Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

Паразитарные хирургические заболевания ^ 675

Клиническая картина

Клиническая картина парагонимоза определяется периодом внедрения миграции и развития паразита. Раньше всего возникаетабдоминальный синдром, проявляющийся стойким энтеритом, явлениями острого живота, острого гепатита. Внедрение и развитие паразита в лёгких характеризуется клинической симптоматикой бронхопневмонии, острого бронхита, геморрагическогоплеврита. При клиническом обследовании больного выявляют постоянные симптомы — боли в груди, приступообразныйкашель по утрам с гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела. При аускультации определяют хрипы, чаще влажные. В половине случаев возникаютлёгочное кровотечение и одышка. Интоксикация при лёгочном парагонимозе проявляется тахикардией, дистрофическими изменениями миокарда, довольно часто неврологическими симптомами (головной болью, головокружением, раздражительностью, быстрой утомляемостью).

Острый мозговой парагонимоз проявляется клинической картиной менингита или менингоэнцефалита, развивающегося на фоне лёгочного парагонимоза. Наиболее характерные мозговые симптомы: сильная головная боль, судорожные припадки по типу эпилептических с полной или неполной потерей сознания, головокружение, сужение полей и снижение остроты зрения.

Диагностика

В брюшной полости при лапароскопии или лапаротомии выявляют геморрагический, фибринозный и фибринозно-гнойныйвыпот, при микроскопическом исследовании выпота обнаруживают незрелые формы гельминта. Следуетучитыватьданные анамнеза— употреблениемяса крабов, раков, пребывание в эндемическом очаге парагонимоза.

Мокрота имеет характерный вид: шоколадного, красно-коричнево- го или ярко-красногоцвета, вязкая, при микроскопиив ней находятяйца паразитов в виде скоплений. В крови выявляют эозинофилию, часто лимфоцитоз, гипохромную анемию.

Внутрикожная проба со специальным антигеном положительная, характеризуется возникновением инфильтрата диаметром более 1 см, эритемы — 3 - 4 см, сильного зуда, часто лимфангиита.

При рентгенологическом исследовании в лёгком, чаще в средней доле, определяют мелкоили крупноочаговые кольцевидныедиффузные затенения.

При мозговом парагонимозе клиническая картина заболевания, мозговые симптомы, лабораторные исследования, включая исследование

676 -0- Общая хирургия <0- Глава 11

цереброспинальной жидкости, эпидемиологическиеданные позволяют поставить правильный диагноз. Для определения локализации кисты применяют рентгенологические и ангиографические исследования.

Лечение

Для консервативного лечения применяют битиноль внутрь в течение 10 дней — по 30—40 мг/кг в сутки в 2—3 приёма.

Показаниями к операции (резекциилёгкого) считают безуспешность консервативнойтерапии, повторяющиесялёгочные кровотечения, прогрессирующее истощение, постоянное кровохарканье.

При парагонимозе головного мозга показания к операции (удалению кист) — нарастание психических и неврологическихсимптомов, безрезультатность консервативной терапии.

Фасциолёз

Фасциолёз (fasciolosis) — гельминтоз, протекающийс поражением гепатобилиарной системы. Встречают во Франции, на Кубе; в нашей стране — оченьредко. Возбудительфасциолёза— Fasciola hepatica (печёночная двуустка). Постоянные хозяева паразита — человек, крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади; промежуточныйхозяин — моллюск малый прудовик. Из я и ц гельминта, попавших в воду, выходят личинки и проникают в моллюск. Развившаясяв теле моллюскаличинка выходит в воду, где инкапсулируется. П р и питье воды из водоёмов личинки попадают в организм основного хозяина и локализуютсяв жёлчных протоках, жёлчном пузыре, очень редко в других органах.

Паразитируя в жёлчных протоках, двуустка повреждает эпителий, что создаёт входные ворота для гноеродной микрофлоры и приводит к развитию гнойного холецистита, абсцесса печени, холангита, механической желтухи, т.е. к необходимости хирургического лечения.

У больных с установленным ранее фасциолёзом появление признаков гнойно-воспалительногозаболевания жёлчного пузыря, жёлчных протоков при исключении других причин даёт основание для установления диагноза осложнённого фасциолёза. Деструктивные процессы в печени, жёлчных путях любой природы требуют срочного оперативного вмешательства, во время которого в протоках, в полости абсцесса могут быть обнаружены двуустки.

Хирургические операции при всех локализациях фасциол выполняют по общим правилам. Противопаразитарнуютерапию проводят эметином.

Пороки (аномалии) развития — нарушения внутриутробногоразвития плода с отклонением в строении органов или тканей и изменением или исключением их функций.

Отклонения в строении органов возникают во внутриутробном периоде развития и выявляются сразу же при рождении ребёнка. Значительно реже аномалии развития проявляются позже, когда с ростом ребёнка имеющиеся отклонения в строении органа прогрессируют.

Врождённые аномалии развития — явление нередкое: по д а н н ы м ВОЗ, их встречают у 0,3 - 2% родившихся.

Факторы, способствующиевозникновениюаномалийразвития плода (тератогенные), условно можно разделить на внутренние и внешние. Действие тератогенныхфакторов проявляетсяв первые недели беременности, особенно с 3-го по 5-й день и с 3-й по 6-ю неделю (периоды имплантации зиготы и органогенеза).

Квнутренним тератогенным факторам о т н о с я т п р е ж д е всего гене-

тические дефекты — гаметопатии(собственнонаследственнаяпатология). Гаметопатии обусловлены мутацией на генном или хромосомном уровне. При дефекте одного гена возникаютмоногенные аномалии (например, поли-, синдактилия). Хромосомные и полигенные мутации приводят к множественным порокам развития. Генетические дефекты, вызывающие аномалии, чаще (в 4—5 раз) возникают при смешанных родственных браках.

Квнешним тератогенным факторам относятинфекции,действие химических и физических средств. В трети случаев пороков, обусловленных внешними факторами, причину их установить не удаётся.

•К инфекционным тератогенным факторам относятзаболеваниябе-

ременной, особенно вирусной природы (ветряную оспу, корь, герпес, вирусный гепатит, полиомиелит), в меньшей степени — бактериальной (например, скарлатина, дифтерия, сифилис и др.), а также некоторые протозойные болезни (токсоплазмоз, листериоз, цитомегаловирусную инфекцию и др.). Проникновениечерез плаценту возбудителей инфек - ционных заболеваний может привести к нарушению развития плода.

•К химическим тератогенным факторам относяттоксичныехимические вещества: пестициды, дефолианты, инсектициды, а также лекар-

Пороки развития <0- 6 7 9

Рис. 174. Грыжа головного мозга.

4000-5000 новорождённых. Дефект в кости локализуется спереди на уровне переносицы или в затылочной области. Отверстие в костях свода черепа («грыжевые ворота») бывает разного размера, округлой фор - мы, с гладкими краями. Диаметр отверстия значительно меньше размеров выпячивания. Через отверстие в подкожную клетчатку выступают мозговые оболочки, образующие грыжевой мешок . Его с о д е р ж и м ы м может быть цереброспинальнаяжидкость, мозговая ткань или то и другое одновременно. Размеры выпячиванияколеблютсяот несколькихсантиметров до величины детской головы. Образование эластической к о н - систенции, при н а д а в л и в а н и и м о ж е т у м е н ь ш а т ь с я в с л е д с т в и е вправления содержимого, перемещения жидкости внутрь черепа, что иногда сопровождается судорогами, потерей сознания. Точную локали - зацию и размеры дефекта в кости определяют по рентгеновскомус н и м - ку (рис. 174).

Порок сочетается с другими аномалиями— водянкой головного моз - га, расщеплением губы, мягкого и твёрдого нёба и др. Большинстводетей погибают в ближайшее время после рождения. Дети резко отстают в умственном развитии.

Лечение хирургическое— удалениегрыжевоговыпячиваниявместес его содержимым и пластическое закрытие дефекта кости. Мозговое вещество, входящее в содержимое грыжи, настолько перерождено,что его Удаление не сказывается на функциях головного мозга. Дефект в кости закрывают путём перемещения надкостницы вместе с апоневрозом и л и костной пластинкой (при больших дефектах кости).

680 ^ Обшая хирургия ^ Глава 16

Вщроцефалия (hydrocephalic!) — водянкаголовногомозга,связанасизбыточным образованием и внутричерепным скоплением цереброспинальной жидкости. Последняя может скапливаться между оболочками мозга (наружная форма водянки) и приводить к сдавлению мозга извне или в желудочках мозга (внутренняя форма водянки) и вызывать его сдавление изнутри. Сдавление мозга приводит к его атрофии. Скопление жидкости вызывает резкое увеличение размеров головы. Внешний вид черепа характерен: его свод превалирует над лицевым черепом, лоб нависает над глазницами. Дети развиваются плохо, резко отстают в психическом развитии.

Лечение. В экстреннойситуации пунктируютжелудочекмозгаи удаляют жидкость. Операция заключается в создании оттока жидкости из желудочков в яремные вены или по другим дренажам (например, за счёт вентрикулоперитонеального шунта).

Краниостеноз (craniostenosis) — аномалия развития черепа, обусловленная преждевременным заращением родничков и швов с образованием очагов обызвествления в зонах роста черепа. В результате растущий мозг сдавливается в узкой черепной коробке, что приводит к замедлению его роста и атрофии с развитием микроцефалии. Характерны уменьшение размеров свода черепа, преобладаниеразмеров лицевого черепа над сводом. Дети плохо развиваются умственно и физически.

Лечение. Показанаранняяоперация— краниотомия,резекция,фрагментация костей свода черепа.

Пороки развития позвоночника и спинного мозга

Spina bifida — неполное закрытие позвоночного канала. Под этим понятием объединяют различные виды аномалий позвоночника с дефектом центрального канала, через который могут выпячиваться оболочки спинного мозга, сам мозг и его корешки с образованием спинномозговой грыжи.

Самая тяжёлая форма — полное расщепление позвоночника на значительном протяжении, сочетающеесяс другими порокамиразвития. Дети нежизнеспособны.

Частичное расщепление дужек позвонковчасто проявляетсяобразованием спинномозговых грыж с выпячиванием через расщеплённый позвоночник мозговых оболочек. Содержимым грыжи могут быть цереброспинальная жидкость, спинной мозг, элементы конского хвоста.

Для спинномозговых грыж характерноналичиевыпячивания,чаще в поясничной области, округлой формы, эластической консистенции. Кожа над выпячиванием истончена, часто определяется симптом флюк-

Пороки развития <0- 681

туации. Возможно н а р у ш е н и е ф у н к ц и й тазовых органов — расстройство дефекации, мочеиспускания, нарушение иннервации нижних конечностей. Д л я у т о ч н е н и я р а с п о л о ж е н и я р а с щ е п л е н и я и его протя - жённости проводят рентгенографию .

Лечение спинномозговойгрыжихирургическое,операциювыполняют в грудном возрасте.

Расщепление дужек без выпячивания оболочек мозга зачастую ничем не проявляется. Д л я этой патологии характерны усиленный рост волос (гипертрихоз), родимые пятна, пигментация кожи, ангиомы, дермоиды в поясничной области. Иногда скрытое расщеплениеобусловливаетразвитие «конской стопы», косолапости, ночного недержания мочи (энуреза), паралича н и ж н и х конечностей.Лечение симптоматическое.

Пороки развития лица

Расщелинагубы (cheiloschisis), син.: «заячьягуба», незаращениегубы, хейлосхизиз. Встречаютредко — 1 случай на 2500 новорождённых. Расщелина может захватывать красную кайму верхней губы или всю губу до носа. Иногда щель проникает в полость носа. Расщелинаможет быть двусторонней. У ребёнка нарушается процесс сосания, его кормят сцеженным молоком.

Операция заключается в пластическом закрытии дефекта путём перемещения лоскутов (рис. 175).

Расщелина нёба {palatoschisis uranoschisis). Распространённость— 1 случай на 1000 новорождённых. П р и ч и н о йрасщеплениябывает нарушение срастания верхнечелюстныхотростков с сошником. Расщелины могут быть одно- и двусторонними. Возможнонесращениетолько твёрдого нёба, а также его сочетание с расщелинамимягкого нёба.

При этом пороке сообщаются полости рта и носа: ребёнок не может сосать, молоко затекает в полость носа. Ребёнка кормят с ложечки или из поильника. П р и сочетании расщелины нёба с расщелиной губы резко нарушаются процессы сосания и дыхания.

Лечение хирургическое.Операциювыполняютв ранние сроки после рождения — разобщают полости рта и носа за счёт перемещениятканей нёбно-носовой перегородки.

Макростомия (macrostomia) — незаращениеутла рта с одной или обеих сторон, чрезмерно широкая ротовая щель. При этом нарушается питание ребёнка, отмечают постоянное слюнотечение, раздражение и воспаление кожи вокруг рта.

Лечение хирургическое— пластическоеустранениедефекта. Операцию выполняют в грудном возрасте.

6 8 2 ^ Общая хирургия -О- Глава 16

в

Рис. 175. Этапы пластики верхней губы при её расщелине: а — по Мальченю; б - по Миро; в — по Моро-Симону; г — по Кенигу. Римскими цифрами обозначены этапы операции.

Пороки развития шеи

Кривошея (torticollis) — врождённый фиксированный наклон головы

с её поворотом в сторону, что обусловлено укорочением грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы или аномалией шейных позвонков. Поставить диагноз позволяет типичное для этой патологии положение головы. С целью уточнения причины аномалии выполняют рентгенографию шейного отдела позвоночника.

Пороки развития <0- 683

Лёгкую степень кривошеи в раннем возрасте лечат консервативно — осуществляют фиксацию головы с наклоном её в противоположнуюсторону. При неэффективности консервативнойтерапии, в тяжёлых случаях кривошеи показана операция — пересечение или удлинение сухожилия грудино-ключично-сосцевидноймышцы. Лучше оперировать в возрасте 2—3 лет.

Добавочные шейные рёбра вызывают укорочение и деформацию шеи, изменяют положение головы, приводят к сдавливанию сосудов, нервов. Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. П р и нарушении функций шеи, сдавлении органов выполняют операцию — удаление добавочных рёбер.

Срединные кисты и свищи шеи (рис. 176, см. цв. вкл.) представляют собой остатки ductus thyreoglossus, из которогов эмбриональномпериоде развивается перешеек щитовиднойжелезы. Нарушение эмбрионального развития приводит к формированиюкисты или свища. Кисты располагаются строго по срединнойлинии в проекции подъязычнойкости, где определяют плотное эластическое округлое образование, спаянное с кожей и лежащими глубже тканями, безболезненное при пальпации. При глотании образование перемещается с подъязычной костью. При нагноении кисты образуется свищ.

Срединный свищ пальпируется в виде плотного тяжа, идущего строго по срединной линии кверху до уровня подъязычной кости. Отделяемое свища серозно-гнойное. При зондировании можно пройти зондом до подъязычной кости, фистулография позволяет определить положение и направление свища.

Лечение хирургическое— полноеиссечениекистыили свища(рис.177). Боковые кисты и свищи, как и срединные, представляютсобой остатки щитовидно-глоточногопротока. Они располагаютсямежду гортанью и грудино-ключично-сосцевидноймышцей, уходят кверху по направлению к глотке. Фистулографияуточняет положение, размеры, направ-

ление свища. Лечение хирургическое— иссечение кисты, свища.

Пороки развития грудной клетки и органов грудной полости

Врождённые деформации грудной клетки. Воронкообразная грудная клетка (thorax infundibuliformis) характеризуетсявдавливанием грудины и рёбер с образованиемворонки на передней поверхности грудной клетки. При килевидной грудной клетке (t. carinatus) определяютвыпячива-