Все лекции по общей хирургии
.pdf
Жалобы: наличие ран, боль. Состояние: от лѐгкого до тяжѐлого.
Диагностика:
При инфицированных ранах выполняется посев раневого содержимого.
Рентгенконтрастные исследования раны (вульнерография).
УЗИ мягких тканей – можно обнаружить гематомы, затѐки.
Зондирование.
Лечение:
ПХО – выполняется в первые сутки.
Иссекаются нежизнеспособные ткани.
Рана ушивается.
Ушивание с дренированием раны производится при гангренозном аппендиците.
ВХО – выполняются многократные некроэктомии рыхлой некротизированной ткани. Некротомии подвергают твѐрдые некротические ткани.
Наложение осмотически активных повязок – 25% р-р сульфата магния, 10% р-р хлорида натрия, левомиколь. В повязку добавляют ферменты, антисептики, антибиотики широкого спектра действия, местный анестетик (новокаин).
Повязки накладывают 1 раз в 2-3 дня: мазевые, маслянистые, на водорастворимой основе (полиэтиленгликоль).
Добавляют химические стимуляторы – метилурацил.
Ускорение заживления происходит при наложении вторичных швов.
Патологические грануляции срезают, ускоряют эпителизацию путѐм аутодерматопластики.
Лекция 19 Местная гнойная инфекция
Местный хирургический инфекционный процесс, гнойник.
Морфогенез.
Существует три варианта возникновения гнойников:
Через входные ворота – макро- и микротравмы. Так возникают околоногтевой панариций, постинъекционные абсцессы и флегмоны.
Гематогенно и лимфогенно. Например, распространение инфекции при ангине приводит к лимфадениту, тромбофлебиту, абсцессам
61
внутренних органов. Возможно образование гематогенного гнойника в селезѐнке в связи с гематогенным заносом инфекции при аппендиците. Инфекция может попасть в любой орган при бактериемии и сепсисе. Сепсис – общая хирургическая инфекция, при которой гнойник может возникнуть везде, в любом органе. Например, острый гематогенный остеомиелит при распространении инфекции из несанированных зубов. Сначала появляется участок мѐртвой ткани, а затем – гнойник.
Аденогенный путь. Большинство известных гнойных заболеваний возникает через формирование гнойника в железистой ткани.
1.Вследствие нарушения проходимости протоков – закупорка конечной части выводного протока угольной пылью, цементом.
2.Закупорка протока по пути прохождения – слущенным эпителием, отѐками и набуханием тканей.
3.Закупорка концевых отделов желез. Вследствие этого железы работают неравномерно, формируется зона нарушения кровообращения, увеличивается внутритканевое давление и возникает зона некроза, которая подвергается гнойному
распаду.
Фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, мастит, парапроктит, абсцессы лѐгких и печени.
Далее наблюдается реакция окружающих тканей. Выделяются провоспалительные ферменты и цитокины, и вокруг зоны некроза появляется зона отѐка. Ткани набухают, сосуды сдавливаются, кровоток замедляется. Наблюдается ишемия, тканевой ацидоз, тромбозы сосудов. Образуется сливная зона некроза – стадия инфильтрации (1-4 сут.). На 5-6 сут. зона некроза распадается, разжижается, образуется абсцесс/флегмона – стадия абсцедирования (нагноения).
Клиническая картина
Жалобы: постоянные острые боли пульсирующего характера. При гнойных патологиях боль локализована, без зон иррадиации. Отѐк, увеличение участка в размерах, температура, озноб, нарушение функции.
Anamnesis morbi: ранка, заноза на пальце, с какого дня началось, как прогрессировало.
Anamnesis vitae: перенесѐнные заболевания, указание на сопутствующий диабет, СПИД, частые гнойные патологии.
Осмотр:
Состояние – от удовлетворительного при небольших поверхностных гнойниках (карбункул) до тяжѐлого состояния при глубоких гнойных поражениях.
Положение – вынужденное, ограниченная подвижность, гипоили адинамия. Поражѐнная часть тела – в обездвиженном состоянии.
Кожа – обычного цвета, бледность с сероватым оттенком, выраженная бледность с землистым оттенком.
Дыхание – обычное либо одышка.
ССС – лѐгкая тахикардия, глухость сердечных тонов (лѐгкие формы); выраженная тахикардия до 190 и > , АД нестабильное, возможно развитие коллапса, шока.
Живот – мягкий, безболезненный. При тяжѐлых глубоких гнойниках – увеличенная, безболезненная печень.
МВС – болезненность почек, снижение диуреза. При шоке – анурия. Status loсalis: Изменение и деформация в области поражѐнного участка,
увеличение в размерах, выпуклость.
При поверхностной пальпации – болезненность, при глубокой – резкая болезненность. Определяют границы инфильтрата: если границы определяются абсцесс, не определяются флегмона (разлитой процесс). При пальпации можно ощутить горячие и тѐплые участки на коже.
Диагностика:
Определение степени токсического влияния на организм – ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови. При обычных гнойных
63
заболеваниях отмечается умеренный лейкоцитоз (10 – 18 тыс.), умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, показатели красной крови в пределах нормы или несколько снижены. При наличии тяжѐлых гнойников – лейкоцитоз > 25 тыс. (лейкемоидная реакция), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижено количество эритроцитов, снижен гемоглобин. При БХ анализе крови в ней обнаруживаются билирубин, мочевина, креатинин, липиды, белки, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, увеличены показатели молекул средней массы. Сахарный диабет утяжеляет состояние при тяжѐлых гнойных заболеваниях.
Определение стадии гнойного процесса (инфильтрации или абсцедирования). Осуществляется с помощью метода УЗИ. При УЗИ виден инфильтрат, полость с жидкостью, можно определить наличие и толщину капсулы.
Диагностическая пункция. Обрабатывается операционное поле, вводится анестетик (эффект «лимонной корки»). Широкопросветной иглой диаметром 1,5 – 2 мм производится пункция. Гной по игле сам поступает в шприц – при наличии гноя (стадия абсцедирования). Если гноя нет – стадия инфильтрации.
Лечение:
Консервативное в 0 и 1 стадию, оперативное во 2 стадию гнойного процесса.
В 0 стадию происходит стаз секрета железы (сиалостаз, холестаз). Задача лечения на этом этапе – устранить стаз, опорожнить железу, обеспечить механический покой.
В 1 стадию – инфильтрации – происходит пропитывание патологического очага жидкостью, плазмой, клетками, увеличивается внутритканевое давление, поэтому задачей на этом этапе является снижение этого давления: 1) Обеспечить механический и функциональный покой поражѐнной области (опустошение железы, гипсовая иммобилизация конечности). 2) Компрессы – осмотически активные, мазевые. Используют спиртовые и полуспиртовые, димексодовые (14-15% гипертонический р-р) компрессы. Гипертонические растворы изымают жидкость из инфильтрата, приводят к осмолизису бактериальных клеток. Мазевые компрессы:
64
левомеколь, левосин, мазь Вишневского. 3) Для улучшения микроциркуляции назначают дезагреганты (аспирин), антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины). 4) Антибиотики. 5) Физиолечение, физиопроцедуры.
На 4 сутки во 2 стадию предпринимают оперативное вмешательство. Операцию выполняют в гнойной операционной или гнойной перевязочной. Местная анестезия используется при панарициях, фурункулах (поверхностная гнойная патология). Вокруг гнойника – ацидоз. В кислой среде новокаин рассасывается и его эффективность невелика. Операционное поле обрабатывается от периферии к центру. Скальпелем выполняют разрез:
-при небольших гнойниках (до 5 см) разрез совпадает с диаметром гнойника;
-средний гнойник (7-10 см) – разрез = 2/3 или 3/4 диаметра;
-большой гнойник (> 10 см) – достаточно ½ диаметра.
Форма разреза: линейная, полулунная, треугольная. Направление разреза – вдоль оси конечности (по линиям Лангера), учитывая ход крупных сосудов и нервов. После вскрытия гнойника гной эвакуируют электроотсосом, полость гнойника промывают перекисью, физ. р-ром, фурацилином. Осушивают и производят ревизию раны, удаляют остатки некротизированных тканей (некрэктомия пинцетом и ножницами). Затем производят дренирование полости гнойника (трубчатая дренажная система) – дренаж проводят по дну гнойника. Промывают гипертоническими рстворами. При появлении чистых грануляций переходят на редкие мазевые повязки, назначают стимулятор регенерации.
Фурункул – гнойно-некротическое воспаление сальной железы, открывающееся в волосяной фолликул. Длина стержня – 1-3 см, диаметр – 5-7 мм. Операцию выполняют под местной анестезией. Анестетик вводят проксимальнее инфильтрата в район стержня.
Карбункул – несколько фурункулов рядом, на общем инфильтрате. Выделяют зону некроза и зону инфильтрации.
Некротические стержни вскрывают, выполняют крестообразный разрез, некрэктомию, дренирование и рыхлую тампонаду. Лечится как гнойная рана
(иммобилизация, антибиотики).
Зона некроза Зона инфильтрации
Мастит – гнойно-некротическое воспаление молочной железы. При лактостазе (0 стадия) железа плотная. Молоко перегорает, начинает всасываться в
65
кровоток. Увеличивается температура тела. В стадию инфильтрации применяют мазевые компрессы из димексида, компрессы из капустного листа. Сверху – ватномарлевые повязки. Инфильтраты быстро рассасываются. В стадию абсцедирования выполняют операцию. Делают полулунные или линейные разрезы.
Маститы бывают подкожные, субареолярные, интрамаммарные (в толще железы), ретромаммарные (около большой грудной мышцы), субпекторальные (за большой грудной мышцей). Разрезы: полулунные, радиарные.
Лекция 20 Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств
К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.
Глубокая флегмона шеи
Глубокая флегмона шеи - воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:
1 - возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.
2 - стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.
Клиника
В начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии вначале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит
к сдавлению трахеи, пищевода. |
Развивается тяжелая |
интоксикация: |
высокая |
|||
температура, |
тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или |
|||||
анаэробный |
характер, |
при |
несвоевременной |
диагностике приводит к |
||
медиастиниту, сепсису. |
|
|
|
|
|
|
Лечение: консервативное |
лечение только |
в |
начальной |
стадии |
||
(полуспиртовые компрессы, |
противовоспалительное лечение, санация первичного |
|||||
очага). В гнойной стадии – вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции – антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационная терапия, УФОкрови, ГБО-терапия.
Гнойный медиастинит
Гнойный медиастинит - гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода
66
(инородным телом, при эндоскопии диагностической и лечебной, "банкетный синдром"). Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39-40ºС, ознобы, тахикардия до 120-140 уд/мин., одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.
По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще - острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.
Диагностика: R-графия ОГК в 2-х проекциях - расширение тени средостения, выявление свободного воздуха или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При ФГС - можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита - выявляют жидкость в плевральной полости.
Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после
установления диагноза. |
Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии |
|||||
средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, |
или используют их |
|||||
сочетание для активного промывания и санации средостения. |
При повреждениях |
|||||
пищевода |
возможны: |
1) |
дренирование |
зоны разрыва |
+ |
гастростома, 2) |
экстирпация |
пищевода |
с |
эзофагостомой |
и гастростомой, |
3) экстирпация |
|
пищевода с одномоментной ее пластикой. |
Летальность при медиастините |
|||||
крайне высокая. |
|
|
|
|
|
|
Паранефрит
Паранефрит - гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже - паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.
Клиника
Заболевание характеризуется повышением температуры до 38-40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом-боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение - согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи - протеинурия, выявляются лейкоциты.
Диагностика:
1. R-логические методы. Обзорная урография - сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскретоная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.
2. УЗИ - выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.
3. Компьютерная томография - выявляет паранефральную инфильтрацию.
4. При отсутствии УЗИ и КТ – возможная диагностическая пункция паранефральной клетчатки.
67
Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.
Парапроктит
Парапроктит - гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт. По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.
По течению: острый, хронический парапроктиты.
Клиника Заболевание начинается с недомогания, болей в промежности,
усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38-40 градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием
свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные (наружные или внутренние) и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.
Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование. После операции - антибиотикотерапия, ГБО, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах выполняют иссечение свищей.
Флегмона забрюшинного пространства
Чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков.
Клиника:
Начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни - боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, парезы кишечника.
Диагностика:
1. Обзорная рентгенография ОБП - стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости.
68
2. УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.
Лечение: оперативное лечение. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапартомию. вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией - марсупиализация.
Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения.
Лекция 21 Остеомиелиты
Остеомиелит – инфекционно-некротическое воспаление костной ткани (некротический остит).
Остеомиелит бывает:
Острый и хронический;
Посттравматический, послеоперационный, гематогенный.
Острый гематогенный остеомиелит
Характерен для детского и подросткового возраста (преимущественно лиц мужского пола). Происходит неравномерный рост костей. При возникновении очага некроза в кости наблюдается отставание роста сосудов (сквозной рост). Нарушается врастание сосудов в гаверсов канал нарушение кровотока.
Острый гематогенный остеомиелит зависит от состояния иммунной системы, т.е. возникает при наличии очагов хронического воспаления (несанированные зубы, ЛОР-болезни). На фоне очагов хронической инфекции происходит выработка антител (аутоантител), которые повреждают эндотелий и вызывают его некроз. В результате возникают тромбозы сосудов и костные балки некротизируются. Также наблюдается клеточная реакция на некроз – выделение медиаторов воспаления, вызывающих отѐк и нарушение кровообращения.
Рефлекторно в ответ на увеличение внутрикостного давления нервные импульсы поступают в сосудодвигательный центр, вызывая вазоконстрикцию. В итоге – нарушение кровообращения в ещѐ большей степени (порочный круг) и увеличение зоны некроза.
Зона некроза быстро инфицируется вследствие бактериемии. Гнойный распад приводит к формированию первичных внутрикостных абсцессов. Возможен асептический некроз (чаще головки бедренной кости).
Исходы: фиброз, резорбция с последующей деформацией кости, формирование ложного сустава, нарушение функции конечности.
Образовавшийся внутрикостный абсцесс может проникать под надкостницу (поднадкостничная флегмона), затем в межмышечное пространство (межмышечные флегмоны) и ПЖК (подкожные флегмоны). Так формируется свищевой ход.
Клиническая картина
Жалобы: сильные острые боли (за счѐт увеличения внутрикостного давления), постоянные, распирающего характера; нарушение функции конечности; жалобы, связанные с развитием синдрома интоксикации (резкая слабость, ознобы,
69
лихорадка, тошнота, бред, психозы, галлюцинации). В ККМ капилляры лакунарного типа с широкими порами. При остеомиелите токсины бактерий попадают в эти капилляры (риск возникновения сепсиса).
Status praesens objectivus:
Состояние тяжѐлое.
Положение. Поражѐнной конечности придано лежачее положение. Малейшее движение вызывает боль.
Кожа бледная (анемия) за счѐт токсинов бактерий. Ткань ККМ распадается, что приводит к угнетению эритроцитарного и лейкоцитарного ростков кроветворения.
Дыхание поверхностное, учащѐнное.
АД нестабильное. При остеомиелите возможно развитие септического шока, поэтому будет наблюдаться клиника шока. Тоны сердца глухие.
Живот: брюшная стенка, печень и селезѐнка увеличены.
Болезненность в области почек, олигурия.
Status localis: конечность необычной конфигурации, в полусогнутом состоянии (незначительное приведение конечности). В зоне поражения – отѐчность, гиперемия и инфильтрация поверхностных мышц.
При пальпации – резкая болезненность. При перкусиии – лѐгкая болезненность. При постукивании по пятке возникают болевые ощущения.
Диагностика:
Догоспитальная помощь: 1) Обезболивание (в/в введение р-ра кеторолака, ненаркотический анальгетик, морфин, фентанил), закисно-кислородный наркоз. 2) В/в введение коллоидных препаратов
– стабизол, рефортан. 3) Иммобилизация – местно, проволочной шиной.
Госпитальная помощь:
-ОАК, БХ анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг влево, анемия, изменение ферментативной активности, увеличение билирубина;
-ОАМ – наличие креатинина;
-R-снимок. В первые дни нет изменений со стороны кости. Проявления появляются на 8 -10 сутки в виде утолщения надкостницы (периостит). На 12 сутки виден дефект в кости (очаг деструкции).
-КТ, УЗИ,
-Диагностическая пункция – выполняется под местной анестезией. Новокаин вводят под надкостницу костной иглой Кассирского. После прокола ручка со стилетом удаляется. Гной может не пойти, тогда используют шприц. Пункцию выполняют на 2-4 часу после поступления пациента.
После постановки диагноза выполняют операцию. При стабильном состоянии операцию проводят сразу, при тяжѐлом состоянии осуществляют подготовку – противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия (состояние больного стабилизируют около 2-х часов).
Наркоз
Обработка операционного поля
70