Все лекции по общей хирургии

Операция:

+Разрез над предполагаемой областью гнойника. Рассекают фасцию, раздвигают мышцы. Очищают межмышечные флегмоны, обрабатывают поднадкостничные флегмоны.

+Входят в кость малыми множественными вколами (10-12). Гной выходит наружу. Устанавливают катетер, по которому промывают костную полость (перекись, фурацилин). Трубка – микроирригатор подшивается к надкостнице, либо кость просверливают (множественные остеотрефикации – 3-4).

+Остеотрепанация (долото, костная пила, дрель). Делают отверстие – круглое, ладьевидное. Костная полость зияет в рану. Устанавливают ирригаторы, рану рыхло тампонируют, затем накладывают повязку и иммобилизуют конечность (лангета).

+Обезболивание, инфузии, наблюдение за костной полостью.

+АБ – линкомицин, ванкомицин.

+Иммуномодуляция (тималин).

Посттравматический остеомиелит

Болевой синдром меньший, интоксикация слабая. Может локализоваться в любой кости. В анамнезе – перелом кости, травматическое повреждение конечности. Инфильтрация и гиперемия возникают сразу.

Лечение: иммобилизация, внеочаговый остеосинтез.

Хронический остеомиелит

Это длительный патологический процесс, возникающий как исход острого. Хронический остеомиелит может быть первичным и вторичным.

В зоне деструкции имеется полость, которая изнутри покрыта грануляционной тканью с утолщением. Полость – секвестральная коробка – имеет свищ. При обострении заболевания болевой синдром неинтенсивный, повышена температура тела. В стадию обострения происходит вскрытие свища.

Для диагностики делают обзорный снимок, а также выполняют фистулографию (через свищ вводят рентгенконтрастное вещество) для уточнения хода свища и его связи с костью и мягкими тканями.

Лечение:

Консервативное (если нет секвестров и есть широкий вход).

Оперативное: иссечение свищевого хода, удаление секвестра. Дефект выскабливают и прикрывают его мышцей (миотампонада). Рану зашивают, дренируют. Конечность иммобилизируют.

Лекция 22 Сепсис

Сепсис – это прорыв инфекции из местных инфекционно-деструктивных патологических очагов с последующей циркуляцией по кровотоку и лимфотоку с диффузным поражением большинства органов и систем и возможным переходом в деструктивное поражение органов и систем.

По Пирогову выделяют септикоемию и септикопиемию. Дифференцировка от других заболеваний:

71

Иные инфекционные болезни с локальным процессом воспаления;

Бактериемия;

Болезни, которые предусматривают распад тканей и вызывают сепсис.

Отграниченный процесс

о

Грануляционный вал Демаркационный вал

Прорыв инфекции через слои

В органах имеются свои барьеры, и инфекция прорывается сквозь них.

Классификация

I. По стадиям:

Синдром системной воспалительной реакции (тяжѐлый сепсис);

Септический шок;

Полиорганная дисфункция (пресепсис).

II. В зависимости от источника:

Раневой (вульнерогенный);

Остеогенный;

Артрогенный;

Пульмональный;

Менингеальный;

Хирургический (из фурункула, абсцесса, флегмоны).

Почти все виды сепсиса – это вторичная патология. Редко бывает первичный сепсис (при внутривенном вливании инфицированных лекарственных средств).

III. В зависимости от специфичности:

Уросепсис;

Акушерский сепсис и т.д. IV. По виду микроорганизма:

Стафилококковый;

Стрептококковый;

Менингококковый и т.д. V. По скорости протекания:

Молниеносный (вся картина сепсиса не успевает развиться);

Обычный (острый) сепсис;

Подострый;

Хронический (непрерывный, рецедивирующий, интермиттирующий).

72

Направлено на уменьшение бактериемии и полиорганной недостаточности. Производится операция с предварительной подготовкой. Операция максимально радикальная, расширенная, калечащего характера.

При сепсисе гнойник рассекают радиально. При остеогенном сепсисе – разрез до костей, с выдалбливанием. При гнойном пиелонефрите, гнойнике в селезѐнке ликвидируют орган. Выполняют максимально широкую санацию очага, обширное дренирование.

-АБ-терапия: комбинируют 3 вида антибиотиков. Применяют АБ бактерицидного действия с перекрывающимся спектром действия. Метронидазол – анаэробы; карбапенемы, тиенам, цефалоспорины – при грам-отрицательном сепсисе. Существуют органоспецифичные АБ: лѐгкие – эритромицин, кости – гентамицин, печень – тетрациклин.

-Инфузионная терапия – около 5 л/сут.: 2 л глюкозы и солевые р-ры, 5 флаконов коллоидных р-ров, реамберин, гемодез, цитохромы, АДФ, АТФ (внутривенно).

-Иммунокоррекция: введение готовых антител, гипериммунной плазмы, пентаглобина (внутривенно, капельно).

Лекция 23 Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк

Анаэробная гангрена

Это тяжѐлое заболевание, особо опасная хирургическая инфекция, вызываемая клостридиями. Не заразна, воздушно-капельным путѐм не передаѐтся. Механизм передачи – контактный.

Возникает в связи с ранениями (является раневой инфекцией), но не всякая рана может осложниться анаэробной инфекцией. Резаные, колотые, рубленые раны не осложняются гангреной (малая зона некроза). Размозжѐнные, скальпированные, рвано-ушибленные, огнестрельные раны могут осложниться гангреной (огромная зона некроза). В военное время анаэробная гангрена принимает характер эпидемии.

Раны являются производящим фактором. Предрасполагающие факторы:

Гипоксия, аноксия тканей (наложение жгута, ранение или сдавление магистральных сосудов). Системная гипоксия – шок.

Сниженные защитные свойства организма (регенераторные, репаративные, иммунные) – при напряжѐнном труде, окопной жизни.

Возбудитель – вариант гангрены:

-Clostridium perfringens –газообразующая гангрена;

-Clostridium oedematiens - отѐчная гангрена;

-Clostridium hystolyticum – некротическая, флегмонозная, тканерасплавляющая гангрена;

-Clostridium septicum – молниеносная, септическая гангрена.

Патогенез/Морфогенез

74

ЦНС: поражение НС – еѐ подавление или раздражение. Наблюдается чрезмерная активность центров. Ступор, сопор, психомоторное возбуждение, психозы, галлюцинации, бред.

Дыхание: умеренная одышка, обусловленная системной гипоксией.

Status localis:

1)При осмотре: конечность увеличена в диаметре из-за выраженного отѐка (сравнивают с бревном), цвет соответствующий.

2)На ощупь: конечность в зоне некроза холодная, безболезненная. Выражена анестезия кожи. Пульсация сосудов не прослеживается. Пальпаторно – крепитация газов в клетчатке.

Рана:

Вялая, безжизненная.

Инфильтрации, гиперемии нет.

Без отѐка. В дне – чѐрного цвета мышцы и клетчатка. Содержимое – грязно-серого цвета.

Выделение газа, пены в рану при надавливании.

Отделяемое с гнилостным запахом.

Триада Мельникова – ранние признаки начинающейся гангрены:

1)Быстро нарастающий отѐк (симптом лигатуры);

2)Тупая боль распирающего характера;

3)Температура > 39ºС, нарушение психики – признаки выраженной общей интоксикации.

Диагностика

Борьба за мир.

Пациенты с огнестрельными ранами получают:

+ПХО – качественная. Максимально широкое иссечение нежизнеспособных тканей. Делают отступ от видимой демаркационной линии – максимально большой (20 – 30 мм). Раны оставляют незашитыми, зияющими.

+Сыворотка – профилактическая доза противогангренозной сыворотки (4 вида сывороток – в зависимости от вида клостридии). Отечественные сыворотки – трѐх видов (кроме Clostridium hystolyticum). Сыворотки лошадиные – переносятся тяжело (возможен анафилактический шок, сывороточная болезнь). Зарубежные сыворотки – свиные, переносятся легче, аллергические реакции возникают редко. Сыворотки вводят, постепенно увеличивая дозу и глубину введения (по Безредко). Сначала вводят внутрикожно 0,1 мл разведѐнной сыворотки из пробной ампулы (1 пробная инъекция). Если через 3 ч. нет никаких реакций, вводят вторую инъекцию (подкожно, 1 мл). если вновь нет реакций, ввести содержимое большой ампулы (30000 ЕД), внутримышечно.

Лечение

Расширенная ПХО: широкое иссечение и послабляющие разрезы (лампасные) – 25-40 см. на бедре делают 4 лампасных разреза с

76

широкой фасциотомией (для уменьшения раздавливания тканей). В рану выбухают отѐчные мышцы и отѐк через 1-2 сут. спадает. Гипертоническая повязка также способствует снижению отѐков.

Ампутация: при распространении некроза. Ампутацию выполняют на границе верхней и средней третей бедра (гильотинного типа), либо выполняют экзартикуляцию в тазобедренном суставе. Без наложения жгутов рассекается кожа, ПЖК, фасция, их отодвигают кверху ретрактором. Перепиливают кость.

Операция с рассечением культи: ампутация дополняется лампасными разрезами кверху (вплоть до подмышечной впадины).

Инфузионная терапия (см. лекцию по детоксикации).

2) Карбапенемы; 3) Метронидазол (максимальные дозы).

Противогангренозная поливалентная сыворотка – 150000ЕД внутривенно капельно.

Столбняк

Это раневая патология, возникающая при инфицировании ран Clostridium tetani. Данная бактерия может проникать в резаные, рубленые, колотые раны.

Столбняк может возникнуть даже при отсутствии свежей раны. Если в прошлом у пациента был фурункул, карбункул, бактерия могла попасть в рану и инкапсулироваться. В шрамах может жить десятки лет. Поэтому при повреждении целостности тканей в области рубца, шрама рубцовая инфекция может «проснуться».

Патогенез

Clostridium tetani имеет 12 токсинов, в т.ч. тетаноспазмин и тетанолизин, которые вызывают общую интоксикацию организма. Тетаноспазмин вызывает изменения в ЦНС, нейроны становятся более возбудимыми, вызывая судорожную активность клеток ЦНС, спинного мозга, подкорковых структур.

Клиническая картина

Жалобы:

Напряжение в мышцах;

Судороги мимических мышц, жевательной мускулатуры, затылочной мышцы, мышц шеи. Локальные судороги – вокруг раны. Генерализованные судороги бывают тонические (когда мышца не расслабляется, может привести к острой асфиксии) и клонические (мышца сокращается и расслабляется).

Опистотонус – пациент выгибается дугой.

Лечение

1.Повторная расширенная обработка по типу ПХО с тампонадой раны.

2.Перевязки с ревизией раны.

3.АБ-терапия.

4.Противостолбнячная сыворотка.

Экстренная профилактика: противостолбнячная сыворотка с противостолбнячным анатоксином, 3000 ЕД по Безредко (с 30-минутными интервалами). Вводится всем раненым.

77

Плановая профилактика: АКДС-вакцина – в 1 год жизни, затем – ревакцинация (в 6-7, 14 лет, т.е. через каждые 5-7 лет).

Сыворотка в дозе 100000 – 150000 ЕД при местном введении вокруг раны переносится лучше. Также можно вводить внутривенно капельно.

Лечение судорожного синдрома: барбитураты, аминазин, дроперидол, галоперидол. Наркоз и миорелаксанты.

Лекция 24 Некрозы. Язвы. Свищи.

Некрозы (гангрены, омертвения, инфаркты)

Это омертвение клеток и тканей любых органов, сегментов тела человека под воздействием различных внешних и внутренних причин.

Некроз:

Сухой (коагуляционный);

Влажный (колликвационный).

Этиология

1.Воздействие механических факторов (раздавливание, размозжение).

2.Физические факторы (температура  ожоги, отморожения).

3.Химические факторы (кислоты, щѐлочи).

4.Биологическое воздействие (раневые и нераневые инфекции; карбункулы и фурункулы могут давать гнилостную гангрену в мягких тканях).

5.Внутренние факторы:

- различные заболевания сосудов - атеросклероз, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия.

- непроходимость сосудов – нарушается артериальный приток.

- заболевания вен – тромбофлебиты, посттромбофлебический синдром (нарушение оттока крови).

Сухой некроз – омертвение тканей и клеток под воздействием кислот, раскалѐнного предмета, пламени. Зона некроза чѐтко отграничена, сформирован демаркационный вал. Омертвевшая часть усыхает, сморщивается, шелушится. Цвет – чѐрно-коричневый, тѐмно-серый, вишнѐво-чѐрный. Объѐм сухого некроза разный (от пальцев конечностей – до коленного сустава).

Клиника: Болевые ощущения слабые вначале, отсутствуют позже. Общие проявления отсутствуют (нет синдрома интоксикации). Гангрена мумифицируется, не расползается, ткани уменьшаются в объѐме.

Влажный некроз – сопровождается сильным отѐком, набуханием тканей. Ткани рвутся, образуются множественные пузыри. Границы некроза нечѐткие. Некроз распространяется вглубь и вширь (проксимально). Демаркационный вал не успевает сформироваться. Образуется большое количество токсинов, которые всасываются в общий кровоток.

Клиника: конечность набухшая, присутствуют общие проявления, наблюдается поражение органов и коры головного мозга. Резкий неприятный запах.

78

В тонком кишечнике – брюшной тиф, паратиф, листериоз, сальмонеллѐз – приводят к образованию язв.

В толстом кишечнике – дизентерия (шигеллѐз).

Неинфекционная патология – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (аутоиммунное заболевание, наподобие

коллагенозов).

Язвы могут развиваться на слизистых оболочках (например, ЯБЖ) и на коже (наружные, трофические язвы, пролежни).

Трофическая язва.

Если в связи с травмой, переломом повреждаются крупные нервы, возникает нйротрофическая язва. Эти язвы вовлекаются в патологический процесс. Такие язвы возникают на тыле стопы, нижней трети голени (6-8% всех трофических язв). 90% язв – с нарушением венозного оттока – возникают в нижней части голени при варикозной болезни, тромбофлебитах. Застой крови в венах приводит к гипоксии тканей, что ведѐт к образованию язв. Язвы, увеличивающиеся в диаметре от 1,5 – 2 см до 12 – 15 см называются циркулярными.

Клиническая картина развивается медленно.

Возникает гиперпигментация (светло-коричневого, тѐмного, до синюшно-коричневого цвета), свидетельствующая о мелких трофических нарушениях .

Облысение.

Истончение кожи, формирование язвенного дефекта – зоны некроза. Некротические ткани отторгаются и формируется плоский дефект округлой или овальной формы. На дне дефекта – мягкие ткани с фибрином, гноем (стадия продолжается 1,5 – 2 недели). На 2 – 4 нед. появляется грануляционная ткань и происходит эпителизация малых язв. При больших язвах эпителизации не происходит (выполняют аутодерматопластику).

Лечение

Местное лечение – некрэктомии, местные антисептики, стимуляторы регенерации. Лечение направлено на улучшение венозного оттока по глубоким венам конечностей (постельный режим, ногу подвешивают). Для повышения тонуса и моторики вен используют троксевазин, венорутон, детралекс.

Пересадка кожи.

Радикальная операция – удаление подкожных вен с коррекцией клапанов глубоких вен (для уменьшения застойных явлений).

Выполняют пластику венозных клапанов на расширенных венах. Мягкие спирали накручивают на вену для удержания их от расширения.

80