Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10
.pdf4 08 <0- Общая хирургия О Глава 10
чают всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела, начиная с первого дня лечения.
Экстренная специфическая профилактика столбняка при ожогах является обязательной и проводится по общим принципам (см. Раны).
Химические ожоги
Химические ожоги возникают под действием на кожу, слизистые оболочки концентрированных растворов кислот, щелочей, солей некоторых тяжёлых металлов, токсических газов (иприта, люизита). Глубина поражения тканей при химических ожогах зависит от ряда условий: природы вещества, его концентрации, температуры окружающей среды, времени действия агента на ткани. Уменьшить влияние этих факторов невозможно, за исключением последнего: время действия агента можно сократить за счёт быстрого и эффективного оказания первой помощи.
Некоторые химические вещества не только вызывают поражение кожи и слизистых оболочек, но могут привести и к общему токсическому воздействию (например, при ожогах, вызванных фенолом, солями ртути), при ожогах фосфором может присоединиться токсическое поражение почек, фосфорной кислотой — печени.
Воздействие на ткани кислот, солей тяжёлых металлов вызывает свёртывание белков, отнимает у них воду и приводит к образованию коагуляционного некроза с формированием плотного поверхностного струпа. Концентрированные растворы щёлочей отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры. Щёлочи проникают в ткани глубже и вызывают более глубокое поражение тканей, чем кислоты. Такой вид некроза называется колликвационным, влажным. Образующийся при этом белый струп мягкий, при его отделении ткани кровоточат.
При распространённых ожогах существует опасность развития интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов разрушения тканей, количество всосавшихся токсических веществ зависит от площади ожога.
При развившемся влажном некрозе гистологическая картина тканей сразу после ожога не претерпевает изменений и не отличается от нормальной. Затем присоединяются кариолиз и кариорексис ядер, потом — распад ядер и цитоплазмы. При коагуляционных некрозах сразу же возникают гиперхроматоз и пикнотические изменения ядер. В основе патологических изменений при поверхностных ожогах лежит воспаление, при глубоких — некроз.
При массивных тяжёлых ожогах в ранней стадии ожоговой болезни патологические изменения в органах аналогичны наблюдаемым при
Общие вопросы травматологии -О- 4 0 9
У Г И Х видах шока — травматическом, геморрагическом. Ожоги чаще вызываются серной, соляной кислотами и гидроксидом натрия. Хими- ческие ожоги чаще бывают ограниченными. При осмотре больного с химическим ожогом определяются чётко очерченные границы пораже- ния кожи. Часто от основного участка поражения отходят полосы («по- теки»), образовавшиеся вследствие растекания кислот или щёлочей, или образуются отдельные небольшие пятна некроза вследствие попадания брызг химического вещества. Под воздействием кислот ткани обезво- ливаются, образуется сухой струп, расположенный ниже уровня окру- жающей неповреждённой кожи. Если ожог вызван серной кислотой, образуется струп серого, тёмно-коричневого или чёрного цвета, азотной - жёлтого, соляной — серо-жёлтого, уксусной — зеленоватого.
Влажный некроз, возникающий под воздействием щёлочей, представ- ляет собой студнеобразную массу серого цвета. Уровень некроза распо- лагается вровень с непоражённой кожей или иногда выбухает над ней.
Х и м и ч е с к и еожоги I и II степени относятся к поверхностным, III и IV степени — к глубоким. При ожоге I степени больные жалуются на боль, ж ж е н и е . При осмотре места воздействия химического вещества отмечается ограниченная гиперемия с незначительным отёком кожи, который более заметен при ожоге щёлочами. Все виды кожной чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена.
При ожоге II степени определяется поверхностный — сухой (при ожоге кислотами) или желеобразный — мыльный (при ожоге щёлочами) струп. Он очень тонкий, легко собирается в складку.
При глубоких (III—IV степени) химических ожогах струп плотный и толстый, его не представляется возможным взять в складку. Он неподвижен, представлен в виде влажного некроза при ожоге щёлочами и сухого — при ожоге кислотами. Все виды чувствительности отсутствуют. Различить III и IV степень химических ожогов при первом осмотре невозможно. При ожогах III степени некротизируются все слои кожи, при Остепени происходит некроз глубжележащих тканей, вплоть до костей. Лишь на 3-4-й неделе, когда наступает отторжение ожогового струпа, можно определить глубину некроза: если отторгается только некротизированная кожа — ожог III степени, если и глубжележащие ткани — ожог IV степени.
Оказание первой помощи при химических ожогах предусматривает раннее (в первые секунды или минуты) удаление химического вещества с поверхности кожи. Наиболее эффективно промывание струёй воды в течение 10-15 мин, а если оно начато позже — 30—40 мин; при ожоге плавиковой (фтористо-водородной) кислотой промывание продолжи-
410 <0- Общая хирургия О Глава 10
ют 2-3 ч. Обожжённую поверхность промывают до исчезновения запаха химического вещества или до изменения цвета прикладываемой к ней лакмусовой бумажки. При ожогах негашёной известью промывание водой недопустимо, так как вследствие химической реакции образуется большое количество тепла, что может привести к термическому ожогу. Попавшую на кожу негашёную известь удаляют механическим путём.
После удаления химического вещества на обожжённую поверхность накладывают сухую асептическую повязку и направляют пострадавшего в лечебное учреждение.
Лечение химических ожогов проводят по тем же принципам, что и термических ожогов.
Электроожоги
Под действием электрического тока напряжением выше 24 В возможно развитие ожогов. Поражающее действие тока на ткани обусловлено его непосредственным прохождением через тело или действием образующегося при этом тепла.
Тепловое действие тока, согласно закону Джоуля, зависит от величины тока, сопротивления тканей и времени контакта с проводником. Наиболее тяжёлые поражения возникают в месте входа и выхода тока. Поражение тканей зависит от сопротивления электрическому току, при этом наибольшему повреждению подвергаются мышцы, кровеносные сосуды, обладающие высокой проводимостью. Ткани, содержащие больше воды, обладают меньшим сопротивлением и лучше проводят электрический ток. Так, сопротивление мышц составляет 1500 Ом/см2, кожи — 50 000-700 000 Ом/см2, кости 800 000 Ом/см2, сопротивление сухой мозолистой кожи достигает 1 000 000 Ом/см2.
Электрохимическое действие тока проявляется в изменении концентрации ионов и поляризации в электрическом поле заряжённых молекул. При действии тока внутриклеточные белки превращаются в гель с образованием коагуляционного некроза. Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов вызывает тромбоз мелких кровеносных сосудов с расстройством кровообращения и развитием вторичного некроза.
Общее биологическое действие тока характеризуется нарушением проводимости сердечной мышцы вследствие электрохимических изменений, особенно поляризации клеточных мембран и нервных волокон, и сопровождается судорожным сокращением мускулатуры. В тяжёлых случаях общее действие высоковольтного тока проявляется электрошоком с потерей сознания, остановкой дыхания, фибрилляцией желудоч-
Общие вопросы травматологии -О- 411
ков сердца. Особенность общего действия тока заключается в том, что о с т а н о в к асердца может наступить не только в момент травмы или сразу после неё, а спустя несколько часов или дней. Причиной мгновенной смерти при электротравме является остановка дыхания или фибрилляция желудочков. Особенность электрических ожогов — их полная безболезненность вследствие гибели нервных окончаний. Сухой некроз о т л и ч а е т с ямедленным (по сравнению с термическими ожогами) отторжением некротических тканей.
Другая отличительная особенность электроожогов — прогрессирующий н е к р о з ,т.е. его распространение на глубжележащие ткани вследствиетромбоза кровеносных сосудов. При электрическом ожоге п о р а ж е н и ераспространяется не только на всю толщу кожи, но и на м ы ш ц ы ,кости. При тромбозе крупных сосудов возможно разви-
тие гангрены.
При гистологическом исследовании кожи определяются скручивание базальных слоёв кожи, образование пустот («медовых сот»), гомогенизация соединительной ткани, изменения мышц, нервов. Характерно образование очагов некроза под неповреждёнными слоями эпидермиса. В отличие от термических ожогов поражение кожи при электроожоге не бывает сплошным.
При соприкосновении с металлическим электродом наблюдают импрегнирование тканей мелкими частицами металла — металлизацию. При металлизации медью ткани приобретают жёлто-коричневую окраску, при металлизации железом — сероватый цвет. Поражение мышц сопровождается их отслоением, кровоизлияниями, туннелизацией и некрозом на пути прохождения тока.
В костях вследствие электролиза с образованием пара или газа, растворения солей фосфора и кальция образуется так называемый жемчуг, представляющий собой сплавленные минеральные гранулы.
Действие пламени при электрическом разряде (вольтова дуга) приводит к развитию и поверхностных ожогов, занимающих большую площадь.
Под воздействием электрического тока высокого напряжения возможны ожоги в местах входа и выхода тока. Эти ожоги всегда глубокие — Шб—IV степени, причём ткани, расположенные под кожей, гибнут на более широком протяжении, чем кожа. Некрозу подвергаются все ткани по ходу распространения тока и крупные сосУДы с образованием в них некроза, тромбов. В связи с этим тяжесть состояния пострадавшего определяется не распространённостью некроза кожи, который ограничен диаметром 2 - 3 см, а повреждением глубжележащих тканей по ходу тока. При поражении
4 1 2 • Общая хирургия «О- Глава 10
крупных сосудов могут развиться некроз тканей, гангрена органа, например конечности.
В местах входа и выхода тока образуются «знаки тока» — ожоговые раны. Они бывают различной формы: округлые, овальные, чаще диаметром 2—3 см, с втяжением в центре. «Знаки тока» представляют собой струпы серого или тёмно-коричневого цвета с втяжением в центре и выраженным отёком окружающих тканей, при поражении молнией образуются тёмно-бурые полосы древовидной формы. Кожная чувствительность понижена.
При оказании первой помощи поражённому электрическим током необходимо в первую очередь освободить его от токонесущего проводника и провести реанимационные мероприятия, если в этом есть необходимость (см. главу 4), наложить повязки на места электроожога. При этом следует помнить, что прикосновение к телу пострадавшего может привести к поражению током, поэтому освободить его от действия тока можно, повернув выключатель, рубильник, предохранительные пробки или перерубив электрический провод топором либо лопатой с деревянной ручкой. Затем, отбросив провод палкой, доской, нужно оттащить пострадавшего, взяв его за край одежды.
После восстановления сердечной деятельности и дыхания на участки ожогов кожи накладывают сухие асептические повязки. Всех пострадавших от воздействия электрического тока срочно направляют в стационар.
Общее лечение электрических ожогов такое же, как и термических. При развившейся анурии применяют гемодиализ. В отличие от термических ожогов отторжение некротических тканей бывает длительным. Хирургическую обработку — некрэктомию — вследствие глубокого поражения тканей проводят в несколько этапов. При поражении костей выполняют раннюю остеонекрэктомию, при обугливании конечности — ампутацию. Ранняя ампутация предупреждает развитие таких осложнений, как кровотечение, почечная недостаточность, сепсис. Пластические операции выполняют в поздние сроки.
Лучевые ожоги
Причина лучевых ожогов — местное воздействие лучистой энергии (изотопное, рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенность облучения кожи — одновременное общее воздействие лучистой энергии с развитием лучевой болезни.
В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного кровотока со стазом эритроцитов, образование отёка и дегенеративные из-
Общие вопросы травматологии -О- 4 1 3
неНия в нервных окончаниях. Большая доза облучения может вызвать сухой некроз глубжележащих тканей.
Течение лучевых ожогов претерпевает три фазы: первичная реакция, скрытый период, период некротических изменений.
Первичная реакция развивается через несколько минут после об- лучения и проявляется умеренными болями, гиперемией и отёком места облучения с одновременными общими проявлениями в виде слабости, головной боли, тошноты, иногда рвоты. Этот период крат- косрочен (несколько часов), после чего как общие, так и местные проявления постепенно проходят, наступает скрытый период, который может продолжаться от нескольких часов (дней) до нескольких недель. Его продолжительность зависит от вида лучевой терапии: самый короткий период мнимого благополучия — при солнечных ожогах (несколько часов), наиболее длительный — при действии ионизирующей радиации.
После мнимого благополучия (скрытого периода) начинается период некротических изменений. Появляется гиперемия участков кожи, расширение мелких сосудов (телеангиэктазии), отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной жидкостью, участки некроза, по отторжении которых образуются лучевые язвы. Одновременно возникают проявления лучевой болезни: слабость, недомогание, тошнота, иногда рвота, быстро прогрессирующие тромбоцитопения, лейкопения, анемия, кровоточивость слизистых оболочек при малейшей травме, кровоизлияния в коже.
При лучевых язвах практически отсутствует способность тканей к регенерации; они покрыты скудным серым отделяемым без признаков образования грануляций и эпителизации.
Лечение лучевых ожогов (лучевых язв) проводят на фоне терапии лучевой болезни с применением компонентов крови и даже трансплантацией костного мозга. Без такой терапии лечение лучевых язв бесперспективно. Местное лечение предусматривает использование неполитических средств (протеолитических ферментов), антисептиков, мазевых повязок со стимуляторами регенерации после очищения язв.
Отморожения
Под воздействием низких температур возможно местное охлаждение (отморожение) и общее охлаждение (замерзание).
Отморожение — местное поражение холодом кожи и глубжележащих
тканей.
4 1 4 О- Общая хирургия О* Глава 10
Классификация отморожений
1) По глубине поражения:
I степень — расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления;
II степень — повреждение эпителия до росткового слоя;
III степень — некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки;
IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей.
2) По периодам течения: а) дореактивный (скрытый); б) реактивный.
Патогенез и клиническая картина
Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде — парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани, облитерация сосудов.
Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесённого отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений.
Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение.
В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период, или период гипотермии, продолжается от нескольких часов до суток — до начала согревания и восстановления кровообращения. Реактивный период начинается с момента согревания поражённого органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний реактивный период: ранний продолжается 12 ч от начала отогревания и характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосудов, гиперкоагуляцией, образованием тромба; поздний наступает вслед за ним и характеризует- ся развитием некротических изменений и инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.
По глубине поражения различают четыре степени отморожения: I и II степени — поверхностные отморожения, III и IV — глубокие. При отморожении I степени отмечается расстройство кровообращения без некро-
Общие вопросы травматологии -О- 415
веских изменений тканей. Полное выздоровление наступает к 5—7-му 00, Отморожение II степени характеризуется повреждением поверхно- стного слоя кожи, при этом ростковый слой не повреждён. Разрушенные элементы кожи спустя 1—2 нед восстанавливаются. При III степени от- морожения некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располаяется в подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после от- торжения струпа развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцовой ткани, если не производилась пересадка кожи для закрытия дефекта. При IV степени некрозу подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Развивается сухая или влажная гангрена поражённою органа, чаще — дистальных отделов конечностей (стоп и кистей).
При обследовании больного необходимо выяснить жалобы, анамнез заболевания, условия, при которых произошло отморожение (темпера- туравоздуха, влажность, ветер, длительность пребывания пострадавшего на холоде, объём и характер оказания первой помощи).
Чрезвычайно важно установить наличие факторов, снижающих как общую сопротивляемость организма воздействию холода (истощение, переутомление, кровопотеря, шок, авитаминозы, алкогольное опьянение), так и местную устойчивость тканей (облитерирующие заболевания сосудов, нарушения иннервации, трофические расстройства в тканях, ранее перенесённые отморожения).
В дореактивный период больные вначале отмечают появление парестезии в области охлаждённой части тела, а затем присоединяется ощущение онемения. Боль возникает не всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительность её понижена или утрачена полностью. Определить степень отморожения в этот период нельзя — можно лишь при отсутствии чувствительности предположить тяжёлую степень отморожения.
При согревании конечности по мере восстановления кровообращения наступает реактивный период. В области отморожения появляются покалывание, жжение, зуд и боль (при глубоких отморожениях боль не усиливается), конечности теплеют. Кожа становится красной, а при глубоких отморожениях — цианотичной, с мраморным оттенком или выраженной гиперемией. По мере согревания появляется отёк тканей, более выражен он при глубоком отморожении.
Установить распространённость и степень отморожения можно лишь
пРи развитии всех признаков, т.е. через несколько дней.
При отморожении I степени больные жалуются на появление боли, иногда жгучей и нестерпимой в период отогревания. Бледность кожи по
416 • Общая хирургия «О- Глава 10
мере отогревания сменяется гиперемией, кожа тёплая на ощупь, отёк тканей незначительный, ограничен зоной поражения и не нарастает. Все виды чувствительности и движений в суставах кистей и стоп сохранены.
При отморожении II степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряжённость тканей, которые сохраняются несколько дней. Характерный признак — образование пузырей; чаще они появляются в первые сутки, иногда на 2-й, редко — на 3—5-й день. Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при их вскрытии определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрытая фибрином (рис. 94, см. цв. вкл.). Прикосновение к обнажённому слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отёк кожи выходит за зону поражения.
При отморожении III степени отмечается более значительная и продолжительная боль, в анамнезе — длительное воздействие низкой температуры. В реактивном периоде кожа багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, наполнены геморрагическим содержимым. В первые же сутки и даже часы развивается выраженный отёк, выходящий за границы поражения кожи. Все виды чувствительности утрачены. При удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувствительное к уколам и раздражающему действию марлевого шарика, смоченного спиртом. В последующем развивается сухой или влажный некроз кожи, после его отторжения появляется грануляционная ткань.
Отморожение IV степени в первые часы и дни мало чем отличается от отморожения III степени. Поражённый участок кожи бледный или синюшный. Все виды чувствительности утрачены, конечность холодная на ощупь. Пузыри появляются в первые часы, они дряблые, наполнены геморрагическим содержимым тёмного цвета. Быстро развивается отёк конечности — спустя 1—2 или несколько часов после её согревания. Отёк занимает площадь значительно большую, чем зона некроза: при отморожении пальцев он распространяется на всю кисть или стопу, при поражении кисти или стопы — на всю голень или предплечье. В последующем развивается сухая или влажная гангрена (рис. 95, см. цв. вкл.). В первые дни всегда трудно по внешнему виду различить поражения III и IV степени. Спустя неделю спадает отёк и образуется демаркационная линия — отграничение некротизированных тканей от здоровых.
Врезультате длительного повторного (при чередовании охлаждения
иотогревания) охлаждения ног при температуре от 0 до +10 °С при высокой влажности развивается особый вид местной холодовой травмы — «траншейная стопа». Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего спустя несколько дней возникают ноющие боли в ногах, жжение, ощущение одеревенения.
Общие вопросы травматологии -О- 417
При осмотре стопы бледные, отёчные, холодные на ощупь. Харак- терна утрата всех видов чувствительности. Затем возникают пузыри с геморрагическим содержимым, дном которых являются участки некро- тизированного сосочкового слоя кожи. Отмечаются выраженные при- знаки интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, слабость.
Часто присоединяется сепсис.
Первая помощь
П о с т р а д а в шследуег о т как можно скорее доставить в помещение. Наи- болеечасто (в 45% случаев) отморожению подвергаются нижние или верх- ние конечности. Их помещают в ножную или ручную ванну с водой темпе- ратуры18-20 °С и в течение 20—30 мин повышают её до 39—40 °С, одновременно осторожно проводя массаж конечностей от периферии к центру р у к а мили намыленной губкой, мочалкой. Через 30—40 мин согре- вания и массажа кожа становится тёплой и розовой. Конечность высуши- вают, к о ж обрабатываюту 70% спиртом и накладывают асептическую по- вязку: утепляют толстым слоем серой ваты, которую фиксируют бинтом. Пострадавшего укладывают в постель, придав конечности возвышенное п о л о ж е н и даюте , горячее питьё (чай, кофе), немного алкоголя.
При отморожении ушных раковин, носа, щёк их растирают тёплой рукой или мягкой тканью до покраснения. Затем протирают 70% спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Ни в коем случае нельзя применять растирание снегом, так как это приводит к ещё большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего м о ж е тпроизойти инфицирование и развитие рожи.
В случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая предупреждает теплопотерю и дальнейшее охлаждение поражённой области. На поражённую часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх них - только слой ваты (лучше серой), который фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные одеяла, меховые вещи. Для восстановления кровообращения с помощью теплоизолирующей повязки требуется 5-6 ч, при активном согревании — 40—60 мин.
Для согревания конечности в полевых условиях используют такие источники тепла, как костёр, грелки. Поражённую кисть можно помесить в подмышечную область, на живот, между бёдрами пострадавшего ^и оказывающего помощь.
Во всех случаях оказания первой помощи следует увеличить тепло- °бразование и уменьшить теплоотдачу за счёт согревания пострадавше-