Все лекции по общей хирургии

тревожность, удушье, затруднение дыхания, острое чувство страха смерти. Меняется цвет кожи (серовато-синеватый оттенок на лице, шее, верхней половине туловища). Дыхание учащается, вдох-выдох укорочены. Тоны сердца глухие, пульс частый, АД снижено в соответствии с тяжестью шока. Цвет мочи розоватый. Диагностика: Взять кровь в пробирку, измерить свободный гемоглобин в плазме.

Посттрансфузионный шок по Rh-несовместимости. В основе его лежит внутрисосудистая агглютинация (коагуляция). Агглютинация идѐт постепенно, активирует систему гемолизинов. Гемолиз – это вторичный процесс на массивную агглютинацию. Шок возникает через 4 – 12 ч после трансфузии, развивается постепенно, не бурно. Беспокойства у пациента нет, наблюдается недомогание, слабость. Данный шок чаще лѐгкий или средний. Клиника и диагностика те же.

Шок по другим несовместимостям. Протекает легче, средней тяжести. Развивается постепенно, через 10 – 16 ч после трансфузии. Диагностика заключается в измерении степени гемолиза.

Лечение:

1.Прекратить трансфузию.

2.Начать вливание противошоковых растворов (быстрое, струйное вливание) – полиглюкин, рефортан.

3.Наркотические анальгетики – промедол, омнопон, фентанил.

4.Масочный или внутривенный наркоз – успокоение пациента. Вливают 3 – 4 л / 5 – 6 л кровезаменителей в течение 12 – 16 ч (эффект гемодилюции приводит к подавлению гемолиза эритроцитов).

5.При закупорке сосудов почек применяют паранефральную двустороннюю блокаду. Стимулируется диурез.

Анафилактический шок (аллергический). Развивается на фоне трансфузии, в ближайшие часы. Выраженные аллергические признаки: ларинго- и бронхоспазм, удушье, локальный отѐк. Отѐк Квинке, крапивница, экзема. Лечение заключается в введении больших доз преднизолона (до 300 мг = 10 ампул).

Септический шок. Развивается при переливании любых сред, содержащих инфекционный агент (нарушение правил хранения компонентов и препаратов крови). В основе лежит одномоментное попадание в кровеносное русло какой-либо инфекции. Снижается АД, появляется тахикардия, оттенок кожи землистый, температура тела 3940 ºС с ознобом. Протекает в средней или тяжѐлой форме. Лечение: большие дозы антибиотиков (внутривенно). Диагностика: бактериальный посев крови (результаты – на 5-7 сутки).

Синдром массивной гемотрансфузии. Развивается после больших переливаний эритроцитарных масс. Образующиеся эритроцитарные агрегаты застревают на периферии, в лѐгочной ткани. При переливании крови из 4 – 5 гемоконов эритроцитарные агрегаты образуются по всей паренхиме органа, что приводит к множественным микротромбозам и микроинфарктам лѐгких. В

клинике: картина шока, снижение АД, тахикардия, дыхательная недостаточность, одышка с явлениями гипоксии, акроцианоз.

11

Диагностика: рентгеновский снимок. Лечение: антикоагулянты (гепарин).

Цитратный шок. Возникает при массивных трансфузиях крови, законсервированной в консерванте – цитрате натрия.

Кровезаменители

Это группа медикаментов, которые в виде объѐмной среды используются для инфузий.

Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители. Это объѐмные препараты, перемешиваются с кровью. К ним относятся декстраны (переработанный крахмал) – полиглюкин, макродекс, гидроксиэтилкрахмал, стабизол, рефортан, перфторан.

Детоксикационные кровезаменители. Гемодез и другие препараты из этой группы не используются в настоящее время. Сейчас широко применяется реамберин. Он связывает токсины, выводит их. Вводится в количестве 0,5 л.

Гемокорректоры. Изменяют состав крови, плазмы. Используются для коррекции водно-солевого обмена, при эксикозе – крайней степени обезвоживания организма.

А) Регуляторы водно-солевого обмена: физиологический раствор, многосолевые растворы (дисоль, трисоль, тетрасоль, раствор Рингера-Локка).

Б) Регуляторы КОС. При ацидозе рекомендуется вливать слабо щелочные растворы (гидрокарбонат натрия). При алкалозе – растворы со слабо кислой средой (ацетилсалициловая кислота, слабый р-р лимонной кислоты). Трисамин – универсальный раствор, его можно использовать как при алкалозе, так и при ацидозе.

В) Регуляторы белкового равновесия – препараты крови Альбумин, Протеин.

Инфузионные среды для парентерального питания.

А) Белковые: альбумин, смесь аминокислот, мориамин, аминокровин. Б) Углеводные: растворы глюкозы – 5% (1 фл.) и 10% (1 фл. + инсулин), многоатомные спирты (маннитол, ксилитол).

В) Жировые: жировые эмульсии (10-20% р-р соевых жиров), липофундин, интралипид.

Г) Энергетические: 30º этиловый спирт – развести в глюкозе, реополиглюкине, вводить внутривенно.

Лекция 5 Детоксикация в хирургии

Интоксикация – результат действия токсических продуктов на органы и ткани. Бывает при большинстве заболеваний. Интоксикации возникают под действием экзогенных и эндогенных факторов.

12

-Экзогенные факторы: уксус, дым, пластик, фиброволокно.

-Эндогенные факторы: токсины микроорганизмов, продукты распада собственных тканей.

По степени тяжести интоксикации бывают лѐгкие, средние, тяжѐлые. Острые интоксикации – возникают при одномоментном попадании

токсинов в организм человека.

Хронические интоксикации – при постоянном поступлении токсинов в организм.

Клиническая картина интоксикаций

Жалобы: резкая слабость, недомогание; озноб, тошнота, рвота (многократная, не приносит облегчения); головные боли; боли в правом подреберье и поясничной области, в области сердца; неустойчивый стул (диарея, запор – при кишечной непроходимости); изменение поведения.

Status praesens objectivus:

Состояние – на 1 ступень хуже, чем степень интоксикации. При лѐгкой интоксикации состояние средней степени тяжести, при средней интоксикации – тяжѐлое состояние, при тяжѐлой интоксикации – крайне тяжѐлое состояние.

Сознание – ясное или заторможенное.

Положение – пассивное (гиподинамия), вынужденное (адинамия).

Цвет кожных покровов: бледность, лихорадочный румянец. При тяжѐлой интоксикации при ухудшении сократительной способности миокарда наблюдается бледность, цианотичность или землистый оттенок кожи.

Дыхательная система: одышка смешанного характера, неэффективное дыхание, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля).

ССС: глухость сердечных тонов, аритмия, тахикардия, нестабильное давление. При аускультации – дополнительные шумы.

ЖКТ: При осмотре ротовой полости язык обложен налѐтом, «лаковый язык» (без сосочков). Живот вздут; печень увеличена в объѐме, плотная. Край печени закругленный, болезненный, выходит из-под края рѐберной дуги.

13

Почки: легко пальпируются, увеличены в размерах, уплотнены, болезненны. Снижен диурез.

Лабораторная диагностика:

1.Развѐрнутый анализ крови: снижение гемоглобина, количества

эритроцитов, ретикулоцитов. При острой патологии сначала наблюдают лейкоцитоз (20 – 25*109/л) со сдвигом влево, затем лейкопению (< 4*109/л) – при выраженной интоксикации. СОЭ увеличена.

2.ОАМ: снижение удельного веса мочи (нарушение концентрационной и аккомодационной функций почек), появление белка в моче (протеинурия).

3.БХ анализ крови: увеличение билирубина, креатинина, кислой фосфатазы, молекул средней массы в плазме крови.

4.Анализ на МСМ (молекулы средней массы): определяют в крови, моче. В норме составляют 15 – 20 мкмоль/л. При интоксикациях повышается в 10 – 20 раз.

5.Тест с живыми паразитами. Берут сыворотку пациента и помещают в неѐ одноклеточных паразитов. Тяжесть интоксикации измеряется временем – чем ядовитее сыворотка, тем быстрее погибают паразиты. Если паразиты погибают через 2 – 3 мин – тяжѐлая интоксикация, через 7 – 8 мин – средняя, через 10 – 15 мин – лѐгкая интоксикация.

Аппаратная диагностика:

1.ЭКГ. На ЭКГ зубцы уменьшены, что свидетельствует о диффузных изменениях миокарда.

2.ЭхоКГ.

3.УЗИ – почки и печень увеличены.

4.R-графия лѐгких, обзорный снимок брюшной полости, черепа.

5.ФГС.

Лечение

Хирургическая санация. При лѐгкой или средней интоксикации пациента можно оперировать сразу. При тяжѐлых интоксикациях с клиникой токсического шока проводить операцию сразу опасно, пациент может погибнуть при введении наркоза, поэтому операцию откладывают на 6 – 8 ч. в течение 2 – 3 ч проводят детоксикационное лечение – до восстановления пульса, стабилизации АД.

Инфузии – 5% р-р глюкозы, Интрасоль.

Форсированная инфузия с форсированным диурезом – внутривенно струйно вливают большое количество инфузионных жидкостей и диуретиков (3 – 3,5 л).

Аппарат «Искусственная почка» - очистки крови от мелких молекул и азотистых шлаков посредством гемодиализа.

Сорбционные технологии – гемосорбция – для очистки от крупных молекул.

Поддерживающая и симптоматическая терапия поражѐнных органов (протекторные препараты).

14

Лекция 6 Общая анестезия (наркоз)

Общее обезболивание (наркоз) – воздействие на кору головного мозга и подкорковые структуры для разной глубины обезболивания, подавления многих безусловных и всех условных рефлексов в целях проведения операций и болезненных диагностических манипуляций.

Наркоз бывает поверхностный, средней глубины и глубокий.

1)Немедикаментозный наркоз – электронаркоз,

иглорефлексонаркоз, гипнонаркоз, механический наркоз.

2)Медикаментозный наркоз:

Пероральный;

Инъекционный (подкожный, внутримышечный);

Клизменный;

Внутривенный – тотальная внутривенная анестезия (ТВА);

Ингаляционный – через дыхательные пути:

1)масочный;

2)интубационный: а) эндотрахеальный (99%), б) эндобронхиальный (1%).

По вводимому веществу наркоз бывает эфирный, ксеноновый, закисный.

Механизм развития наркоза

Существует несколько теорий наркоза:

1)Липидная теория (Мейер, Овертон) – наркотические вещества растворяют жироподобные молекулы мембран нейронов.

2)Адсорбционная теория (Траубе, Варбурга) – наркотическое вещество накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС.

3)Теория торможения окисленных продуктов (Ферворн) – наркотическое вещество блокирует ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы.

4)Коагуляционная теория (Бернар) – наркотическое вещество вызывает обратимую коагуляцию цитоплазмы нейронов.

5)Современная теория – физиологическая (торможение ЦНС). Основана

на учениях Павлова, Сеченова, Бехтерева, Анохова и др.

В любом случае анестетик попадает в кровоток и воздействует на хеморецепторы сосудов. Возникают нервные импульсы; они сливаются и по афферентным волокнам поступают в ретикулярную формацию (РФ). РФ отвечает за принятие, оценку импульсации и направление еѐ в головной мозг (ГМ), отвечает за поддержание всех структур мозга в нормальном функциональном состоянии. РФ передаѐт информацию в кору ГМ и подавляет еѐ деятельность.

Клиника наркоза.

Наркоз включает 4 стадии – стадию оглушения, стадию возбуждения, стадию хирургического сна и стадию пробуждения.

I.Стадия оглушения (анальгезии, рауш-наркоз). Длится 3 – 4 мин. При введении общего анестетика быстро подавляется кора ГМ. Пациент

15

находится в сознании, но заторможен. У пациента исчезает кожная поверхностная чувствительность, тепловая чувствительность сохранена. Пульс ровный, дыхание самостоятельное. На данной стадии наркоза можно выполнять: аборты, вскрытие флегмон и гнойников, диагностические исследования (биопсия, бронхоскопия), небольшие несложные операции на глазах.

II.Стадия возбуждения (только при эфирном наркозе). Длится 5 – 15 мин. Т.к кора ГМ заторможена, активируются подкорковые структуры. У пациента буйное, неосознанное поведение, голосовое возбуждение, непроизвольные мощные двигательные действия. Сфинктеры расслаблены. Сознание отсутствует, кожные покровы гиперемированы.

Пульс частый, АД повышается.

III.Стадия хирургического сна. В эту стадию подавлены подкорковые поверхностные и средние структуры, зрачки реагируют на свет, дыхание ровное, АД – исходное. Данная стадия включает 4 уровня.

1уровень – уровень «плавающих глазных яблок». У пациента сохранена реакция на свет, наблюдается плавное движение глазных яблок. Зрачок широкий и постепенно сужается. Сохраняется роговичный рефлекс, мышечный и сосудистый тонус сохранены. Пациент успокаивается, у него ровное дыхание средней глубины. Пульс и АД исходные. На этом уровне происходит самоуправление подкорковых структур. Обеспечивается обезболивание средней глубины. На 1 уровне выполняют многие поверхностные операции (удаление вен, грыжесечение и т.д.).

2уровень – уровень роговичного (ресничного) рефлекса.

Ослабевает реакция зрачков на свет. Зрачки продолжают сужаться. Дыхание спокойное, ровное. АД исходное. Сосудистый тонус сохранѐн. На этом уровне обеспечивается более глубокое обезболивание, поэтому операции, проводимые на 2 уровне, безболезненные; пациент почти ничего не чувствует. Происходит миорелаксация (кроме диафрагмы). На данном уровне можно выполнять брюшнополостные операции.

3уровень – уровень зрачкового рефлекса. Зрачок не реагирует на свет, роговичный рефлекс отсутствует. В начале этой стадии зрачок максимально сужен и постепенно начинает расширяться. Сосудистый тонус сохранѐн. Пульс учащен, малого наполнения. АД снижено. Происходит полная миорелаксация, диафрагма не работает, поэтому пациента переводят на ИВЛ. На 3 уровне – самая глубокая анестезия.

4уровень – уровень клинической смерти (передозировки). При выполнении хирургических операций третью стадию наркоза до четвѐртого уровня не доводят, т.к. при этом развивается состояние клинической смерти. Реакция зрачка на свет исчезает, происходит резкое расширение зрачка. Роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное.

Пульс нитевидный, частый. АД снижено. Подавляется деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров.

IV. Стадия пробуждения. Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестетика в крови снижается, и больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.

16

Этапы введения пациента в наркоз

1.Премедикация – предварительное введение лекарственных веществ в организм. Это специальная медикаментозная подготовка пациента к предстоящей операции.

Атропин – 0,1% - внутримышечно – снижает саливацию и секрецию желез, для подавления психоэмоциональных реакций и функции блуждающего нерва.

Димедрол (антигистаминный препарат) – внутримышечно, за 30 мин. до операции. Используется для предупреждения аллергических реакций.

Местный анестетик – промедол, морфин.

Нестандартная премедикация:

Препарат, блокирующий преждевременные роды (атропин, прогестерон);

Гипотензивные средства – для гипертоников;

Для астматика – ингаляционные препараты, преднизолон;

Атропин – блокирует парасимпатическую ВНС (Х пару ЧМН);

Сердечные гликозиды – для пациентов с заболеваниями сердца;

Лѐгочные заболевания – эуфиллин.

2)Укладка пациента на операционный стол.

3)Доступ в вену. Производят индукцию (введение) в наркоз. На ночь пациенту дают снотворные препараты (сибазон). Непосредственно перед операцией вводят основное вещество (базис-наркоз) – кетамин, пропофол, тиопентал натрия, гексенал; пациента доводят до 1 уровня III стадии наркоза. Затем вводят надстройку: нейролептик дроперидол (блокирует нейроны) и наркотический анальгетик фентанил. После вводят миорелаксанты (миорелаксин, дитилин) – короткого действия (до 10 мин.) и длительного действия (до 40 – 60 мин.).

4)Интубация – управляемое ИВЛ (воздушно-кислородные смеси).

5)Операция. В течение операции вводят нейролептики и анальгетики (действуют 15 – 25 мин.), миорелаксанты длительного действия (40 – 60 мин.).

Лекция 7 Местная анестезия

Местная анестезия – это медикаментозное воздействие на различные отделы ПНС с целью прекращения проведения афферентных и эфферентных нервных импульсов.

Варианты местных анестезий определяются тем, на какой отдел ПНС направлено действие того или иного анестетика. При местной анестезии сознание, подкорковые структуры, ЦНС практически не под воздействием анестетика. Все руководящие центры головного и продолговатого мозга находятся в благоприятном (незаторможенном) состоянии. Пациент находится в сознании, всѐ воспринимает и все функции регулирует сам. Это плюсы местной анестезии.

1)Терминальная анестезия. ПНС на периферии представлена нервными окончаниями. Нервные окончания находятся под покровными тканями (под кожей, под слизистыми оболочками). Т.к. нервное окончание по латыни –

17

terminalis, поэтому анестезия называется терминальной. В этом случае анестетик воздействует на поверхность кожи или слизистой и на окончания, расположенные в них.

2)Инфильтрационная анестезия. От терминалей идут нервные волокна. Они представляют собой мельчайшие и мелкие нервы, которые сливаются в более крупные нервные волокна (средние). Воздействие анестетика на нервные окончания и мелкие и средние нервы называется инфильтрационной анестезией.

3)Проводниковая анестезия. Средние нервы сливаются в крупные проводники, нервные стволы. Они являются проводниками, поэтому анестезия – проводниковая.

4)Эпидуральная анестезия. Крупные проводники сливаются в корешки спинного мозга. Анестетик действует на корешки СМ, но не проникает через dura mater, поэтому анестезия называется эпиили перидуральной.

5)Спинальная/субдуральная анестезия – это воздействие анестетика на вещество (ткань) спинного мозга.

6)Региональная анестезия – это воздействие на нервные окончания, мелкие, средние и крупные нервы (1 – 3 этап). Региональная анестезия нижней конечности проводится путѐм пункции бедренной артерии и введения анестетика. В считанные 7 – 11 с анестетиком будут пропитаны все ткани ноги, а также проводники. После – сразу накладывается жгут. Региональная анестезия может быть внутриартериальной, внутривенной и внутрикостной.

Виды местных анестезий.

18

I.Терминальная анестезия (поверхностная)

Местные анестетики (новокаин, дикаин, лидокаин, тримекаин, анестезин, пиромекаин) соприкасаются с поверхностью слизистой оболочки. Дикаин – самый активный поверхностный анестетик, лучше впитывается поверхностью и воздействует на терминали и мелкие нервные клетки. Применяется в концентрации от 0,1 % до 1%. Дикаин наносят на поверхность пульверизатором, разбрызгивают из шприца с тонкой иглой, закапывают в глаз пипеткой (1%-ый р-р). При этом глаз на 1,5 – 3 ч теряет чувствительность. Дикаин – очень мощный и эффективный анестетик, но он слишком быстро всасывается, вызывает рефлекторную остановку сердца и дыхания. Кроме дикаина, применяют другие поверхностные анестетики –

лидокаин (2%, 5%, 10%), новокаин (10%).

Применение:

1)Небольшие операции и диагностические процедуры на глазу.

2)Эндоскопические исследования (фиброгастроскопия, фибробронхоскопия). Методом пульверизатора разбрызгивают на слизистую ротоглотки.

3)Болезненные диагностические и лечебные процедуры в урологической практике.

Поверхностные анестетики через кожу не всасываются, только через слизистые оболочки!

2. Инфильтрационная анестезия

Анестетиком пропитываются мягкие ткани.

Существует несколько вариантов инфильтрационной анестезии.

Местная инфильтрационная анестезия по Брауну. В зону будущей операции (по линии будущего разреза) из четырѐх точек иглой во все направления вводят анестетик.

Данный вид анестезии применяли в XIX – начале XX вв. В качестве анестетика использовали кокаин (1-2%). В начале XX в. стали применять новокаин (1-2%). Объѐм введения не превышал 200 мл (100 -150 мл), т.к. большая доза анестетика вызывает общий эффект в виде сильного головокружения, обморочного состояния, вплоть до коллапса.

Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому (метод тугого ползучего инфильтрата с учѐтом футлярного строения тканей). Преимущества данного метода заключаются в увеличении времени действия анестетика и снижении всасывания. Производят послойную инфильтрацию новокаином.

19