инфекционка
.pdfлюбой стадии ВИЧ-инфекции (вирус содержится во всех жидкостях организма, но эпидемиологически значимые концентрации – в крови, сперме, влагалищном секрете, молоке), пути передачи – половой (75%), парентеральный (20-25%, у инъекционных наркоманов, при переливании крови и пересадке органов, при инвазивных вмешательствах), трансплацентарный и через грудное молоко при вскармливании ребенка больной матерью
Патогенез: попадание ВИЧ в кровь --> инфицирование клеток, несущих CD4+-рецептор (в основном Т-лимфоциты-хелперы, также моноциты, макрофаги, клетки микроглии) --> репликация ВИЧ, разрушение клеток --> вирусемия --> поражение новых CD4+-клеток --> вирусемия и т.д. с постепенным прогрессированием иммунодефицита; в ответ на вирусемию активируется имунная система и вырабатываются специфические АТ вначале класса IgM, затем IgG, стабилизирующие вирусемию на определенном уровне; кроме непосредственного повреждающего действия на инфицированные CD4+-клетки, нарушается функциональная активность и сокращается продолжительность жизни других клеток иммунной системы, развиваются аутоиммунные
повреждения и др., что спобствует присоединению оппортунистических заболеваний
ВИЧ-инфекция – это заболевание, включающее
спектр синдромов и различных ассоциированных и индикаторных болезней. Прогрессирующее нарушение функций иммунитета со временем приводит к развитию оппортунистических инфекций и неоплазий, что определяет развитие СПИДа и которые в конце концов приводят к смерти. Период от момента инфицирования до смерти у различных пациентов различен, но при отсутствии эффективной антиретровирусной терапии он составляет 10-12 лет.
Клиническая классификация ВИЧ и основные клинические проявления ВИЧ:
1.Стадия инкубации – в среднем до 1 мес, хотя может удлиняться до 10 лет; в конце периода инкубации появляются АТ к ВИЧ или клинические симптомы болезни
2.Ассимптомная стадия ВИЧ-инфекции
а) острая инфекция (первичная инфекция, острый ретровирусный синдром)
– начальная супрессия Т-клеток, развивается у большинства ВИЧ-инфицированных, у 90% из них имеет клиническую картину инфекционного
мононуклеоза или симптоматику тяжелого гриппа, продолжается 1-6 нед, основные проявления:
-лихорадка, головная боль, миалгии и артралгии, фарингит, боль в горле, лимфаденопатия
-тошнота, рвота, длительная диарея
-эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях
-неврологические нарушения в виде менингоэнцефалитов, периферической нейропатии, паралича лицевого нерва, радикулопатий
-иммунологические нарушения в виде умеренной лейкопении, тромбоцитопении, относительного лимфоцитоза, появления атипичных мононуклеаров, транзиторное снижение СD4+-лимфоцитов; впоследствии уровень СD4+-лимфоцитов повышается, но к исходному уровню не возвращается
б) бессимптомная инфекция (сероконверсия) - следует за острой фазой болезни, когда через 6-8 нед от момента заражения (через 1-3 недели после острой стадии) появляются вначале IgM-АТ (их титр максимален на 2-5 нед после исчезновения
симптомов, сохраняются в крови до 3 мес), а затем IgG; клинические проявления ВИЧ отсутствуют
в) генерализованная персистирующая лимфаденопатия – результат активации В- лимфоцитов, учитывают увеличение 2 и более групп л.у. в течение 3-х и более мес; кроме увеличения и иногда болезненности л.у., часто встречается субфебрилитет, гепатоспленомегалия, возможны проявления кожных поражений (себорейный дерматит, псориаз, фолликулиты); длительность 3-10-15 лет, уровень СD4+-лимфоцитов стойко снижается на примерно 40-80 кл/мкл в течение каждого года инфекции.
3. СПИД-ассоциированный комплекс (САК), или ранняя симптомная стадия ВИЧ - развивается, когда уровень СD4+-клеток снижается менее 500, но более 200 кл/мкл, связана с риском развития оппортунистических инфекций, длительность стадии 3-7 лет; клинически характерно появление конституциональных симптомов – маркеров САК: 1) потеря массы тела 10% и >; 2) немотивированная лихорадка на протяжении 1 мес и >; 3) немотивированная диарея > 1 мес; 4) профузные ночные поты; 5) синдром хронической усталости; 6) лейкоплакия языка;
7) рецидивирующий кандидоз; 8) туберкулез легких; 9) локализованная саркома Капоши; 10) грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых
4. Стадия СПИД, или поздняя симптомная стадия ВИЧ - развивается при уровне СD4+- клеток менее 200 кл/мкл и длительности инфекционного процесса 7-10 лет и более, может уже через 2-3 года перейти в терминальную стадию; на фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие генерализованные инфекции и злокачественные новообразования, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей ИС (СПИД-индикаторные заболевания)
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
1. Серологические реакции: обнаружение АТ к ВИЧ методом ИФА - стандарт при диагностике ВИЧ-инфекции (современные тест-системы обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью, кроме АТ позволяют выявлять АГ ВИЧ), подтверждающие тесты - иммуноблотинг (ИБ), непрямая иммунофлюоресценция (НИФ), радиоиммунопреципитация (РИП)
ВОЗ рекомендует считать положительной
сыворотку, имеющую в иммуноблотинге АТ к двум оболочечным белкам и к одному из внутренних белков ВИЧ; пациенты, положительные по данным ИФА, но имеющие неопределенные результаты в ИБ, должны быть обследованы клинически и др. способами, через 3 - 6 месяцев их сыворотку крови необходимо вновь тестировать на антитела к ВИЧ
2. Молекулярно-биологические методы: молекулярная гибридизация, ПЦР
Полимеразная цепная реакция показана:
-как альтернативный и дополнительный подтверждающий метод детекции наличия вируса в организме по отношению к серологическим методам лабораторной диагностики
-как первый метод специфического анализа при диагностике раннего ВИЧ-инфицирования, когда еще отсутствуют специфические противовирусные АТ
-для диагностики ВИЧ-инфицированности новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
-для определения вирусной нагрузки и назначения специфической антиретровирусной терапии и контроля за её проведением
-как уточняющий метод при неясных серологических результатах и при несовпадении серологических и культуральных анализов
-при исследовании сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц
-как метод дифференциальной диагностики ВИЧ-1 и ВИЧ-2
3. вирусологический метод – используется только в научных методах
Принципы антиретровирусного лечения ВИЧинфекции:
-лечение должно начинаться до развития существенного иммунодефицита
-начальная терапия должна включать
комбинации не менее, чем из трех препаратов; монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы (исключение – зидовудин, применяемый у беременных для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ)
-модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых
препаратов
-крайне важно измерять уровень СD4+-клеток и вирусную нагрузку
-наиболее важный критерий эффективности терапии - динамика вирусной нагрузки, которую следует определять без лечения каждые 6-12 мес (для оценки изменения вирусной нагрузки), на фоне лечения - каждые 3-6 мес (для оценки продолжительности антиретровирусной терапии), а также через 4-8 недель после начала противовирусной терапии (для оценки начальной эффективности препаратов) и через 3-4 мес после начала противовирусной терапии (для оценки максимальной эффективности препаратов)
-оптимальный эффект антиретровирусной терапии - снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик
-необходима также терапия необходима терапия присоединившихся вторично заболеваний.
Основные группы современных антиретровирусных препаратов:
а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зидовудин /
азидотимидин / ретровир (ZDV, AZT), диданозид / видекс (ddI), зальцитабин / хивид (ddC), ставудин / зерит (d4Т), ламивудин / эпивир (3ТС), абакавир (АВС) и комбинированные препараты: комбивир (зидовудин+ абакавир), тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир)
б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): делавердин / рескриптор, ифавиренц, невирапин / вирамун
в) ингибиторы протеазы (ИП): ампренавир / агенераза, индинавир / криксиван, нелфинавир / вирасепт, ритонавир / норвир, сагвинавир, комбинированный препарат калетра(лопинавир+ритонавир)
Примеры схем первого ряда антиретровирусной терапии:
1. зидовудин (300 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки) + невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг 2 раза в сутки)
3. ставудин (вес ≥ 60 кг: 40 мг 2 раза в сутки, вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки) + невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг 2 раза в сутки)
3.зидовудин (300 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки) + ифавиренц (600 мг 1 раз в сутки)
4.ставудин (вес ≥ 60 кг: 40 мг 2 раза в сутки, вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки) + ифавиренц (600 мг 1 раз в сутки)
Примеры схем второго ряда антиретровирусной терапии:
1.тенофовир (300 мг 1 раз в сутки) + диданозин (250 мг 1 раз в сутки) + лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг 2 раза в сутки)
2.тенофовир (300 мг 1 раз в сутки) + диданозин (250 мг 1 раз в сутки) + саквинавир/ритонавир (1000 мг/100 мг 2 раза в сутки или 1600 мг/200 мг 1 раз в сутки)
3.абакавир (300 мг 2 раза в сутки) + диданозин (вес ≥ 60 кг: 400 мг 1 раза в сутки, вес < 60 кг:
250мг 1 раза в сутки) + лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг 2 раза в сутки)
4.абакавир (300 мг 2 раза в сутки) + диданозин (вес ≥ 60 кг: 400 мг 1 раза в сутки, вес < 60 кг:
250мг 1 раза в сутки) + саквинавир/ритонавир (1000 мг/100 мг 2 раза в сутки или 1600 мг/200 мг 1 раз в сутки)