Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

218 Обшая хирургия Ф Глава 7

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ТРАНСФУЗИИ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ

Определение показаний к переливанию

Оценка состояния больного позволяет выявить необходимость трансфузии гемодинамических (противошоковых) кровезамещающих жидкостей, которые показаны при различных видах шока, острой кровопотере а декстран [ср. мол. масса 30 000—40 000], кроме того, —- при нарушениях микроциркуляции, связанных с тромбофлебитом, тромбоэмболией, операциями на сосудах. При гнойной интоксикации, травматическом токсикозе проводят трансфузии кровезаменителей дезинтоксикационного действия. Полное или частичное парентеральное питание назначают, если энтеральное питание невозможно или ограничено — при гипопротеинемии, заболеваниях, сопровождающихся значительным распадом белка (гнойных заболеваниях, ожогах). При обезвоживании, нарушении электролитного баланса, кислотно-основного состояния показано переливание электролитных растворов, гидрокарбоната натрия, трометамола.

Выявление противопоказаний для переливания

Следует выяснить, имеются ли у больного острая печёночная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности, тромбоз, эмболия. Важно собрать трансфузиологический и аллергологический анамнез, т.е. сведения о переносимости больным в прошлом кровезамещающих жидкостей, определить наличие у него аллергических заболеваний. Белковые кровезамещающие жидкости противопоказаны при декомпенсированной печёночной недостаточности, остром гломерулонефрите, аллергических заболеваниях, активном туберкулёзе лёгких.

Выбор пути введения кровезаменителей

Основной путь введения препаратов — внутривенный, как исключение — подкожный. Белковые гидролизаты вводят также через зонд, проведённый трансназально в кишечник после операции на пищеводе, желудке. Для обеспечения трансфузии кровезамещающих жидкостей необходимо следующее оснащение: 1) система для переливания (разового пользования) с капельницей; 2) игла для венепункции; 3) короткая и длинная иглы для флакона в случае применения системы многократного пользования; 4) стерильный лоток; 5) резиновый жгут; 6) спирт

Кровезамешаюшие жидкости ^ 2 1 9

0 обработки места инъекции и резинового колпачка флакона; 7) сте- рильные марлевые шарики; 8) стойка для ампулы; 9) зажим типа Мора для регулирования скорости капельного введения препарата; 10) зажим Бильрота; 11) лейкопластырь.

Определение комбинаций кровезаменителей

Определение комбинаций кровезаменителей обусловлено показаниями к трансфузионной терапии: травматический шок, гнойная инток- сикация, ожоговый шок, острая кровопотеря, длительное голодание в послеоперационном периоде, белковая недостаточность, нарушение водно-солевого баланса, изменения рН крови (ацидоз), подготовка к операции истощённых больных с нарушениями пищеварения.

Определение пригодности кровезамешдющих жидкостей

Следует учитывать срок годности препарата, возможные нарушения указанного в инструкции режима хранения (перегревание или замерзание растворов), нарушение целостности флакона. Признаками непригодности служат помутнение раствора, наличие хлопьев, плёнки на поверхности, осадка. Допускается наличие небольшого осадка лишь в Аминокислоты + Пептиды.

Техника переливания

Монтирование системы для инфузий осуществляют так же, как при переливании крови. Систему разового пользования заполняют раствором так, чтобы в ней не было воздушных пузырьков и можно было пользоваться капельницей для подсчёта капель. После обработки операционного поля и пункции вены иглой через неё шприцем вводят 20— 25 мл 0,5% раствора прокаина, затем к игле подключают систему для капельного введения кровезамещающих растворов. Разовая доза для подкожного введения не должна превышать 500 мл. Подкожное введение препарата применяют исключительно редко, так как такой способ менее эффективен: усваиваемость белка значительно ниже, а при шоке не достигается эффекта быстрого увеличения ОЦК.

Проведение биологической пробы

Проведение биологической пробы необходимо при переливании белковых гидролизатов, жировых эмульсий, декстрана [ср. мол. масса 50 000—

70 000]. Биологическая проба предусматривает прерывистое вливание 5, 10 и 15 мл препарата с интервалом 3 мин. Если реакция (беспокойство, тахикардия, затруднённое дыхание, гиперемия лица, зуд кожи, появление сыпи, падение АД) отсутствует, трансфузию можно продолжать.

При трансфузии жировых эмульсий проводят растянутую биологическую пробу: в течение первых 10 мин вводят препарат со скоростью 10—20 капель в минуту, при отсутствии реакций введение продолжают со скоростью 20—30 капель в минуту.

При трансфузии декстрана [ср. мол. масса 50 000—70 000] после вливания первых 10 мл и последующих 30 мл делают перерыв на 3 мин, при отсутствии реакции трансфузию продолжают.

Определение скорости введения препарата

В экстренных ситуациях начинают струйное введение кровезамещающих жидкостей противошокового действия, а затем переходят на капельное — 60—70 капель в минуту. Кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия и электролитные растворы вводят со скоростью 40—50 капель в минуту. При введении белковых препаратов со скоростью 20 капель в минуту печенью ассимилируется 85% аминного азота, пирогенных и токсических реакций не наблюдается; при скорости 40—60 капель в минуту усваивается 73% азота, в ряде случаев наблюдаются осложнения; при скорости 100 капель в минуту усваивается 22% азота, часто наблюдаются осложнения. Наиболее целесообразно вводить гидролизаты белка и растворы аминокислот со скоростью 2040 капель в минуту.

Наблюдение за состоянием больного

Необходимо следить за самочувствием больного, его поведением, внешним видом, цветом кожных покровов, определять частоту пульса и дыхания. При появлении первых признаков трансфузионных реакций (например, беспокойство, головная боль, гиперемия лица, сыпь на коже, тахикардия, учащение дыхания) вливание замедляют или прекращают. Если реакция не проходит самостоятельно, вводят соответствующие лекарственные средства.

Регистрация переливания

По окончании инфузии делают соответствующую запись в истории болезни и журнале регистрации переливаний кровезамещающих жидкостей, отметив количество и вид введённых препаратов, наличие реакции.

Кровезамешаюшие жидкости ^ 221

Побочные реакции

Побочные реакции на введение кровезамещающих растворов встре- чаются редко. Так, при использовании белковых гидролизатов и жиро- Bbix эмульсий они наблюдаются в 1—1,5% случаев, при вливании декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] —- в 0,1% как проявление индивидуальной повышенной чувствительности к препарату.

Различают аллергические, пирогенные, токсические реакции. Аллер- гические реакции на введение белковых гидролизатов возможны у боль- ных с тяжёлыми гнойными процессами, ожогами вследствие аутосен- сибилизации и у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями. Проявляются в виде цианоза, удушья, тахикардии, отёка век, лица (отё- ка Квинке), кожного зуда и сыпи. Пирогенные реакции заключаются в повышении температуры тела, появлении озноба к концу трансфузии кровезаменителей или после неё. Для предупреждения реакции нужно применять системы разового пользования, менять систему при длитель- ном (более 1 сут) вливании, использовать препараты с учётом срока их хранения. Токсические реакции выражаются в головной боли, тахикар- дии, увеличении печени, болях в пояснице, изменении мочи. Причи- ной их является повышенное содержание в гидролизате белка продуктов его распада. Категорически запрещена трансфузия кровезамещающих жидкостей с признаками непригодности или просроченным сроком хранения.

При появлении осложнений во время вливания кровезамещающих жидкостей следует немедленно прекратить трансфузию или замедлить скорость введения препарата, инъецировать внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин), 20 мл 40% раствора декстрозы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1% раствора тримепередина. При падении АД применяют сосудосуживающие и сердечные средства, кристаллоидные растворы, глюкокортикоиды.

Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания, выяснить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточную дозу и скорость введения белковых препаратов (20-40 капель в минуту), обязательно проводить биологическую пробу при переливании белковых кровезаменителей, декстрана [ср. мол. масса 50 000—70 000] и жировых эмульсий. Если предположительно возможна реакция на введение препарата, предварительно (за 10— 15 мин) вводят прометазин, хлоропирамин или дифенгидрамин и хлоРид кальция.

Q ГЛДМ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Операция — выполнение специального механического воздействия на

органы или ткани с лечебной или диагностической целью.

Классификация хирургических операций

Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.

По срочности выполнения различают:

1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение; 2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступ-

ления; 3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их

выполнения не ограничены).

Выделяют операции радикальные и паллиативные.

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной облас- тей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, опреде-

Хирургическая операция • 223

ляющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа — аппендэктомию, холецистэктомию и др.

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию — наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию — холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболеваниях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двухнлитрёхмоментными). При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хи-

рургического лечения больного, разделённых во времени. Как пример можно привести многомоментные операции в ортопедии или в онкологической практике. Например, при опухоли толстой кишки, вызвавшей кишечную непроходимость, вначале накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки или свищ на приводящую петлю (1-й этап), а затем, после улучшения состояния больного, выполняют резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап).

В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии появилась возможность одновременно выполнять у больного две и более операции — симультанные (одновременные) операции. Например, у больного с паховой грыжей и варикозным расширением большой подкожной вены можно в один приём выполнить две операции: грыжесечение и флебэктомию. У больного язвой желудка и хроническим калькулёзным холециститом резекция желудка и холецистэктомия при хорошем состоянии больного могут быть произведены одновременно с использованием одного хирургического доступа.

В хирургической практике возможны ситуации, когда вопрос о возможности выполнения операции решается лишь во время самого оперативного вмешательства. Это касается онкологических заболеваний: при установленном диагнозе опухоли того или иного органа предполагается выполнение радикальной операции; во время вмешательства выясняется, что намечавшаяся операция невозможна из-за метастазирования опухоли в отдалённые органы или прорастания в соседние. Такую операцию называют пробной.

В настоящее время к диагностической операции прибегают редко в связи с наличием высокоинформативных диагностических методов исследования. И тем не менее, возможны случаи, когда последним средством установления диагноза остаётся хирургическая операция. Если диагноз подтверждается, такая операция обычно заканчивается как лечебная. К диагностическим операциям относят биопсию: взятие для гистологического исследования образования, органа или их части. Этот диагностический метод играет важную роль в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным новообразованием, опухолевым и воспалительным процессом и др. Такие исследования помогают уточнить показания к операции или выбрать адекватный её объём, как, например, при раке или язвенной болезни желудка: в первом случае выполняют гастрэктомию (удаление всего желудка), во втором — резекцию желудка (удаление его части).

Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам

Хирургическая операция • 225

оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необхо- димость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травмати- ческие повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рамки стандартных, требуют от хирурга творческих решений при определении объёма операции, выполнении пластических элементов, осущест- влении одновременно вмешательства на нескольких органах: сосудах, полых органах, костях, суставах и т.д.

Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят ре- позиции костных отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и др.

С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций.

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. При этом используют специальные микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции всё больше внедряются в практику сосудистой хирургии, нейрохирургии. С их помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев после травматической ампутации.

Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя лазерным лучом кровоточащий сосуд или закрывая его просвет специальным клеем. С помощью эндоскопов удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов, пищевода.

Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, выполняют лапароскопические и торакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекции желудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при буллёзной болезни, грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции стали основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, краевая резекция лёгкого) или являются альтернативой открытым операциям. С учётом показаний и противопоказаний этот вид операций находит всё более широкое применение в хирургии.

Эвдоваскулярные операции — вид закрытых внутрисосудистых оперативных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем: расширение суженной части сосуда с помощью специальных

2 2 6 • Обшая хирургия О Глава 8

П о в т о р н ы е о п е р а ц и и могут б ы т ь з а п л а н и р о в а н н ы м и(многомомент - н ы е о п е р а ц и и ) и в ы н у ж д е н н ы м и — п р и р а з в и т и и п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й , л е ч е н и е к о т о р ы х в о з м о ж н о т о л ь к о х и р у р г и ч е с к и м путём ( н а п р и м е р , р е л а п а р о т о м и я п р и н е с о с т о я т е л ь н о с т иш в о в м е ж к и ш е ч н о - го а н а с т о м о з а с р а з в и т и е м п е р и т о н и т а ) .

Этапы хирургической операции

Х и р у р г и ч е с к а я о п е р а ц и я с о с т о и т и з с л е д у ю щ и х о с н о в н ы х этапов:

Хирургический доступ

Т р е б о в а н и я , п р е д ъ я в л я е м ы ек х и р у р г и ч е с к о м удоступу, — минималь - н а я т р а в м а т и ч н о с т ь , о б е с п е ч е н и е х о р о ш е г о угла о п е р а т и в н о й деятель- н о с т и , а т а к ж е у с л о в и й д л я т щ а т е л ь н о г о в ы п о л н е н и я о с н о в н о г о этапа о п е р а ц и и . Х о р о ш и й д о с т у п о п р е д е л я е т м и н и м а л ь н у ю т р а в м а т и з а ц и ю т к а н е й к р ю ч к а м и , о б е с п е ч и в а е тх о р о ш и й о б з о р о п е р а ц и о н н о г ополя и т щ а т е л ь н ы й гемостаз . Д л я всех с у щ е с т в у ю щ и хт и п и ч н ы х о п е р а ц и й раз- р а б о т а н ы с о о т в е т с т в у ю щ и ех и р у р г и ч е с к и ед о с т у п ы , л и ш ь п р и нетипич- н ы х о п е р а ц и я х ( н а п р и м е р , п р и о б ш и р н ы х п о в р е ж д е н и я хт к а н е й при

Хирургический приём

О с н о в н ы е п р и ё м ы п р и в ы п о л н е н и и о п е р а ц и и , т е х н и к а конкретных о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в и з л а г а ю т с я в курсе о п е р а т и в н о й хирургии, о к о н ч а н и е о с н о в н о г о э т а п а о п е р а ц и и ( п е р е д у ш и в а н и е м р а н ы ) обяза-

Ушивание раны

Хирургическая операция <0- 227

лигатур? расхождения краёв о п е р а ц и о н н о й раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда п р и х о д и т с я закрывать рану п е р е м е щ ё н н ы м илоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи .

При выполнении всех этапов операции непременным условием яв- ляется бережное обращение с тканями, недопустимы грубое сдавление тканей инструментами, их перерастяжение,надрывы. Чрезвычайнова- жен тщательный гемостаз. Соблюдение перечисленныхусловий позво- ляет предупредить развитие о с л о ж н е н и й после операции — вторичных к р о в о т е ч е н и й , гнойно - воспалительныхосложнений, возникающихпри эндо- и экзогенном и н ф и ц и р о в а н и иран.

Предупреждение инфицированияран во время операции — непремен - ное условие её выполнения. М е р ы п р о ф и л а к т и к искладываются из выполнения правил асептики (см. Асептика) и специальныхмер во время операции. Обеспечение асептичности в ы п о л н е н и я операции начина - ется с обработки операционного поля, которую производят после введения больного в наркоз и л и перед местной анестезией. После предварительного мытья к о ж и р а с т в о р о м а м м и а к а , д и э т и л о в ы м э ф и р о м операционное поле обрабатывают по Гроссиху—Филончиковуили другим способом. В последнее время для з а к р ы т и я о п е р а ц и о н н о г о поля после его обработки п р и м е н я ю тсамоклеющиесястерильные плёнки (их наклеивают на кожу). Непосредственноместо хирургического доступа изолируют стерильными п р о с т ы н я м и п р и больших операциях или по - лотенцами — при малых. П р о с т ы н ии л и полотенцаукладывают на кожу или на наклеенную плёнку. После этого изолированныйучасток кожи обрабатывают спиртовым раствором йода, хлоргексидина.

В случаях, когда имеется и с т о ч н и к в о з м о ж н о г о загрязнения р а н ы (гнойные, кишечные с в и щ и , гангрена конечности), его предварительно изолируют: накладывают стерильные салфетки, заворачиваютстопу при её гангрене в полотенце, иногда зашивают свищ.

Во время операции каждый из её участников — ассистенты (помощ - ники хирурга), операционная сестра — должен чётко знать свои обязанности. Распоряжения хирурга беспрекословновыполняютсявсеми участниками операции.

После осуществления хирургическогодоступа края и стенки операционной раны закрывают салфетками или полотенцем, чтобы предупредить возможность случайного и н ф и ц и р о в а н и яраны контактным или воздушным путём.

Для предупреждения воздушного инфицированиязапрещаютсял и ш - ние разговоры у ч а с т н и к о в о п е р а ц и и , х о ж д е н и е в о п е р а ц и о н н о й ;