Методическая разработка учебного занятия

Тема: Естественное вскармливание до введения прикорма.

Продолжительность занятия:4 часа.

Место проведениязанятия: детский соматический стационар.

Учебная цель:Студенты должны усвоить преимущества естественного вскармливания, знать технику и правила кормления грудью, регуляцию лактации, режим и диету кормящей женщины.

Студенты должны знать:

1. Возрастные особенности пищеварительной системы детей первых месяцев жизни.

2. Возрастные особенности обмена веществ детей первых месяцев жизни.

3. Значение грудного вскармливания. Понятие об естественном вскармливании.

4. Пищевая ценность грудного молока. Сравнительный состав женского и коровьего молока.

5. Защитная, регуляторная функция грудного молока.

6. Значение молозива в питании и защите новорожденных раннего неонатального периода.

7. Техника и правила первого прикладывания к груди

8. Техника и правила кормления грудью. Режим кормления здорового новорожденного ребенка.

9. Частота кормления детей первых месяцев жизни.

10. Суточный и разовый объем пищи детей первого полугодия.

11. Понятие о контрольном взвешивании. Показания, правила.

12. Потребности детей в основных пищевых инградиентах в зависимости от возраста.

13. Потребности детей в минеральных солях, витаминах. Понятие о коррекции питания. Показания, сроки введения соков, фруктовых пюре.

14. Регуляция лактации. Факторы, влияющие на лактацию.

15. Режим и диета кормящей матери.

16. Затруднения при кормлении грудью со стороны матери и ребенка. Тактика врача в данном случае.

План проведения занятия:

17. Введение: знакомство с целями и задачами занятия – 5 мин.

18. Проверка исходного уровня знаний с помощью тестов – 10 мин.

19. Решение ситуационных задач с последующим их разбором – 120 мин.

20. Просмотр видеофильма «Вскармливание» - 40 мин.

21. Заключение по занятию, задание на дом – 5 мин.

Оснащение занятия:

- таблицы по теме: естественное вскармливание.

- видеофильм: «Вскармливание»

Контроль знаний:тесты и ситуационные задачи.

Рекомендуемая литература:

Обязательная.

1. Мазурин А. В., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней – СПб.: Фолиант, 1999 – 926 с.

2. «Здоровый ребенок». Методическое пособие. – Чита, 2001.

3. Современные принципы рационального питания здоровых детей первого года жизни – Чита, 2002

4. Типовые тестовые задания для выпускников высших медицинских заведений. «Анатомо-физиологические особенности ребенка. Вскармливание». ВУНМЦ, 2-ое изд., 1998, с. 8 – 48 учебных заведений по специальности «Педиатрия». Раздел 1.

Дополнительная литература

5. И. Н. Усов «Здоровый ребенок», Минск, «Беларусь», 1994

6. Е. П. Сушко «Пропедевтика детских болезней», Минск, «Высшая школа», 1996, 448 с.

7. М. Я. Студеникин, К. С. Ладодо «Питание детей раннего возраста», М. «Медицина», 1991, 176 с.

Практические навыки:

1. Составление режима кормления детям первых дней и месяцев жизни.

2. Осмотр грудной железы и оценка лактации у матери.

3. Определение разового и суточного объема питания.

4. Проведение контрольного взвешивания ребенка.

5. Составление ориентировочной диеты кормящей матери и детям на грудном вскармливании.

Блок информации.

Естественное вскармливание – является формой адекватного питания для ребенка сразу после рождения и в течение 1 – 1,5 лет жизни. Молоко матери – это золотой стандарт детской диетологии.

Длительное грудное кормление хорошо для ребенка – у него увеличивается продолжительность жизни, снижается риск развития гипертонической болезни, оно является профилактикой сахарного диабета, снижается риск развития ожирения, нарушения челюстно-лицевого скелета, риск развития нарушения речи. Длительное грудное кормление хорошо и для матери – это профилактика онкологических заболеваний. Установлено, что при искусственном вскармливании нет детей с высоким интеллектом.

Молочная железа достигает наибольшего развития во время беременности и после родов. Развитие ее осуществляется под влиянием гормонов – эстрогенов и прогестерона. На процесс маммогенеза оказывают влияние гормоны гипофиза (пролактин, соматотропный, адренокортикотропный, тиреотропный гормоны), гормон поджелудочной железы (инсулин) и гормоны плаценты (хориальный гонадотропин, хориальный соматомаммотропный гормон).

В процессе лактации изменяется состав грудного молока, сначала образуется молозиво (до 5 дня), затем с 6 по 14 день образуется переходное молоко, а с 15 дня – зрелое молоко. Состав их:

Инградиенты	м молоз Молозиво	переходное молоко	зрелое молоко
Белки	2,3 г/100 мл	1,6	1,1
Жиры	2,8 – 2,9	3,0 – 4,0	3,5
углеводы	5,7	6,4	6,8
калории	67	73	75

Молозиво– клейкая густая жидкость желтого или серо-желтого цвета, легко створаживающаяся при нагревании. Белок в молозиве представлен сывороточными α-альбумином и γ-глобулинами и секреторнымJgA. Сывороточные белки всасываются без предварительного гидролиза, т. е. В 100%. С 5-го дня в молоке появляется казеин, но соотношение сывороточных белков к казеину 4:1, т. е. преобладают мелкодисперстные белки.

В коровьем молоке содержание белков в 3 раза больше, чем в женском и в нем преобладает казеин, а соотношение лактоальбумина к лактоглобулину составляет 1:4, т. е. усвоение его хуже, створаживается оно крупными хлопьями, а аминокислотный состав женского молока идеален для ребенка.

Жиры в процессе лактации увеличиваются. В молозиве жиры представлены триглицеридами, которые не подвергаются гидролизу. Коэффициент усвоения жира женского молока на первой недели жизни составляет 90%, в дальнейшем он повышается до 95 %, а % усвоения коровьего жира составляет только 80 – 85 %. В составе жира женского молока преобладают ненасыщенные эссенциальные жирные кислоты (11%), которые обеспечивают низкую точку плавления. Содержание линолевой кислоты в женском молоке в 5 раз выше, чем в коровьем. Такое высокое содержание эссенциальных жирных кислот имеет значение для развития мозга, сетчатки глаза, становления процессов электрогенеза в мышечной ткани сердца и нервных клетках головного мозга. В жире женского молока высока концентрация фосфатидов. Они обуславливают замыкание привратника при переходе пищи в 12-перстную кишку, что обеспечивает равномерную эвакуацию из желудка, более раннее и обильное поступление в кишечник желчи и более интенсивную резорбцию жира в верхних отделах тонкой кишки. Фосфатиды, среди которых основное место занимает лецитин, ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу белка в организме.

Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в молоке животных. В женском молоке содержится β-лактоза, в коровьем α-лактоза. Β-лактоза женского молока медленнее усваивается в тонкой кишке и успевает дойти до толстой, где стимулирует рост грамм + бактериальной флоры, синтез витаминов группы В. Лактоза влияет на состав липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая содержание лецитина. В женском молоке содержится и сахароза, мальтоза, фруктоза, олигоаминосахар, который стимулирует бифидобактерий. Бифидогенность грудного молока в 40 раз выше . чем коровьего. Галактоза женского молока способствует синтезу галактоцереброзидов мозга. Сахара женского молока обладают высокой осмотической активностью, что обеспечивает осмотическое равновесие, которое в сочетании с электролитами определяет осмолярность содержимого кишечника и является оптимальным для усвоения пищи.

Женское молоко имеет низкую зольность. Соотношение Са и Р в нем 2-2,5 : 1, в коровьем молоке 1:1, а это сказывается на их всасывании и усвоении. Коэффициент усвоения Са женского молока (отношение усвоенного Са к количеству Са в рационе) 60%, а коровьего молока 20%, поэтому дети на грудном вскармливании реже болеют рахитом. Женское молоко богаче железом, медью, цинком. Одновременно и степень биодоступности этих элементов выше, чем из коровьего. Содержание селена даже в эндемических районах достаточное в грудном молоке.

Количество витаминов в женском молоке зависит от сезона года и витаминной ценности пищи кормящей матери, практически в женском молоке имеется весь набор витаминов. В молозиве высоко содержание витаминов А, Е и каратиноидов. В зрелом молоке их содержание снижается в 7 раз.

С грудным молоком ребенок получает фактически оптимальное количество жидкости и ему не нужна коррекция.

Состав грудного молока зависит от сбалансированного питания матери как во время беременности, так и во время кормления ребенка грудью. Потребность беременной женщины в белке составляет 100 г/сут., в жире 100 г/сут., в углеводах 300-400 г/сут. Потребность в энергии увеличивается до 2900 ккал. Возрастает и потребность беременной в витаминах и минеральных веществах. Потребность кормящей женщины в белках составляет 120 г/сут., в жирах 100-120 г/сут., в углеводах 450-500 г/сут. Калорийность рациона составляет 3200 ккал/сут. Женщина нуждается в поступлении витаминов и минеральных веществ.

Беременная и кормящая женщина не должна употреблять: кофе – тератоген (у родившихся детей могут быть дефекты конечностей, могут быть спонтанные роды, мертворождаемость). Нельзя употреблять им алкоголь – у таких детей развивается фетоалкогольный синдром, задержка роста, психического развития, синдром Кушинга. Нельзя курить, так как развивается никотиновая интоксикация у ребенка – он вял, отказывается от груди, возникают рвота, запор, задержка мочи.

Грудное молоко обладает защитной функцией. Клеточный состав его представлен нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами. Лейкоциты осуществляют местную защиту слизистой пищеварительног тракта ребенка. Макрофаги молока способны синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента С3, С4, которые стимулируют рост эпителия кишечника. В молозиве и зрелом молоке содержатся антитела к кишечным, респираторным инфекциям, в нем содержатся JgA,M,C,D. В молозиве многоSJg(90 % от всех), он выполняет роль первой защиты организма против инвазии – подавляет адгезию бактерий, нейтрализует вирусы, препятствует аллергизации, обладает высокой устойчивостью к низким величинам рН желудка, действию протеолитических ферментов.

В первые 4 недели лактации в женском молоке присутствует лактоферрин (50 – 100 мг/мл). Этот фермент активизирует фагоцитоз, связывает содержащееся в кишечнике ионизированное железо и способствует усвоению железа из продуктов.

В женском молоке высока активность гистаминазы, арилсультазы, которые разрушают гистамин, лейкотриены, оказывают противовоспалительное действие. Также высока активность α1-антитрипсина, оказывающего противовоспалительное действие.

В женском молоке обнаружены и пептиды, идентичные пептидам вилочковой железы и селезенки, поэтому молочную железу можно отнести к органам иммуногенеза. Обнаружены и пептиды, идентичные гастроинтестинальным гормонам, они регулируют процессы образования ферментов.

Дети не получающие грудное молоко болеют инфекционными заболеваниями в 4 раза чаще, в 10 раз чаще кишечными инфекциями, в 4 раза чаще аллергическими заболеваниями.

Грудное молоко оказывает влияние и на общий рост и развитие ребенка. В молозиве высока концентрация гормонов, обеспечивающих адаптацию – это гормоны родового стресса. В зрелом мролоке концентрация гормонов гипофиза, надпочечников снижается, но повышается концентрация половых гормонов – регуляторов роста.

Первое прикладывание к грудиздорового новорожденного ребенка осуществляется одновременно с процедурой кожного контакта, когда ребенок голеньким выкладывается на живот матери. Кожный контакт стимулирует выработку пролактина, а это способствует профилактике гипогалактии у матери. Со стороны ребенка первое кормление через 30 минут после рождения способствует формированию местного иммунитета, профилактике дисбактериоза, становлению регуляции пищеварительной системы. В течение первого часа после рождения у ребенка поисковый, сосательный рефлексы и чувствительность области соска – ареолы к тактильной стимуляции у матери – наивысшие. Ребенок должен захватывать сосок и ареолу. Захват одного соска может привести к формированию трещин. Поза при кормлении должна быть удобной для матери. Кормящая женщина должна хорошо видеть лицо ребенка, следить за активностью сосательных движений, за заглатыванием молока.

Раннее молоко – это молоко, вырабатываемое в начале кормления. Позднее молоко – это молоко, вырабатываемое в конце кормления, оно по цвету более белое, чем раннее, потому что в нем больше жира. Этот жир является основным источником энергии при грудном вскармливании. Поэтому очень важно не прекращать кормление слишком рано. Раннее молоко имеет голубоватый оттенок, оно вырабатывается в большом объеме и обеспечивает ребенка достаточным количеством питательных веществ, с ним ребенок получает необходимое ему количество воды.

Число кормлений может широко варьировать, но постепенно стабилизируется от 10-15-20 раз в первые дни и недели и с 1-2 месяцев становится равным 6-7 раз в сутки.

Перед каждым кормлением мать должна вымыть руки, обмыть молочную железу кипяченой водой, сцедить несколько капель молока, с которыми удаляются бактерии из периферических отделов выводных протоков молочной железы. По окончанию кормления сцедить оставшееся молоко и обсушить молочную железу.

Долженствующий суточный объем питания в первые 10 днейжизни определяется по формулеГ. И. Зайцевой– 2 % от массы тела х число дней жизни. Это для здоровых доношенных детей, а для недоношенных – 1 % х число дней жизни.Пример: масса = 3200, ребенку 3 дня. 3200 х 2% х 3 = 64 х 3 = 192 мл.

Можно использовать видоизмененную формулу Финкельштейна: п х 70 (80), где п – день жизни ребенка, 70 при массе тела менее 3200.

После 10 дня жизни долженствующий суточный объем молока определяют разными способами:

- объемный: с 10 дня до 2 мес. – 1/5 от массы тела ребенка, с 2 мес. до 4 мес.- 1/6, с 4 мес. до 6 мес. – 1/7, а с 5 мес. – 1 литр. Если ребенок родился с массой 4000 и более, то суточный объем в возрасте от 2 нед. до 2 мес равен 1/6 от массы тела. Если ребенок имеет низкую массу, то объемный метод неприемлим и тогда расчет производитсякалорийным методом: ребенок должен получать 115 ккал/кг в 1 полугодии в сутки и 110 ккал/кг во 2 полугодии.Пример: ребенок имеет массу 5400, ему 3 мес. В сутки он должен получать 115 ккал х 5,4 = 600 ккал. В 1 литре грудного молока содержится 750 ккал, а х – это 600 ккал; х = 600 х 1000 / 750 = 900 мл.

С 3 мес. в рацион ребенка начинают вводить вначале фруктовые соки, т. к. овощные соки богаты натрием и калием, а это неблагоприятно отражается на щелочно-кислотном равновесии. Раннее их введение нерационально из-за незрелости тонкокишечного пищеварения. Соки обеспечивают потребность в витаминах только на 2-3 %. При более раннем их введении более чем у половины детей развивается диспепсия, дисбактериоз, аллергические заболевания, снижается баланс железа в организме, в связи с тем, что ухудшается усвоение железа. Лучше использовать соки промышленного производства при наличии сертификата качества и срока годности. Эти соки готовятся из экологически чистых продуктов. Вначале дают яблочный сок, затем сливовый, абрикосовый, персиковый. Соки тропических растений рекомендуется вводить не ранее 6-7 мес. Начинают с одного сока, проверяют отсутствие побочных реакций, а затем вводят другой. Смешанные соки можно давать со 2-го полугодия жизни. Через 2 недели после введения соков можно вводить фруктовое пюре. Принцип введения тот же. Их начинают давать с минимальных количеств – не более 5-10 капель до ½ чайной ложки, увеличивая постепенно. Соки и фруктовое пюре дают только после грудного кормления.Суточное количество сокаопределяется по формуле 10 х п, где п – число месяцев жизни ребенка. До 5 мес. дают не более 40 мл сока и 40 – 50 мл фруктового пюре, к году – 70 мл.