Все лекции по общей хирургии

Свищи

Свищи – это патологический процесс, который характеризуется сообщением полостей между собой или полости с внешней средой посредством фистулы. Это любое соединение в виде трубок.

Соединение просвета органа с наружной средой – наружные свищи.

Внутренние свищи –

-соединение желудка с толстым кишечником;

-тонкий кишечник с толстым;

-желчный проток – с тонким или толстым кишечником;

-синдром Мериззи – пролежень камня из желчных протоков  в любой отдел кишечника.

-бронхиальные, трахеальные, плевральные свищи;

-перитонеальный свищ;

-лигатурные свищи – в послеоперационных ранах из-за нерасасывающегося шовного материала; легко и быстро заживают.

81

Пищеводные

Желудочные

Желчные

Мочеточниковые

Каловые

Гнойный свищ при хроническом остеомиелите

Панкреатические

Клиническая картина

Жалобы: Наличие отверстия с выделяемым; плохие ощущения вокруг свища (едкое свищевое отделяемое); мацерация и экзематизация кожи (разъедание, язвы, отѐки); сильная боль; потеря биологических жидкостей (кахексия, жажда). Чем больше свищ, тем больше теряет пациент жидкости.

Локальные изменения: наличие среди рубцов свищевого отверстия с соответствующим отделяемым.

Обследование:

1.ФГС, рентгеноскопия желудка, ирриго-/колоноскопия.

2.Бронхоскопия.

3.Дополнительные исследования – фистулография.

Лекция 25 Опухоли

Опухоль – патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, автономией, неограниченным ростом.

У мужчин чаще встречаются: рак лѐгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи. У женщин – рак молочной железы, желудка, матки, толстой и прямой кишки, кожи.

Этиология/Патогенез

Теория раздражения Вирхова: причина опухолей – длительное воздействие раздражающих веществ на ткани.

Теория эмбрионального происхождения опухолей Конгейма: под воздействием механических и химических факторов «дремлющие» в организме эмбриональные клетки начинают усиленно размножаться, вызывая безудержный рост атипичных клеток.

Вирусно-иммунногенетическая теория Зильбера: вирусы в клетке вызывают образование онкогена  нарушение нормальной регуляции клеточного деления  неограниченный рост клеток.

Полиэтиологическая теория: злокачественные опухоли возникают в результате сочетанного действия канцерогенных веществ, генетических факторов, онкогенных вирусов.

82

Канцерогены – вещества различной природы, вызывающие развитие опухоли. Выделяют физические (ионизирующее излучение), химические (ароматические УВ – 3,4-бензпирен) и биологические (вирусы) канцерогены.

Классификация

I.По виду ткани, в которой развивается опухоль: эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные, смешанные

опухоли.

II.По локализации (соответственно поражѐнному органу): опухоли

лѐгкого, желудка, кожи, костей и т.д.

III.По морфологическим особенностям и способности к распространению:

Доброкачественные – имеют капсулу, которая отделяет опухоль от окружающих тканей; характеризуются медленным экспансивным ростом; отсутствием пенетрации; не рецидивируют после радикальной операции; не дают метастазов; по строению не отличаются от тканипредшественницы. Например: аденома, миома, фиброма, хондрома, липома, невринома.

Злокачественные – отсутствие капсулы; быстрый инфильтративный рост; способность к пенетрации; метастазирование (лимфогенное и гематогенное); рецидивируют после удаления; вызывают раковую интоксикацию (анемия, потеря массы тела, истощение). Злокачественные опухоли из соединительной ткани – саркомы (лимфосаркома, остеосаркома, миосаркома и т.п.), из эпителиальной ткани – рак.

Предраковые заболевания – трофические язвы, свищи, хроническая язва желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, мастопатия, папилломы, эрозия шейки матки и т.д.

Клиническая классификация

I стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, не метастазирует.

II стадия – опухоль больших размеров, может пенетрировать, но не выходит за стенки органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия – метастазы опухоли в отдалѐнные органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNMGP

Т (tumor) – характеризует размер опухоли, имеет 4 стадии (Т1-Т4).

N (nodula) – поражение лимфатических узлов: N0 – в л/у нет метастазов; N1

– метастазы в регионарные л/у; N2 – метастазы в л/у 2 порядка; N3 – метастазы в отдалѐнные л/у.

M (metastasis) – указывает на наличие метастазов в органы: M0 – метастазы отсутствуют; M1 – метастазы имеются.

G (gradus) – степень злокачественности по уровню дифференцировки клеток опухоли: G1 – низкая степень (высокодифференцированные опухоли); G2 –

83

средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 – высокая (недифференцированные опухоли).

P (penetration) – глубина прорастания опухоли в стенку полого органа: P1 – с инфильтрацией СО; P2 – с инфильтрацией подслизистой оболочки; P3 – опухоль распространяется до субсерозного слоя; P4 – опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

Клиническая картина

Жалобы:

Быстрая утомляемость; сонливость; отвращение к определѐнному виду пищи; снижение работоспособности; изменение формы, размера, цвета родимых пятен.

Синдром малых признаков – состояние дискомфорта при нарушении функции какого-либо органа.

Боль характерна только для сосудистых и нервных опухолей и обусловлена сдавлением тканей или растяжением соседних тканей.

Осмотр:

В начальных стадиях роста злокачественной опухоли клинические проявления отсутствуют.

Синдром плюс-ткань – наличие пролиферативных диффузных и очаговых предопухолевых разрастаний эпителия кожи и СО. Лейкоплакия – белые пятна. Изменение цвета, размеров родимых пятен.

Синдром патологических выделений – наличие кровянистых выделений и кровотечений.

Синдром нарушения функции – изменение структуры и функции

органа под воздействие растущей опухоли. При экзофитном росте опухоли в трубчатых органах развиваются симптомы непроходимости.

При пальпации оценивают величину, форму, консистенцию опухоли, характер еѐ поверхности, подвижность.

Диагностика

1)Эндоскопическое исследование;

2)Цитологическое исследование мазков-отпечатков, пунктата;

3)Биопсия;

4)Рентгенологическое исследование;

5)Радионуклидная диагностика;

6)УЗ-сканирование;

7)КТ;

8)Лабораторные исследования.

Лечение

1)Хирургическое. Операция радикальная (эктомия, резекция), по принципу абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей. Удаление поражѐнного органа вместе с регионарными л/у. Исключается травмирование самой опухоли. Возможен

84

метод антибластики – применение во время операции электроножа, скальпеля, УЗК, облучения опухоли.

2)Лучевая терапия. В ранние стадии рака. Комбинируют с хирургическим лечением, химио- и гормонотерапией. Лучевое воздействие на опухоль и еѐ метастазы может быть достигнуто за счѐт наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения.

3)Химиотерапия. Применяется в комплексе с другими методами лечения. Используют цитостатические препараты (циклофосфан, винбластин, винкристин), антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил, метотрексат), противоопухолевые антибиотики (актиномицин, брунеомицин).

Лекция 26 Врождѐнные аномалии. Пластическая хирургия.

Врождѐнные аномалии – пороки развития. Это довольно распространѐнная патология – 10% среди новорожденных (явная патология). Скрытые нарушения – ещѐ 10% случаев.

К врождѐнным аномалиям относят недоразвитие, неправильное развитие или чрезмерное развитие какого-либо участка тела, органа, сегмента тела.

Классификация Органические аномалии – изменение формы, размеров органа, участка

тела. Функциональные – нарушение функции органа без видимых нарушений морфологии (например, ДЦП).

По причинам: аномалии обусловлены точечными мутациями, к которым приводит воздействие:

Вирусов – герпеса (50-55% врождѐнных аномалий), гриппа, краснухи, ветряной оспы, кори, гепатитов.

Микроорганизмов – стафилококки.

Лекарственные препараты – тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин (влияет на кроветворную систему), аспирин, анальгин.

Лучевая нагрузка.

Химические тератогены (хлорсодержащие вещества).

Хронические интоксикации алкоголем, никотином, наркотиками. По областям:

Аномалии мозгового отдела черепа

Лицевого отдела черепа

Аномалии шеи

Аномалии грудной клетки и органов грудной полости

Аномалии брюшной стенки и органов брюшной полости

Аномалии конечностей

85

Аномалии мозгового отдела черепа: аплазия черепа (анэнцефалия),

недоразвитие черепа (микроцефалия), краниостеноз, гидроцефалия, позвоночные и церебральные грыжи (гидроцеле и энцефалогидроцеле – незаращение щелей спинного и головного мозга).

Пороки чаще всего комбинированные – внешние аномалии чаще комбинируются с пороками внутренних органов.

Аномалии лицевого отдела черепа:

1)Незаращение верхней губы – «заячья губа». Герметичность полости рта нарушается, возможна аспирация молока в дыхательные пути при кормлении ребѐнка, что приводит к аспирационной пневмонии. Кормление ребѐнка осуществляют через зонд, вводимый через нос в желудок. С 4-5 недели жизни новорожденного начинают кормить с ложки. Операцию выполняют на 2-3 мес после рождения.

2)Незаращение твѐрдого, мягкого, и твѐрдого и мягкого нѐба. Аномалия диагностируется сразу после рождения или при первом кормлении. Можно применять съѐмные нѐбные протезы. В возрасте 1 г. ребѐнку делают операцию.

Аномалии развития конечностей –

Синдактилия – сращение пальцев. Бывает кожная (перепончатая), костная.

Полидактилия – бóльшее количество пальцев (лишние пальцы) на руках или ногах.

Пороки внутренних органов

Пороки трубчатых органов – органов ЖКТ, дыхательные пути,

желчевыводящие протоки, система мочеотделения.

Стенозы – ограниченные сужения трубчатых органов (бронхи, мочеточники, привратник). Врождѐнная патология.

Атрезия – заращение полого органа на значительном протяжении (пищевод, мочеточник и др.).

86