Все лекции по общей хирургии

Внутрикостная. Выше и ниже места операции накладываются жгуты. В кость производится пункция толстой иглой (1,5 – 2 мм); вводится 20 – 30 мл лидокаина или тримекаина и 100 – 200 мл проталкивающего раствора («толкач») – физиологического раствора или полиглюкина. Анестетик ретроградно по сосудам поступает к тканям. Местная внутрикостная анестезия исчезает через 40 -60 мин., максимум – через 1,5 ч.

IV. Проводниковая анестезия. При проводниковой анестезии нижней конечности анестетики воздействуют на седалищный и бедренный нервы. Пациента укладывают лицом вниз, обрабатывают операционное поле, выполняют местную анестезию кожи. Берут большую широкопросветную иглу, вводят 2-3 мл новокаина в подкожную клетчатку. Затем продвигаются по направлению к седалищному нерву и вводят по 2 – 5 мл новокаина.

А) Периневрально (вокруг нерва) вводят 10 - 15 мл 1%-го лидокаина (вызывая потерю чувствительности на 1,5 – 2 ч.); Б) Эндоневрально (в толщу нерва) – 0,5 – 1,0 мл лидокаина (анестезия длится

3 – 4 ч.).

После этого пациента переворачивают лицом вверх и те же манипуляции производят с бедренным нервом. Кожу, подкожную жировую клетчатку обкалывают новокаином, а нерв – лидокаином.

4.Эпидуральная анестезия – доставка анестетика в эпидуральное пространство. Пациент располагается на операционном столе сидя и максимально согнувшись, либо лѐжа и максимально свернувшись, чтобы спина была согнута «колесом». Обрабатывается операционное поле, производится местная анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки (тонкой иглой). Затем берется толстая игла диаметром 2 – 3 мм со скосом 75 – 80 º, в которую вставляется мандрен, и этой иглой прокалывается кожа, гиподерма и межостистая связка, расположенная между остистыми отростками позвонков.

Как только конец иголки выходит из связки, возникает ощущение провала, т.е. иголка начинает двигаться свободно. После этого нужно проколоть одну плѐнку – эндоралис, и игла попадает в перидуральное пространство, заполненное клетчаткой. При удалении мандрена из иголки ничего не должно потечь. Вводится пробная доза местного анестетика (5 – 6 мл) – лидокаина, тримекаина, маркаина. Когда у

21

пациента появляется чувство онемения, вводят основной объѐм – 15 – 20 мл анестетика. Через 1 -2 мин наступает полная анестезия нижней половины туловища. Основной объѐм анестетика заполняет всѐ эпидуральное пространство. Продолжительность такой анестезии – 1,5

– 2 ч. Если через широкопросветную иглу ввести катетер (d=1 мм), по которому в течение операции будет вводиться анестетик, то продолжительность операции увеличивается до 3 – 4 ч.

Перидуральную анестезию можно проводить с 5 – 6 грудного позвонка до 5 поясничного.

5.Спинальная анестезия. Проводится также как и эпидуральная, но на уровне 10 грудного – 2 поясничного позвонков. После преодоления межостистой связки делают два прокола: прокалывают эндоралис и dura mater. После удаления мандрена должны появиться капли ликвора – спинномозговой жидкости. Эти капли собирают и смешивают с анестетиком, затем этот анестетик вводят пациенту. Пробная доза анестетика при спинальной анестезии – 1 мл, основной объѐм – 5-6 мл (до 8-10 мл) лидокаина.

Блокады

Шейная вагосимпатическая блокада. Обрабатывается операционное поле;

голова пациента откидывается назад. Посреди грудино-ключично- сосцевидной (кивательной) мышцы по еѐ заднему краю производится местная анестезия кожи и гиподермы. Вводят по 3-4 мл новокаина и продвигаются вглубь на 1 см, затем вновь 3-4 мл новокаина, продвижение вглубь на 1 см … Иглу направляют к поперечному отростку 6 шейного позвонка и вводят 100 мл новокаина (блок n. Vagus и симпатических ганглиев).

Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при тяжѐлых обширных травмах верхней конечности, плечевого пояса, одной из половин грудной клетки. При бронхиальной астме и астматическом статусе применяют двустороннюю блокаду – наркоз + ИВЛ.

Паранефральная блокада. Положение пациента на операционном столе: пациент лежит на здоровом боку, под поясничную область подкладывается валик. Нога, расположенная сверху, вытянута; вторая нога согнута в коленном суставе. Точка прокола иглой располагается в углу, который образуется XII ребром и длинной мышцей спины, отступив от угла по биссектрисе на 1,0 – 1,5 см. После местной анестезии кожи и гиподермы берут длинную толстую иглу со скосом 60 – 70º и вкалывают 0,25% р-р новокаина. Прокалывают поперечную и паранефральную фасции. Под капсулу почки вводят 150 – 200 мл новокаина. Анестетик распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное и солнечное

сплетения и чревные нервы.

Данный вид блокад используется при тяжѐлых травмах конечностей, заболеваниях органов брюшной полости, гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника.

Лекция 8 Операция. Постоперационный период

22

Срочные – выполняются через 1 – 3 (чаще 4 – 6) суток после поступления пациента в стационар. Это острые воспалительные заболевания, заболевания обтурационного характера (холецистит, панкреатит, пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, слюнокаменная болезнь). Для онкологических заболеваний срок срочных операций – 1 – 3 недели, что связано с проведением диагностических и лечебных мероприятий.

Плановые – от постановки диагноза или начала заболевания время измеряется в любых единицах. К таким операциям относятся зоб, неущемлѐнная грыжа. Время до операции используется для диагностики фоновых заболеваний и медицинского осмотра.

Классификация операций по целям:

1) Лечебные:

а) радикальные – с их помощью из организма полностью удаляют патологический очаг (удаление полипов, ампутации);

б) паллиативные – в результате этой операции больному продлевается жизнь, облегчается состояние, но непосредственный патологический очаг остаѐтся

ворганизме (опухоль пищевода, ожоги пищевода, наложение стом);

2)Диагностические (диагностическая лапаротомия).

Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции). Повторные операции могут быть запланированными (перитонит) и вынужденными (некроэктомии при отморожениях).

Одномоментные операции (симетантные) – выполнение двух операций одновременно, без перерывов. Например, грыжа и варикозное расширение вен, операции на щитовидной железе и венэктомия.

Многомоментные – когда этапы операции разделены во времени. Например, местная холодовая травма, ампутация и последующая пластика.

Типичные – выполняются по определѐнной схеме (аппендэктомия); Атипичные (травмы, огнестрельные ранения, неправильное заложение

внутренних органов – декстракардия и т.п.).

Этапы операции

2)Укладка на операционном столе: лѐжа на спине, с валиками под поясницей, на здоровом боку (операции на почке), на животе (операции на позвоночнике), укладка как при камнесечении.

3)Обработка операционного поля.

4)Обезболивание.

5)Обеспечение операционного доступа (мини-доступ, доступ через проколы, обычный доступ).

6)Ревизия всей полости, куда сделан доступ, ревизия патологического процесса и принятие решения об объѐме операции.

7)Основная процедура: удаление органа или патологического очага, восстановление анатомического строения органа (иссечение, зашивание) и т.д.

24

8)Ревизия зоны операции на качество гемостаза и предметы, оставленные внутри.

9)Дренирование: на грудной клетке – всегда, на брюшной полости – часто (от 1-3 до 6-10 трубок).

10)Ушивание раны.

11)Наложение повязки.

12)Обеспечение покоя оперированного органа, участка тела и т.д. – иммобилизация конечностей (гипсовая, аппаратная), зондами-интубаторами (кишечник, желчный проток).

Постоперационный период – это промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перехода его на инвалидность (до конца жизни). Постоперационный период включает три этапа:

Ранний период (стационарный, госпитальный). Это промежуток времени от завершения хирургической операции до выписки его из стационара. Измеряется в нескольких днях после операции – от 1-10 до 25 дней, чаще – 2-3 дня.

Поздний постоперационный период (поликлинический,

амбулаторный) – с момента выписки пациента из стационара. В этот период пациент должен периодически посещать участкового врача. В течение позднего периода происходит реабилитация, восстановление функции органа, закрытие раны, формирование рубца.

Отдалѐнный постоперационный период – наступает через 6 – 8 недель после выписки пациента из стационара.

Постоперационный период включает 3 фазы: катаболическую, фазу обратного развития и анаболическую.

1.Катаболическая фаза (3 – 7 дн.) – это защитная реакция организма, цель которой – повысить сопротивляемость организма посредством

быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. В эту фазу активируются симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарная системы; увеличивается синтез и выделение в кровь катехоламинов, ГКС, МКС, АКТГ; повышается уровень глюкозы в крови; снижается содержание в крови инсулина; увеличивается синтез ангиотензина и ренина; происходит спазм сосудов и нарушение микроциркуляции; нарушается тканевое дыхание, что приводит к гипоксии и ацидозу; страдают жизненно важные органы (миокард, почки, печень); усиливается распад белков и их потеря при кровотечениях и т.д.

-Нервная система. Первые сутки – заторможенность, сонливость пациента. Поведение спокойное. На 2 сут. появляются боли, психика неустойчива, поведение беспокойное.

-Сердечнососудистая система. Наблюдается бледность кожных покровов, учащение пульса на 20 – 30 %, повышение АД, снижение ударного объѐма сердца.

-Дыхательная система. Тахипноэ, дыхание умеренной глубины, ЖЁЛ снижена на 30 – 50%.

25

-ЖКТ. Язык сухой, с белым налѐтом. Живот вздут (600 мл газов). Боль приводит к уменьшению перистальтики увеличение газообразования растяжение кишечника боль.

-Печень, почки. Нарастает диспротеинемия, снижается синтез ферментов, уменьшается диурез (в результате снижения почечного кровотока). Спазм сфинктеров мочевыделительной системы (МВС) нарушение мочеотделения мочевой пузырь растягивается боль спазм сфинктеров МВС.

2.Фаза обратного развития (4 – 6 дн.). Снижается активность симпатоадреналовой системы и катаболических процессов; уменьшается выведение азота с мочой; наблюдается положительный азотистый баланс, что ведѐт к нормализации белкового обмена; восстанавливается водно-электролитный баланс и т.п. в эту фазу у пациента исчезают боли, нормализуется температура тела, появляется аппетит, усиливается активность, нормализуется окраска кожных покровов, восстанавливается деятельность всех органов и систем.

3.Анаболическая фаза (2 – 5 дн.). Усиливается синтез белков, гликогена, жиров; активируется парасимпатическая ВНС; увеличивается активность анаболических гормонов (СТГ, андрогены); усиливаются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани; восстанавливается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной систем. Улучшается самочувствие и состояние больного, нормализуется ЧСС и АД.

Лекция 9 Травмы

Травма – это результат воздействия на организм человека внешних энергий. По виду повреждающего фактора выделяют:

1)Механические травмы;

2)Физические (термические, холодовые, электротравмы, лучевые);

3)Химические (кислоты, щѐлочи);

4)Биологические (укусы животных, бактериологическое оружие);

5)Психологические;

6)Социально-психологические.

Простая травма – повреждение одного органа или его части (повреждение одной ткани с мелкими сосудами).

Сложная травма (осложнѐнная) – повреждение одной ткани или органа с нарушением целостности одного крупного сосуда и/или крупного нерва. По времени все осложнения бывают:

А) Непосредственные – возникают в момент повреждения или в первые часы после него;

Б) Ближайшие – возникают в различные сроки; причина – хирургические инфекции;

В) Поздние – появляются в отдалѐнные сроки.

26

Сочетанные травмы – однотипные по происхождению, локализованы на различных участках тела (политравма). Например, травмы, полученные в автомобильной аварии.

Множественные – несколько травм разной природы, расположенные в одной анатомической области или по всему телу.

Комбинированные – разнотипные по происхождению травмы. Сочетаются повреждения различной локализации и различные травмирующие факторы (перелом бедра и отморожение стоп).

Взависимости от повреждения покровных тканей:

Открытые – травмы с повреждением покровных тканей (кожи и слизистых оболочек).

Закрытые – травмы с сохранением целостности покровных тканей. Кожа и слизистые остаются неповреждѐнными.

По условиям возникновения:

1)Производственные травмы: а) промышленные; б) сельскохозяйственные;

2)Непроизводственные травмы: а) бытовые; б) транспортные; в) уличные; г) детские; д) спортивные.

3)Военные травмы: а) огнестрельные; б) осколочные и др.

Взависимости от повреждения полых органов травмы бывают:

Непроникающие;

Проникающие – в полость живота, груди, черепа, сустава. Осложнения – кровотечения, перитонит, пневмоторакс, гемоторакс

т.д.

Прямые травмы – возникают на месте приложения травмирующего фактора (переломы);

Непрямые травмы – возникают в области, отдалѐнной от места приложения травмирующего фактора (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры).

Острые травмы – это травмы, возникающие при внезапном однократном воздействии травмирующего фактора.

Хронические травмы – возникают в результате длительного многократного воздействия травмирующего фактора (протезы).

По степени тяжести травмы делят на лѐгкие (сотрясения), средние (ушибы) и тяжѐлые (разрывы, переломы).

Лѐгкие травмы – сотрясения. При лѐгких травмах происходит сотрясение тканей и возникает посттравматический отѐк. Увеличивается порозность капилляров (увеличивается число пор), в результате чего из сосудов в окружающие ткани выходит вода, соли и низкомолекулярные вещества (транссудат) и формируется отѐк.

Средние/умеренные травмы – ушибы. Сила, действующая на ткани,

увеличивается; происходит разрыв сосудов; ФЭК выходят из сосудов, в результате образуются кровоподтѐки (гематомы). При ушибах повреждаются мягкие ткани.

27

Ушиб (contusio) – это закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Ушибы бывают поверхностные и внутренних органов. Характерные признаки ушибов: 1) Боль – появляется в момент травмы; 2) Снижается объѐм движений в суставах – при кровоизлияниях и отѐках; 3) Отѐк в области ушиба – болезненное уплотнение без чѐтких границ; 4) Кровоподтѐки – пропитывание кожи и подкожной клетчатки кровью. Лечение: покой, давящая повязка, холод (1-3 сут.), тепловые процедуры.

Тяжѐлые травмы. Механическое воздействие на ткани велико. Рвутся крупные сосуды и нервы, волокна, органы, кости.

Растяжение (distorsio) – повреждение, возникающее при резком и внезапном сильном воздействии, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц с сохранением их анатомической целостности. Лечение – как при ушибах.

Разрыв (ruptura) – повреждение, возникающее при действии большой силы и сопровождающееся переходом барьера эластичности тканей с нарушением их анатомической целостности. Разрыв может быть полным или частичным. При разрывах осуществляют иммобилизацию на 2-3 нед. Проявляются локальной болезненностью, отѐками, нарушением и прекращением движений в суставах. Лечение хирургическое.

Нарушение целостности костной ткани носит название перелом

(fractura).

Выделяют 4 степени разрывов:

1.0 степень – мелкий разрыв органа под капсулой; капсула целая, не повреждена;

2.I степень – одиночный разрыв органа с повреждением капсулы;

3.II степень – крупные, множественные, глубокие разрывы с повреждением капсулы; внешне форма органа сохранена;

4.III степень – множественные повреждения органа, полное размозжение органа, сплошные разрывы, отрыв органа.

Синдром длительного сдавливания (краш – синдром, синдром травматической миоглобинурии, травматический токсикоз).

Травматический токсикоз – это патологическое состояние, обусловленное длительным сдавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печѐночно-почечной недостаточности. Для краш-синдрома характерно болевое раздражение, травматическая токсемия, плазмо- и кровопотеря.

При длительном сдавливании тканей раздавливаются мышечные волокна и мембраны клеток, сдавливаются артерии и артериолы (нарушается микроциркуляция). Макроциркуляция сохранена. При устранении сдавления в общий кровоток всасываются продукты сдавления тканей, продукты неправильного окисления, цитотоксины. Они отрицательно влияют на функции органов, кровообращение. Больше при краш-синдроме страдают почки, т.к. в них

28

мало запасных капилляров. В почках забиваются «чудесные сети» и в результате снижается функция почек.

Выделяют 3 периода краш-синдрома:

1)Период нарастания отѐка и сосудистой недостаточности (1-3 дня). Для этого периода характерны: боль в конечности, невозможность движений, слабость, тошнота; кожные покровы бледные; тахикардия, АД в норме. Впоследствии нарастает отѐк, пульс учащается, АД падает, повышается температура тела, появляется слабость; кожа приобретает багровосинюшную окраску; утрачивается чувствительность, движения невозможны. Наблюдается олигурия (50-70 мл/сут), гематурия, протеинурия (600-1200 мг/л), увеличение гематокрита, азотемия.

2)Период острой почечной недостаточности (3-9-12 день).

Восстанавливается кровообращение, но почечная недостаточность прогрессирует. Уменьшается боль, АД приближается к норме, наблюдается умеренная тахикардия, температура 37,3 – 37,5ºС. Олигурия переходит в анурию. В моче уровень мочевины и креатинина высокий.

3)Период выздоровления. Снижается азотемия, увеличивается количество мочи, уменьшается отѐк, появляется боль, восстанавливается чувствительность.

Клиническая картина. К проявлениям травматического токсикоза относятся боль, шок, слабость, головокружение, ухудшение самочувствия. Локальные жалобы: чувство боли в конечностях, анестезия, парестезия в конечностях. При осмотре состояние пациента средней степени тяжести или тяжелое. Цвет кожи бледно-серый, мраморная окраска кожи. Локально – множественные кровоподтѐки, набухание тканей конечностей, отѐк. Дыхание учащено, появляется одышка. Пульс частый, слабого наполнения. АД падает. Снижен диурез, моча вида «мясных помоев».

Медицинская помощь.

1)Измерить пульс и АД.

2)Обеспечить доступ к венам (венепункция), вливать противошоковые средства (рефортан и др.). Масочный или внутривенный наркоз (промедол, фентанил, морфин).

3)Наложить жгуты.

4)Устранить сдавление, повреждающий фактор.

5)Наложение транспортных шин на конечности (шина Крамера – на верхнюю конечность).

6)Доставка в стационар (отделение реанимации).

7)Поэтапное снятие жгутов (снять жгут на 2-3 мин., затем вновь наложить).

8)Обильные инфузии противошоковых и дезинтоксикационных препаратов, лекарственных средств гемодинамического действия (альбумин, препараты плазмы, волекам, стабизол, реополиглюкин, солевые растворы и т.д.), гемодиализ. Общее количество вводимой жидкости – 3000-4000 мл.

9)Двухсторонняя паранефральная блокада и обезболивание (наркоз, спинномозговая анестезия).

10)Мочегонные средства (маннитол, сорбитол и др.) – большие дозы.

29

11) При выраженном отѐке конечностей – лампасные разрезы (2-4) длиной 25-40 см. Разрезается кожа и фасция (фасциотомия), производится некроэктомия. Делают по 4 разреза на медиальной, задней, передней поверхности бедра и голени, накладывают гипертонические повязки. За сутки из разреза вытекает до 2

лотечной жидкости.

12)Контроль всех функций, диуреза. Подключение аппарата «искусственная почка» (при этом концентрация креатинина в моче > 1000 моль/л).

13)Если конечность нежизнеспособна, функции организма не восстанавливаются, то необходима ампутация конечности.

Лекция 10 Системные и общие проявления травм:

обморок, коллапс, шок

I.Обморок

Обморок – это защитная реакция организма на несильный травмирующий объект. Обморок длится от нескольких секунд до 2 -3 минут. Рефлекторно возникает кратковременный спазм сосудов оболочек головного мозга, сосудов лица, шеи, и в результате – кратковременная потеря сознания.

При осмотре: бледность лица, цианотичный оттенок, затруднѐнное дыхание, учащение пульса, снижение АД.

Помощь: придать пациенту удобное положение (голова ниже туловища); обеспечить облегчѐнное дыхание; при необходимости – применить нашатырный спирт.

II.Коллапс

Коллапс – это защитная реакция организма. Возникает при переломе крупных трубчатых костей, неполном разрыве органа и т.п. (при массивной кровопотере). При этом сильная импульсация от сосудов поступает в центры головного мозга (ретикулярную формацию), оттуда – в сосудодвигательный центр. Затем нисходящая импульсация идѐт к крупным сосудам, их тонус резко снижается и замедляется кровоток.

Коллапс – временная реакция, целью которой является восстановление потери крови.

В результате снижения тонуса сосудов снижается АД и скорость кровотока; вследствие этого все системы и органы быстро реагируют, и происходит выброс БАВ. В работу включается адреналовая система, и на 4-5 минуте давление восстанавливается.

При осмотре: сознание утрачивается полностью, наблюдается резкая бледность кожи без оттенков, тонус периферической мускулатуры снижен, пульс > 140 (с трудом пальпируется), тоны сердца глухие, сфинктеры расслаблены.

Помощь:

1)Внутривенное введение адреналина, кофеина, глюкокортикостероидов (преднизолона) – заместительная терапия.

2)Венепункция, введение противошоковых кровезаменителей.

30