хирургическим лечением, осуществляя её в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую терапию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.

Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть осуществлено за счёт наружного, внутриполостного или внутритканевого об-

Опухоли • 659

лучения. Наружное облучение проводят в виде у-терапии с помощью специальных мощных лучевых установок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (60Со, 137Cs и др.). При полостной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (например, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др.). Для внутритканевого облучения применяют изотопы, вводимые в виде игл или капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радиоактивные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лимфатические узлы.

Химиотерапия

При наиболее распространённых опухолях человека (раке лёгкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значительно уступают хирургическому и лучевому лечению. Химиотерапию применяют в комплексе с другими методами лечения (например, в комбинации с хирургическим методом при раке яичника). Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях — лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль можно удалить хирургическим путём, недопустимо.

Различают следующие группы химиопрепаратов.

Цитостатические препараты: циклофосфамид, тиотепа, хлорэтиламиноурацил, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.

Антиметаболиты — препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке. Они подавляют, например, синтез пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, тегафур) либо процессы превращения фолиевой кислоты (метотрексат).

Противоопухолевые антибиотики — группа веществ, синтезируемых грибами или микроорганизмами: дактиномицин, руфокромомицин.

Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гормональные препараты. Препараты мужских половых гормонов, или андрогены (тестостерон, метилтестостерон), используют при раке молочной железы. Женские половые гормоны (гексэстрол и диэтилстильбэстрол) назначают при раке предстательной железы.

К гормонотерапии опухолей относят также вмешательства на эндокринных железах с лечебной целью (например, хирургическая или лучевая стерилизация женщин при раке молочной железы).

660 Общая хирургия ^ Глава 14

Организация онкологической помощи

Основной принцип в организации помощи онкологическим больным — диспансерное наблюдение. В стране создана сеть специальных онкологических учреждений, включающая онкологические кабинеты поликлиник, диспансеры (районный, городской, областной), научно-исследовательские институты. Онкологической службой Российской Федерации руководят Московский онкологический институт им. ПЛ. Герцена и Онкологический научный центр РАМН. В онкологических научно-исследовательских институтах разрабатывают вопросы теории, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований. Непосредственное лечение больных проводят в специализированных онкологических больницах и диспансерах.

Основные задачи в организации онкологической помощи населению следующие.

•Профилактика онкологических заболеваний.

•Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.

•Лечение онкологических больных, в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения и др.

•Наблюдение за онкологическими больными после лечения.

•Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественными новообразованиями.

•Проведение специализации и повышения квалификации врачей.

•Организационно-методическая работа и руководство подчинёнными онкологическими учреждениями.

•Противораковая пропаганда среди населения.

В организме человека могут находиться в виде гельминтов или их зародышей около 150 видов паразитов. Для хирургической практики наибольшее значение имеют паразиты, описанные в этой главе.

Эхинококкоз

Эхинококкоз — частое заболевание животных и человека, вызываемое ленточным гельминтом — эхинококком (Echinococcus granulosus). У части животных — овец, коз, коров, свиней — он паразитирует в виде пузырчатой формы, а собаки, волки, шакалы и лисы, поедая внутренности заражённых животных, заражаются сами и становятся источником заражения людей. Эхинококкоз распространён в зонах интенсивного животноводства (например, Кавказ, Крым, Поволжье, Западная Сибирь, Средняя Азия).

Яйца гельминтов, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, из неё выходит зародыш, проникающий в стенку кишки и попадающий в кровеносные и лимфатические сосуды. По системе воротной вены зародыши попадают в печень. Здесь задерживается и начинает развиваться до 60-70% паразитов, но часть из них проходит печёночный барьер и попадает в малый круг кровообращения, а затем в капилляры лёгких (до 10-15% зародышей). Реже паразит проходит лёгочный барьер и попадает по лёгочным венам в левое предсердие, затем в желудочек и далее — в большой круг кровообращения. Прошедшие этот путь зародыши могут быть занесены в любой орган — почки, селезёнку, мышцы, щитовидную железу, половые органы и др. Чаще происходит поражение печени (около 70%) и лёгких (около 15%), реже — других органов.

В месте фиксации зародыш теряет крючья и начинает развиваться в новую форму — гидатидозную, или пузырчатую. Эхинококковый пузырь представляет собой кистозное полостное образование — кисту с хитиновой оболочкой, наполненную прозрачной белой или опалесцирующей жидкостью. Пузырь начинает медленно расти, за месяц его диа-

662 • Обшая хирургия • Глава 13

метр увеличивается на 1 мм. Эхинококковая киста может достигать громадных размеров — до 15-20 см в диаметре. При своём росте киста вызывает сдавление и атрофию окружающих тканей, например печени, лёгкого. Давление на ткани вызывает вокруг кисты асептическое продуктивное воспаление и образование фиброзной капсулы.

На внутренней поверхности хитиновой оболочки, в так называемом зародышевом слое, образуются новые (дочерние) пузыри и сколексы, в дочерних пузырях — новые поколения сколексов (внучатые пузыри). Образование дочерних пузырей может происходить и на наружной поверхности хитиновой оболочки с отпочкованием их и образованием новых кист. Каждый из огромного количества пузырьков (до 1000) и изолированных сколексов потенциально опасен в плане заражения, если во время операции не соблюдают меры предосторожности или при спонтанном разрыве кисты сколексы попадают на окружающие ткани, в брюшную или плевральную полость с обсеменением плевры, брюшины, органов брюшной полости. Редко происходят самопроизвольная гибель эхинококка, нагноение кисты, обызвествление её капсулы.

Клиническая картина

Патогномоничных клинических признаков эхинококк не имеет. Расти и развиваться паразит может годами и даже десятилетиями, порой до 30—40 лет. Довольно часто кисты достигают больших размеров, ничем себя не проявляя.

В клиническом течении эхинококковой болезни выделяют три стадии.

•I стадия — бессимптомная, начинается с момента внедрения в ткань органа личинки (онкосферы) и до появления клинических признаков. Продолжительность этой стадии различна и зависит от локализации кисты: при эхинококкозе глаза, мозга период короткий, при поражении печени, лёгких — длительный.

•II стадия — стадия клинических проявлений, обусловлена большим размером кисты. Появляются боли различной интенсивности — в зависимости от локализации кисты, растяжения и давления опухоли на фиброзную оболочку печени (глиссонову капсулу), капсулу селезёнки, плевру, надкостницу; при этом возникают боли в правом или левом подреберье, груди, конечностях. Возможно появление слабости, недомогания, крапивницы, кожного зуда, тошноты, кашля. При клиническом обследовании больного выявляют увеличение печени, селезёнки, безболезненное выпячивание и припухлость в зоне локализации кисты

вмышцах, костях, печени.

Паразитарные хирургические заболевания ^ 663

• III стадия — стадия осложнённого эхинококкоза. Перфорация, прорыв кисты в полые органы (брюшную, плевральную полости) сопровождаются выраженным болевым синдромом, вплоть до болевого шока (тахикардия, слабый пульс, падение АД), признаками перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты (самое частое из всех осложнений) усиливаются боли в месте припухлости, присоединяются озноб, профузный пот, тяжёлая интоксикация, повышение температуры тела до 40-41 °С гектического характера.

Осложнения

К осложнениям эхинококкоза относят сдавление жизненно важных органов и вследствие этого появление асцита, механической желтухи, нарушения иннервации (парестезии, ощущение онемения, болевой синдром). При прорыве кисты в бронх появляется обильная мокрота, она может быть гнойной (при нагноении кисты). С мокротой отходят эхинококковые пузыри, обрывки хитиновой оболочки. При поражении костей возможны патологические переломы, вывихи, нарушение функций суставов, образование свищей при нагноении кисты с отхождением гноя и пузырей, хитиновой оболочки.

Диагностика

При сканировании обнаруживают дефекты накопления радиофармпрепарата в зоне локализации кисты в печени, лёгких, кости.

При рентгенографии выявляют одно- и многокамерные образования, иногда с уровнем жидкости и ободком или участками обызвествления в зоне определяемой тени. Непрямые признаки — увеличение органа, смещение, деформация его или соседних органов. При ангиографии определяют обеднение сосудистого рисунка, вплоть до появления бессосудистой зоны.

При УЗИ отмечают округлое или неправильной формы образование, наполненное жидкостью; может быть заметно перемещение внутри кисты дополнительных образований (дочерних пузырей).

При компьютерной томографии выявляют кистозное образование в органе

Для уточнения природы кисты учитывают клинические и специальные лабораторные данные. В анамнезе — проживание в местах распространения эхинококкоза, контакт с собаками, длительное течение заболевания. Возможны аллергические проявления — крапивница,

аллергический дерматит и др. В крови — эозинофилия, иногда высокая (10—13%), количество эозинофилов увеличивается после пальпации кисты или аллергической пробы. Из специальных лабораторных методов используют реакцию Казони — кожную аллергическую пробу: внутрикожно вводят 0,2 мл диагностикума, изготовленного из жидкости эхинококковой кисты. На месте инъекции, если больной страдает эхинококкозом, появляются выраженная краснота и отёчность. В 10— 20% случаев при эхинококкозе реакция может быть отрицательной.

Лечение

Лечение эхинококкоза оперативное — удаление кисты (эхинококкэктомия). Кисту можно удалить вместе с фиброзной оболочкой или частью органа (например, резекция лёгкого вместе с кистой). Если удалить кисту не представляется возможным, её вскрывают (эхинококкотомия), тщательно соблюдая меры предосторожности, чтобы предупредить обсеменение сколексами тканей и соседних органов. Содержимое кисты (жидкость, дочерние пузыри) удаляют, иссекают хитиновую и частично фиброзную оболочку. Образовавшуюся полость тщательно обрабатывают растворами антисептических средств, оказывающих специфическое действие (формалином, гипертоническим раствором хлорида натрия с пероксидом водорода), и дренируют. Иногда полость уменьшают за счёт ушивания фиброзной капсулы.

Альвеококкоз человека

Альвеококкоз человека — паразитарное заболевание с первичным поражением печени личинками Alveococcus multilocularis.

Альвеококкоз — природно-очаговое заболевание. Его встречают значительно реже, чем эхинококкоз. Заболевание регистрируют в Канаде, на Аляске, в Австрии, Японии, Германии, некоторых областях Сибири и Дальнего Востока, Казахстане, Кыргызстане, Татарстане, крайне редко в Молдове, Азербайджане, Украине.

Основные хозяева гельминта — песец, лисица, собака, кошка, в кишечнике которых паразитирует ленточный гельминт. Личиночная стадия развития проходит в организме грызунов (мышей, ондатр), а также человека. Песцы, лисицы, собаки, кошки заражаются альвеококкозом при поедании заражённых мышей, в кишечнике которых гельминт достигает половой зрелости и выделяет онкоспоры, попадающие с кишечным содержимым хозяина в места обитания грызунов. Заражение гры-